腦損傷后注意障礙的評(píng)定

腦損傷后注意障礙的評(píng)定王科英;惲?xí)云?張麗君;何小花;李艷;隋曉亮;戴文晉【摘要】目的對(duì)腦損傷（腦夕隔、腦卒中）后注意障礙進(jìn)行評(píng)定.方法采用多類型注意測(cè)驗(yàn)（持續(xù)作業(yè)測(cè)驗(yàn)、Stroop字色干擾任務(wù)、連線測(cè)驗(yàn)B及同步序列聽覺加法測(cè)試）從不同維度對(duì)26例腦損傷患者（腦損傷組）和30例正常人（正常組）進(jìn)行評(píng)定;整理各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理.結(jié)果腦損傷組與正常組的注意測(cè)驗(yàn)評(píng)分存在顯著性差異（P<0.05）;腦損傷組中腦夕b傷與腦卒中的注意測(cè)驗(yàn)評(píng)分無顯著性差異（P>0.05）.結(jié)論腦損傷患者注意功能可表現(xiàn)為持續(xù)、選擇、分配及轉(zhuǎn)移性注意障礙;腦損傷后注意障礙臨床表現(xiàn)不受病因的影響,與損傷部位密切相關(guān)【期刊名稱】《中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐》【年（卷），期】2010（016）006【總頁數(shù)】4頁（P578-581）【關(guān)鍵詞】注意障礙;評(píng)定;腦損傷【作者】王科英;惲?xí)云?張麗君;何小花;李艷;隋曉亮;戴文晉【作者單位】大慶油田總醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江大慶市,163001;中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院康復(fù)評(píng)定科，北京市,100068;大慶油田總醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江大慶市,163001;大慶油田總醫(yī)院康復(fù)科,黑龍江大慶市,163001;大慶油田總醫(yī)院康復(fù)科,黑龍江大慶市,163001;大慶油田總醫(yī)院康復(fù)科,黑龍江大慶市,163001;大慶油田總醫(yī)院康復(fù)科,黑龍江大慶市,163001【正文語種】中文【中圖分類】R742注意障礙是腦損傷后普遍存在的認(rèn)知障礙之一。注意障礙的患者不能將注意力長(zhǎng)時(shí)間保持在所進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練上，注意力易分散從而影響康復(fù)療效，更不能將學(xué)到的運(yùn)動(dòng)方法技巧運(yùn)用到日常生活的各個(gè)方面,從而影響運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。對(duì)腦損傷患者不僅要對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行早期康復(fù)，還應(yīng)對(duì)其注意力進(jìn)行早期評(píng)定和治療。本課題將采用持續(xù)作業(yè)測(cè)驗(yàn)(ContinuousPerformanceTest,CPT)、Stroop字色干擾任務(wù)(StroopColor-WordInterferenceTest,SCWT)、連線測(cè)驗(yàn)B(TrailMakingtest,TMT-B)及同步序列聽覺加法測(cè)試(PacedAuditorySerialAdditionTask,PASAT)對(duì)腦損傷患者進(jìn)行注意功能的評(píng)定，明確腦損傷后注意障礙表現(xiàn)，以利于康復(fù)臨床工作,為注意障礙的康復(fù)治療提供方向。1實(shí)驗(yàn)對(duì)象與方法1.1實(shí)驗(yàn)對(duì)象1.1.1腦損傷組選取黑龍江省大慶油田總醫(yī)院2009年8月~2010年3月住院和門診的腦損傷患者26例，其中男性21例，女性5例;平均年齡(36.67±16.86)歲;受教育年限(15.67±3.51)年;腦出血7例,腦梗死5例，腦夕b傷14。腦損傷涉及額葉、顳葉、頂葉、枕葉、腦干、基底節(jié)區(qū)等多個(gè)大腦區(qū)域，其中2例為彌漫性軸索損傷。入選標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床、CT和/或MRI明確診斷為腦夕b傷、腦卒中的患者;②健手可順利完成書寫，能保持坐位1h以上;③選取初中以上文化水平者;④認(rèn)知程度:蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)評(píng)分在14-26分之間的輕、中度認(rèn)知損傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①有感覺性失語、有視聽力障礙及色盲者;②有單側(cè)忽略癥者;③有自身及家族精神疾病史者;有煙酒成癮史及服用影響認(rèn)知功能藥物史者;④病后出現(xiàn)癲癇或正服用抗癲癇藥物者。1.1.2正常對(duì)照組選取與腦損傷患者年齡、受教育年限匹配的正常成年人30例，均來源于黑龍江省大慶市區(qū)的健康居民，其中男性17人，女性13人；平均年齡(39.59±12.07涉;受教育年限為(13.95±2.38)年淇中排除有煙酒成癮及應(yīng)用成癮藥物史者；MoCA評(píng)分＞26分。1.2實(shí)驗(yàn)方法首先應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表(北京版)對(duì)腦損傷組及對(duì)照組進(jìn)行篩查。然后采用上面4種注意測(cè)驗(yàn)進(jìn)行注意評(píng)定。其中CPT、Stroop的測(cè)驗(yàn)?zāi)Ｊ骄芍袊?guó)康復(fù)研究中心康復(fù)評(píng)定科編制，具有良好的信度、效度，并已建立常模應(yīng)用于臨床［1-2］,測(cè)驗(yàn)的具體方法如下：1.2.1持續(xù)作業(yè)測(cè)驗(yàn)由計(jì)算機(jī)播放一組數(shù)字，當(dāng)受試者聽到數(shù)字“3”后面出現(xiàn)“7”的時(shí)候，就盡快地按鼠標(biāo)鍵，每個(gè)數(shù)字間隔為1s,測(cè)試時(shí)間為8min,目標(biāo)數(shù)總共為12個(gè)。計(jì)算機(jī)記錄正確數(shù)及平均反應(yīng)時(shí)。該測(cè)試是評(píng)定持續(xù)性注意的方法［3］。1.2.2Stroop字色干擾任務(wù)計(jì)算機(jī)屏幕中央偽隨機(jī)呈現(xiàn)紅藍(lán)色塊和紅、藍(lán)兩個(gè)漢字，每個(gè)漢字均有紅藍(lán)兩種顏色。要求受試者看到紅色漢字或紅色色塊盡快按鼠標(biāo)左鍵看到藍(lán)色漢字或藍(lán)色色塊時(shí)盡快按右鍵。每一刺激呈現(xiàn)0.5s,間隔1s。測(cè)試時(shí)間為4min,共120個(gè)刺激，字色相反、字色一致、色塊各40個(gè)。計(jì)算機(jī)記錄正確數(shù)及平均反應(yīng)時(shí)。該測(cè)試用來評(píng)測(cè)選擇性注意［1］。1.2.3同步序列聽覺加法測(cè)試要求受試者認(rèn)真聽錄音中播放的一組數(shù)字,并將聽到的相鄰兩個(gè)數(shù)字的和盡快地說出來每?jī)蓚€(gè)數(shù)字的時(shí)間間隔為2.0s的方式，共有60個(gè)數(shù)字，均為1~9的數(shù)字隨機(jī)排列。每回答正確1次得1分，最高分為60分。這一測(cè)試用來評(píng)定分配性注意［4,5］。1.2.4連線測(cè)驗(yàn)B—張紙上印有25個(gè)小圓圈，其中13個(gè)標(biāo)上1~13的數(shù)字，另外12個(gè)標(biāo)上A~L的英文字母，要求受試者把數(shù)字及字母間隔開連線,并保持它們各自的正常順序，同時(shí)記錄完成的時(shí)間,單位為s,該測(cè)驗(yàn)用來評(píng)定轉(zhuǎn)移性注意［6］。所有測(cè)驗(yàn)均在安靜、光線及通風(fēng)良好的房間內(nèi)進(jìn)行;避免第三者在場(chǎng);避免受試者疲勞時(shí)進(jìn)行測(cè)驗(yàn);所有測(cè)驗(yàn)均由同一位康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，采用單因素方差進(jìn)行比較，然后進(jìn)行組間的兩兩比較，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果均以P<0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。2結(jié)果表1腦損傷組與對(duì)照組的各項(xiàng)注意測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較注:Pa為腦夕隔與對(duì)照組間的比較,Pb為腦卒中與對(duì)照組間的比較,Pc為腦夕b傷與腦卒中組間的比較。腦損傷組對(duì)照組(n=30)PaPbPc腦夕b傷(n=14)腦卒中(n=12)持續(xù)性注意測(cè)驗(yàn)(CPT)正確數(shù)(個(gè))9.79±1.889.75±1.5511.10±0.840.0040.0030.946平均反應(yīng)時(shí)(s)0.752±0.250.700±0.180.483±0.090.0000.0000.425Stroop字色干擾任務(wù)正確數(shù)(個(gè))99.07±14.04100.67±19.04116.90±2.310.0000.0000.721平均反應(yīng)時(shí)(s)0.564±0.080.573±0.590.446±0.060.0000.0000.636數(shù)字序列遞加任務(wù)PASAT(s)25.28±9.3124.08±6.2548.07±9.650.0000.0000.734TMT-B(s)220.57±74.35271.67±97.9690.20±42.340.0000.0000.054腦損傷組與正常組的注意測(cè)驗(yàn)評(píng)分均存在顯著性差異(P<0.05)；而腦夕b傷與腦卒中的注意測(cè)驗(yàn)評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)。見表1。3討論本研究結(jié)果顯示，腦損傷組與正常組間在各項(xiàng)注意測(cè)驗(yàn)評(píng)分均存在顯著性差異，說明腦損傷后可出現(xiàn)多個(gè)注意障礙,分別為持續(xù)性、選擇性、分配性及轉(zhuǎn)移性注意障礙；腦損傷后注意障礙臨床表現(xiàn)不受病因的影響。3.1腦損傷組注意障礙類型的分析3.1.1持續(xù)性注意持續(xù)性注意是指注意在一定時(shí)間內(nèi)保持在某個(gè)持續(xù)或重復(fù)的活動(dòng)中。腦損傷組與正常組的比較顯示，在CPT項(xiàng)目中存在顯著性差異。腦損傷患者在進(jìn)行CPT時(shí)表現(xiàn)出正確數(shù)低，反應(yīng)時(shí)明顯延長(zhǎng)。本研究中具有持續(xù)性注意障礙的患者多存在單、雙側(cè)額葉損傷,且也見于基底節(jié)損傷、額顳頂聯(lián)合損傷及彌漫性軸索損傷。CPT所需時(shí)間較長(zhǎng)，額葉損傷較重的患者進(jìn)行這兩項(xiàng)測(cè)試時(shí)表現(xiàn)出明顯注意力不集中,說明額葉損傷在注意維持及警覺方面起重要作用［7］。由于基底核與額葉存在著廣泛的神經(jīng)纖維聯(lián)系，因此也表現(xiàn)出與額葉相似的注意障礙，會(huì)損害注意的集中［8］。而彌漫性軸索損傷后可以破壞網(wǎng)狀激活系統(tǒng)影響覺醒-警覺調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致注意維持障礙［9］。本研究中患者腦損傷部位涉及多個(gè)腦區(qū)，證明參與注意維持與警覺功能調(diào)節(jié)的腦區(qū)并不局限于某一部位。3.1.2選擇性注意選擇性注意是在同時(shí)呈現(xiàn)的兩種或兩種以上的刺激中選擇一種進(jìn)行注意而忽略另外的刺激。本研究中Stroop字色干擾測(cè)驗(yàn)用來測(cè)評(píng)選擇性注意，結(jié)果顯示出腦損傷組與正常組間的顯著性差異,且干擾項(xiàng)的平均反應(yīng)時(shí)結(jié)果在兩組間同樣存在顯著性差異，說明腦損傷患者抗干擾能力下降，在進(jìn)行注意選擇時(shí)反應(yīng)速度減慢，這表明腦損傷后可出現(xiàn)選擇性注意障礙［5,10］。以往研究中發(fā)現(xiàn)存在雙側(cè)額葉損傷及彌漫性軸索損傷患者的該項(xiàng)評(píng)分明顯降低，以雙側(cè)額葉損傷更明顯。Kingma等在對(duì)左右腦損傷患者的Stroop字色干擾任務(wù)的研究發(fā)現(xiàn),兩組均表現(xiàn)出比正常對(duì)照組差的成績(jī)，而右側(cè)腦損傷在干擾實(shí)驗(yàn)中較左腦損傷與對(duì)照組表現(xiàn)更差，故認(rèn)為右腦損傷可產(chǎn)生更明顯的選擇性注意障礙［11］。影像學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)選擇性注意涉及多個(gè)大腦區(qū)域，包括前額葉背外側(cè)、扣帶前回、上下頂葉、眶額皮質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)與丘腦區(qū)域［12-13］。3.1.3轉(zhuǎn)移性注意轉(zhuǎn)移性注意是指?jìng)€(gè)體的注意焦點(diǎn)在不同事件、刺激間移動(dòng)的能力,是注意的控制過程，與決策和問題解決有關(guān)。本研究中發(fā)現(xiàn)腦損傷組在完成TMT-B的用時(shí)長(zhǎng)錯(cuò)誤率較高，與正常組間的顯著性差異，說明腦損傷后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性注意障礙。與以往研究結(jié)論一致［14］。多位學(xué)者研究顯示受試者進(jìn)行轉(zhuǎn)換任務(wù)時(shí)，不僅涉及前額葉背外側(cè),也涉及前扣帶回與后頂葉上部區(qū)域［15］。大量影像學(xué)研究提出額頂皮質(zhì)交互作用的網(wǎng)絡(luò)，包括額葉眼視區(qū)、輔助視區(qū)、扣帶前回、額中回、頂內(nèi)溝、上頂葉,它們參與了注意控制及注意資源分配［16-17］。3.1.4分配性注意本研究應(yīng)用PASAT(2.0s)評(píng)測(cè)這一注意類型。結(jié)果顯示以上測(cè)驗(yàn)在腦損傷組與正常組間比較中存在顯著性差異(P<0.01),說明腦損傷后出現(xiàn)分配性注意障礙，并分別涉及額葉、基底節(jié)、彌漫性軸索損傷，其機(jī)理與持續(xù)性注意障礙基本類似［8］。Park等的研究表明，腦損傷患者在執(zhí)行涉及工作記憶的雙重任務(wù)時(shí)表現(xiàn)出分配性注意障礙，而在無工作記憶參與時(shí)患者成績(jī)與對(duì)照組無顯著性差異;當(dāng)PASAT的時(shí)間間隔增加時(shí)患者成績(jī)就越好［18］。注意的分配常被作為一個(gè)執(zhí)行功能任務(wù)來理解,它涉及前額皮質(zhì)背外側(cè)去支配注意完成特殊任務(wù)［19］。影像學(xué)研究表明基底節(jié)-前額皮質(zhì)-基底節(jié)神經(jīng)環(huán)路，上頂葉皮層，扣帶前回，丘腦，小腦在進(jìn)行注意分配時(shí)均有激活。前額葉損傷和執(zhí)行功能障礙的患者可以表現(xiàn)出雙重任務(wù)障礙［19］。彌漫性腦損傷、額葉、頂葉損傷均可導(dǎo)致分配性注意障礙［20］。以往大量研究證實(shí)注意障礙常常出現(xiàn)在腦損傷之后，影響著患者的學(xué)習(xí)、記憶、交流、閱讀書寫、執(zhí)行功能及日常生活的部分功能恢復(fù)［10,21］。持續(xù)注意、視覺選擇注意與分配注意障礙與患者的平衡功能、日常生活能力、跌倒歷史顯著相關(guān)，尤其是分配注意［23-24］。本研究應(yīng)用中國(guó)康復(fù)研究中心康復(fù)評(píng)定科編制的注意測(cè)驗(yàn)對(duì)腦損傷患者進(jìn)行注意功能的評(píng)測(cè)，結(jié)果顯示腦損傷可導(dǎo)致注意障礙，并且多個(gè)注意障礙表現(xiàn)可同時(shí)發(fā)生。3.2腦外b傷與腦卒中組的注意障礙比較以往研究在總結(jié)腦外b傷、腦卒中后注意障礙特點(diǎn)均有不同的結(jié)論。Robertson的研究認(rèn)為，腦夕b傷后可致選擇性注意與持續(xù)性注意障礙;而腦卒中患者則表現(xiàn)出注意持續(xù)、選擇、轉(zhuǎn)移及視-聽覺工作記憶多個(gè)方面的障礙［25］,可見腦卒中患者比腦夕b傷患者表現(xiàn)出更廣泛的注意障礙。McDowd、Filion曾提出腦卒中后可出現(xiàn)注意分配與轉(zhuǎn)移方面的障礙［26］。Mathia的一項(xiàng)Mata分析總結(jié)了腦外b傷后的注意障礙表現(xiàn)在信息加工速度、注意廣度、集中/選擇性注意、持續(xù)性注意、注意監(jiān)管控制方面［27］。而羅蘭蘭等提出腦外方患者的注意分配能力受損，抗干擾能力下降,而選擇注意相對(duì)完整［28］。本研究結(jié)果顯示腦夕M傷與腦卒中患者均存在多個(gè)類型的注意障礙,進(jìn)行兩組群組間的各項(xiàng)注意測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較后未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同樣，張慧麗在進(jìn)行腦損傷患者注意維持及警覺研究中發(fā)現(xiàn)腦夕M方與腦卒中組間無明顯差異[3]。以往神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果已證實(shí)注意網(wǎng)絡(luò)涉及大腦多個(gè)腦區(qū)，額、顳、頂葉與大腦皮質(zhì)腦后區(qū)域(丘腦、丘腦被蓋、基底節(jié)區(qū))及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間形成了一個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[4,29,30]。由此認(rèn)為，腦損傷后注意障礙特點(diǎn)與病因無密切相關(guān),而與損傷部位關(guān)聯(lián)。[參考文獻(xiàn)]張慧麗.腦損傷患者注意障礙的評(píng)定方法研究[D].首都醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文,2006.張慧麗，惲?xí)云?注意成套測(cè)驗(yàn)軟件的編制及臨床應(yīng)用[C].第三屆中日康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)暨中國(guó)康復(fù)專業(yè)人才培養(yǎng)項(xiàng)目成果報(bào)告會(huì)論文集,2006.張慧麗，惲?xí)云?腦損傷患者的注意維持和警覺功能研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13(10):907-909.KinsellaGJ.Assessmentofattentionfollowingtraumaticbraininjury:Areview[J].NeuropsycholRehabil,1998,8:351-375.BateAJ,MathiasJL,CrawfordJR.Performanceonthetestofeverydayattentionandstandardtestsofattentionfollowingseveretraumaticbraininjury[J].ClinNeuropsychol,2001,15(3):405-422.OadesRD,ChristiansenH.Cognitiveswitchingprocessesinyoungpeoplewithattentiondeficit/hyperactivitydisorder[J].ArchClinNeuropsychol,2008,23(1):21-32.羅躍嘉，魏景漢.注意的認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)研究[M].北京:高等教育出版社,2004:1-34.季俊霞，江鐘立,賀丹軍，等.基底核損傷與額葉損傷對(duì)注意力和短時(shí)記憶的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(4):301-304.PaveseA,HeidrichA,SohlbergMM,etal.Pathologiesofattentionalnetworksfollowingtraumaticbraininjury[Z].Manuscriptsubmittedforpublication,2000.ChanRC.Attentionaldeficitsinpatientswithclosedheadinjury:afurtherstudytothediscriminativevalidityofthetestofeverydayattention[J].BrainInjury,2000,14(3):227-236.KingmaA,HeijW,FasottiL,etal.Stroopinterferenceanddisordersofselectiveattention[J].Neuropsychologia,1996,34(4):273-281.Fernandez-DuqueD,PosnerMI.Brainimagingofattentionalnetworksinnormalandpathologicalstates[J].JClinExpNeuropsychol,2001.23(1):74-93.NebelK,WieseH,StudeP,etal.Ontheneuralbasisoffocusedanddividedattention[J].CogBrainRes,2005,25:760-776.PohlPS,McDowdJM,FilionD,etal.Taskswitchingafterstroke[J].PhysTher,2007,87(1):66-73.ListonC,MatalonS,HareTA,etal.Anteriorcingulateandposteriorparietalcorticesaresensitivetodissociableformsofconflictinataskswitchingparadigm[J].Neuron,2006,50:643-653.HopfingerJB,MangunGR.Theneuralmechanismsoftop-downattentionalcontrol[J].NatNeurosci,2000,3:284-291.KastnerS.Mechanismsofvisualattentioninthehumancortex[J].AnnuRevNeurosci,2000,23:315-341.ParkNW,MoscovitchM,RobertsoncIH.Dividedattentionimpairmentsaftertraumaticbraininjury[J].Neuropsychologia,1999,37(10):1119-1133.McCullochK.Attentionanddual-taskconditions:physicaltherapyimplicationsforindividualswithacquiredbraininjury[J].JN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