鐵羧葡胺延遲增強mri對肝臟局灶性病變的檢查

鐵羧葡胺延遲增強mri對肝臟局灶性病變的檢查

mri比較劑醇酸葡萄胺（cd-tpa）的多期動態(tài)增強已成為肝臟占位性病變的通常檢查方法。它在疾病的檢測和定性方面發(fā)揮了重要作用，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。然而，對小病變的檢測和一些病變的定性仍有一些困難和限制。隨著肝臟特異性MRI對比劑的不斷開發(fā)和臨床應(yīng)用,各種對比劑都有其各自的局限性和優(yōu)勢。鐵羧葡胺(ferucarbotran)作為1種網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對比劑,自問世以來,國外已進(jìn)行了一系列動物及臨床試驗,筆者率先在國內(nèi)開展了鐵羧葡胺的臨床Ⅲ期試驗,旨在進(jìn)一步驗證國人對其臨床安全性以及檢出肝臟占位病灶和鑒別定性能力。筆者主要報告鐵羧葡胺增強MRI對肝占位病灶檢出能力的研究,并與Gd-DTPA增強以及平掃常規(guī)序列進(jìn)行相互比較,從而為臨床運用提供更可靠的實際應(yīng)用價值。材料和方法一、mr檢查及發(fā)現(xiàn)入選本研究的每位患者至少有1個肝臟局灶性病變,這些病變在入選前2個月內(nèi)經(jīng)過超聲、普通CT或螺旋CT、常規(guī)血管造影或MR平掃或增強MR檢查發(fā)現(xiàn)。讓每位患者了解整個研究過程,并簽署知情同意書,以保證完成研究程序及觀察。59例患者中,男40例,年齡28～68歲,平均(49.6±9.7)歲;女19例,年齡26～59歲,平均(46.8±8.8)歲;總患者年齡26～68歲,平均(48.9±9.0)歲。二、mr檢查過程和方法1.鐵羧葡胺溶液鐵羧葡胺,制劑規(guī)格:2.25ml預(yù)裝注射器,內(nèi)裝有1.4ml注射液,1ml鐵羧葡胺含28mg鐵。具體使用劑量:患者體重≥60kg,給予1.4ml;體重<60kg,給予0.9ml。對照藥品Gd-DTPA,制劑規(guī)格:15ml/瓶,濃度469mg/ml,劑量0.2ml/kg。2.fse3wi序列及熱價值動態(tài)分析使用GE1.5TSignaMR成像儀。每例入選患者先行MR肝臟平掃,然后行Gd-DTPA增強檢查,48h后行鐵羧葡胺增強檢查(此時釓劑已完全排泄)。具體方法為:(1)對比劑注射前MR平掃:去脂快速自旋回波(FSE)T2WI序列,梯度回波(GRE)T1WI序列全肝掃描。(2)Gd-DTPA動態(tài)增強掃描:經(jīng)外周靜脈注射Gd-DTPA,注射劑量0.2ml/kg,注射流率為2.0～3.0ml/s。注射開始后25、60、180s分別行GRET1WI序列掃描,即動脈期、門靜脈期、延遲期多回合全肝掃描。(3)鐵羧葡胺動態(tài)增強掃描:經(jīng)外周靜脈注射鐵羧葡胺,注射劑量同前述標(biāo)準(zhǔn),采用快速團(tuán)注法,隨即用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管。注射開始后25、60、80s分別行GRET1WI序列。(4)鐵羧葡胺延遲增強掃描:8min后,再先后行去脂F(xiàn)SET2WI序列和GRET2*WI序列。具體各掃描序列的參數(shù)見表1。三、影像學(xué)檢查及統(tǒng)計分析將影像學(xué)檢查結(jié)果、相關(guān)的臨床資料、實驗室生化資料、術(shù)中探查和術(shù)后病理結(jié)果相結(jié)合為相對金標(biāo)準(zhǔn),由2名放射科資深醫(yī)師共同閱片,統(tǒng)計檢出病灶數(shù)(囊腫除外)。包括MR平掃,Gd-DTPA增強掃描及鐵羧葡胺增強掃描的所有序列圖像。將病灶直徑分為<1cm、1～3cm、>3cm3組進(jìn)行統(tǒng)計分析。病灶檢出率用Pearsonχ2檢驗及Fisher精確檢驗法,對鐵羧葡胺延遲增強2個序列(去脂F(xiàn)SET2WI及GRET2*WI)與MR平掃(去脂F(xiàn)SET2WI及GRET1WI)及Gd-DTPA動態(tài)增強序列的病灶檢出率分別進(jìn)行比較,若P<0.05,則認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。re序列和3gd-dtpa的動態(tài)增強根據(jù)相對金標(biāo)準(zhǔn)(病理、綜合影像及臨床相關(guān)化驗指標(biāo),其中手術(shù)病理證實85個),共發(fā)現(xiàn)133個病灶,包括:肝細(xì)胞癌75個、轉(zhuǎn)移性肝癌35個、退變結(jié)節(jié)7個、血管瘤6個、局灶性結(jié)節(jié)增生5個、炎性假瘤1個、結(jié)核瘤2個、血管平滑肌脂肪瘤2個。直徑<1cm、1～3cm、>3cm病灶數(shù)分別為44、68、21個。鐵羧葡胺增強去脂F(xiàn)SET2WI序列檢出病灶最多,共130個。平掃GRE序列檢出病灶最少,僅84個;平掃去脂F(xiàn)SET2WI檢出106個病灶;Gd-DTPA動態(tài)增強檢出123個病灶;鐵羧葡胺動態(tài)增強共檢出115個病灶;鐵羧葡胺延遲增強T2*WI共檢出127個病灶(表2,圖1～3)。微小病灶(<1cm)的檢出率,以鐵羧葡胺增強去脂F(xiàn)SET2WI序列最高,達(dá)93.2%(病灶最小直徑達(dá)3mm),其次為鐵羧葡胺增強GRET2*WI及Gd-DTPA動態(tài)增強序列,分別為88.6%和79.5%(圖4～6)。對微小病灶(直徑<1cm)的檢出進(jìn)行比較,鐵羧葡胺延遲增強去脂F(xiàn)SET2WI檢出率(93.2%)較GRET2*WI(88.6%)為高,但兩者間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.550,P=0.458)。鐵羧葡胺動態(tài)增強對發(fā)現(xiàn)微小病灶無明顯幫助,檢出率小于Gd-DTPA動態(tài)增強,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.563,P=0.453)。對于直徑≥1cm的病灶,鐵羧葡胺增強MRI、Gd-DTPA動態(tài)增強及平掃去脂F(xiàn)SET2WI的檢出率均較高(表2),除鐵羧葡胺延遲增強去脂F(xiàn)SET2WI與平掃去脂F(xiàn)SET2W間檢出有統(tǒng)計學(xué)意義以外,三者間的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖7～9)。有1個肝癌病灶僅在Gd-DTPA動態(tài)增強上檢出,在鐵羧葡胺動態(tài)GRE增強序列上隱約可見。鐵羧葡胺延遲增強mr-3gs-gs鐵羧葡胺是1種新型超順磁性氧化鐵(SPIO)類的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)特異性MR對比劑。當(dāng)鐵羧葡胺進(jìn)入體內(nèi)后,極易被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(RES)的細(xì)胞識別而被攝取,擾亂了周圍磁場,引起質(zhì)子去相位,縮短該組織的T2弛豫時間,使信號下降,即陰性增強。鐵羧葡胺在T2WI上明顯降低了正常肝臟組織信號強度,因而提高了除局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)及肝硬化結(jié)節(jié)以外的占位性病灶與肝臟組織的信號對比,具有顯著提高病灶檢出率的作用。與平掃M(jìn)R(主要指FSET2WI和GRET1WI序列)相比,鐵羧葡胺延遲增強MR在病灶檢出上具有明顯優(yōu)勢。本組資料顯示檢出直徑<1cm的微小病灶數(shù)目從平掃時的34.1%(15/44)提高到93.2%(41/44),兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于病灶-肝臟的對比噪聲比大大增加,從而使小病灶檢出率顯著提高。本組資料發(fā)現(xiàn)最小病灶的直徑僅3mm,與目前SPIO研究的結(jié)果類似。由于新的微小病灶的檢出,潛在地改變了患者的治療方案,尤其是選擇手術(shù)切除還是介入治療或其他治療手段,提供了更多信息。Ros等報道的大病例組中,SPIO增強檢查后,治療方案改變的比例高達(dá)59%。同樣與Gd-DTPA動態(tài)增強MR相比,鐵羧葡胺延遲增強MR在檢出直徑<1cm的微小病灶具有較大優(yōu)勢,本組資料顯示檢出率提高了16%～20%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但本組資料中,有1個肝癌病灶僅在Gd-DTPA動態(tài)增強上檢出,可能是由于GRE序列為屏氣多回合掃描序列,而T2WIFSE序列一定程度上受呼吸規(guī)則與否的影響較大有關(guān);該病例回顧性分析時,在鐵羧葡胺動態(tài)GRE增強序列上隱約可見,此由于鐵羧葡胺動態(tài)增強GRE序列中,富血供肝癌病灶強化程度不及Gd-DTPA動態(tài)增強,造成漏檢(觀察偏倚)。本組結(jié)果顯示,直徑≥1.0cm的病灶檢出,各序列間(除平掃GRET1WI及鐵羧葡胺延遲增強去脂F(xiàn)SET2WI與平掃去脂F(xiàn)SET2WI間外)檢出率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。但由于在延遲增強FSET2WI和GRET2*WI上病灶-肝臟的對比噪聲比的增加,使病灶的輪廓和邊緣更加清晰,因此能夠明顯提高明確病灶的診斷信心且SPIO類對比劑的顯著T2效應(yīng)已經(jīng)為國內(nèi)外所公認(rèn),而有關(guān)文獻(xiàn)亦報道GRE序列對超順磁性氧化鐵引起的局部不均勻磁場,可誘導(dǎo)額外T2*效應(yīng)有很高的敏感性。由于鐵羧葡胺的顆粒直徑約60nm,在其位于細(xì)胞間隙而尚未被RES細(xì)胞攝取時,由于局部微環(huán)境中存在可彌散的水,采用短TET1W序列成像,可以類似Gd-DTPA產(chǎn)生增強早期有組織間隙的增強作用。所以團(tuán)注鐵羧葡胺后,可用于T1WI動態(tài)增強檢查。有研究表明鐵羧葡胺有利于顯示肝內(nèi)血管。文獻(xiàn)報道比較了肝臟實質(zhì)與門靜脈系統(tǒng),結(jié)果顯示增強后肝實質(zhì)信噪比明顯下降的同時,門靜脈及肝靜脈無明顯改變,從而改善了門脈和靜脈系統(tǒng)的顯影。在顯示肝內(nèi)病灶的同時能夠清晰的顯示門靜脈和肝靜脈,為肝臟手術(shù)計劃的制定提供更多價值。鐵羧葡胺和另1種SPIO類特異性對比劑菲立磁相比,其T2WI的負(fù)性增強效果類似。兩者的區(qū)別主要在于:(1)SPIO顆粒大小不同,鐵羧葡胺約為60nm,菲立磁約為150nm。由于顆粒大小不同,其被RES細(xì)胞攝取的時間也不相同。鐵羧葡胺延遲掃描僅需8～10min即可;而菲立磁需數(shù)小時,相對檢查時間較長,給臨床帶來了不便。(2)鐵羧葡胺為預(yù)裝注射器靜脈團(tuán)注,而菲立磁為檢查時臨時配制,即稀釋于100ml5%葡萄糖液,靜脈滴注30min。除了使用方便性以外,靜脈團(tuán)注最大的優(yōu)勢在于可進(jìn)行動態(tài)增強檢查。有文獻(xiàn)報道菲立磁亦可采用團(tuán)注的研究,而且取得較好的效果。(3)國外臨床Ⅱ～Ⅲ期證明了鐵羧葡胺的安全性,即使4倍于診斷用量的情況下,患者仍具有良好的耐受性,其副反應(yīng)發(fā)生率<2%,以感覺異常、頭痛、潮熱最多見。菲立磁相對副反應(yīng)發(fā)生率較高,達(dá)到10%～15%。鐵羧葡胺與菲立磁對比劑相似,但對病灶的定性診斷,還有賴于病灶內(nèi)Kupffer細(xì)胞功能及其含量,對諸多缺乏Kupffer細(xì)胞或病灶內(nèi)