類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

2018年指南解讀鐘啟華概念類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，可發(fā)生于任何年齡。基本病理表現(xiàn)滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，可并發(fā)肺部疾病、心血管疾病、惡性腫瘤，及抑郁癥等。流行病學(xué)RA全球發(fā)病率為0.5%-1%中國大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，總患病人群約500萬，男女患病比率約為1:4我國RA患者在病程l一5年、5～10年、10～15年及1>15年的致殘率分別為18．6％、43．5％、48．1％、61．3％，隨著病程的延長，殘疾及功能受限發(fā)生率升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)RA的早期診斷對治療和預(yù)后影響重大。臨床醫(yī)師需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查做出診斷。建議臨床醫(yī)師使用1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)與2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)做出診斷。1987年ACR制訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)1晨僵，持續(xù)至少1小時。2至少三個關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫痛涉及雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)共14個關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個。3手關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)腫脹累及近端指間關(guān)節(jié)，或掌指關(guān)節(jié)，或腕關(guān)節(jié)。4對稱性關(guān)節(jié)炎。同時出現(xiàn)左、右兩側(cè)的對稱性關(guān)節(jié)炎（近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)不要求完全對稱）。5皮下結(jié)節(jié)。6RF陽性（所用方法在正常人的檢出率﹤5%）。7手和腕關(guān)節(jié)X線片顯示骨侵蝕或骨質(zhì)疏松。注：表中1-4項必須持續(xù)超過6周，符合表中7項中至少4項者可診斷為RA。但是，不除外符合標(biāo)準(zhǔn)者合并另一種疾病的可能性。注：①受累關(guān)節(jié)數(shù)：指評價時壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)但不包括DIP、第一腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)；②關(guān)節(jié)大小的定義：中大關(guān)節(jié)指肩、肘、膝、髖、踝；小關(guān)節(jié)指MCP、PIP、第一指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)2-5及腕；③滴度的定義：高滴度陽性指RF或抗CCP抗體中至少1項高于正常上線3倍或以上；低滴度陽性指RF或抗CCP抗體中至少1項高于正常上線但不超過正常上線3倍。治療治療原則：早期、規(guī)范治療，定期監(jiān)測隨訪。治療目標(biāo)是達(dá)到疾病緩解或低疾病活動度，即達(dá)標(biāo)治療，最終目的為控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質(zhì)量。治療方案RA患者一經(jīng)確診。應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)合成DMARDs治療。推薦首選甲氨蝶呤（MTX）單用。存在甲氨蝶呤禁忌時?？紤]單用來氟米特或柳氮磺吡啶。小劑量甲氨蝶呤(≤10mg／周)的不良反應(yīng)輕、長期耐受性較好。甲氨蝶呤治療期間補充葉酸(劑量可考慮每周5mg)可減少胃腸道副作用、肝功能損害等不良反應(yīng)。我國RA患者使用柳氮磺吡啶治療的安全性較好。治療方案對甲氨蝶呤反應(yīng)不足的RA患者，Meta分析顯示，聯(lián)合3種傳統(tǒng)合成DMARDs(甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羥氯喹)能較好地控制疾病活動度，其效果不低于甲氨蝶呤聯(lián)合一種生物制劑DMARDs或聯(lián)合靶向合成DMARDs。生物制劑包括TNFα抑制劑、托珠單抗和托法替布。對無生育要求的RA患者，雷公藤單用或與甲氨蝶呤聯(lián)用，均具有一定的療效，且不良反應(yīng)發(fā)生率與單用甲氨蝶呤無顯著差異，但在使用過程中需密切監(jiān)測與評估其毒副作用。中／高疾病活動度的RA患者建議傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療以快速控制癥狀。治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)。不推薦單用或長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素。治療方案對中／高疾病活動度的RA患者，在使用