鼻飼泛影葡胺與剖腹手術(shù)對術(shù)后早期炎性腸梗阻的療效比較

鼻飼泛影葡胺與剖腹手術(shù)對術(shù)后早期炎性腸梗阻的療效比較

術(shù)后早期炎性腸梗死行（episbo）是腹部外科手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一。診斷主要依靠癥狀和體征，排除其他梗死原因。病情常反復(fù)發(fā)作且病程長。近年來越來越多學(xué)者主張對這類患者避免早期手術(shù)干預(yù)以減少多發(fā)腸瘺、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將我們總結(jié)的術(shù)后早期炎性腸梗阻43例治療情況報告如下,比較保守措施與剖腹手術(shù)對術(shù)后早期炎性腸梗阻的療效差異。數(shù)據(jù)和方法一、術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷及并發(fā)癥采集1997年6月-2007年6月10年間中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的術(shù)后早期炎性腸梗阻病例43例。其中男28例,女15例,年齡19-74歲,平均43.6歲。原發(fā)疾病及手術(shù):胃癌根治術(shù)12例,胰十二指腸切除術(shù)8例,肝葉切除術(shù)6例,結(jié)腸癌5例,重癥胰腺炎壞死組織清除4例,直腸癌3例,十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)3例,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)2例。全部梗阻病例收治前均僅行1次手術(shù)。術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)腹部大手術(shù)后7d以上有明顯腸梗阻表現(xiàn);(2)無腸絞窄的情況,無明顯腹腔感染及膿腫;(3)無低血鉀、腹膜后創(chuàng)傷等致麻痹性腸梗阻因素存在;(4)排除內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、成角吻合等明顯醫(yī)源性機(jī)械梗阻因素存在。泛影葡胺治療組(鼻飼泛影葡胺)21例,剖腹手術(shù)組22例。兩組病人均有不同程度的腹痛、腹脹、停止排氣排便。腹部X線透視或立臥位攝片有小腸階梯狀氣液平面,均無發(fā)熱、腹膜炎、血便等絞窄性腸梗阻的臨床征象。二、剖腹手術(shù)組患者一經(jīng)診斷、收治后即予禁食、完全胃腸外營養(yǎng)、胃腸減壓、糾正酸堿及水、電解質(zhì)紊亂等一般治療。泛影葡胺治療組經(jīng)胃管注入76%復(fù)方泛影葡胺80-100ml,每日2-3次,注藥后夾管3h,嚴(yán)密觀察病情變化,每6-8h經(jīng)X線透視或腹部攝片評價療效,如癥狀或體征有明顯加重趨勢時中轉(zhuǎn)剖腹探查,否則繼續(xù)保守治療。剖腹手術(shù)組由住院醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生診斷腸梗阻時即予剖腹探查作黏連松解等姑息術(shù)式。比較兩組患者應(yīng)用不同治療方法后的胃管留置時間、恢復(fù)排便時間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥以及愈后再發(fā)間期、再發(fā)次數(shù)。三、統(tǒng)計(jì)處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)和率表示,應(yīng)用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn),P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。葡胺治療及剖腹手術(shù)組臨床療效比較全部43例診斷為術(shù)后早期炎性腸梗阻47次。其中泛影葡胺治療組22次,剖腹手術(shù)組25次,兩組患者性別、年齡、伴隨的內(nèi)科癥狀、發(fā)作次數(shù)、既往手術(shù)類型及就診時間均無明顯差異。泛影葡胺治療組中各項(xiàng)觀察指標(biāo)與剖腹手術(shù)組比較,如表1所示。泛影葡胺治療組中19例保守治療成功,梗阻得到緩解,平均癥狀出現(xiàn)緩解時間為16±2.5h,5-8d(平均6.8d)后癥狀消失;僅2例造影劑保守過程中癥狀體征加重選擇手術(shù)治療,中轉(zhuǎn)手術(shù)率為9.52%;剖腹手術(shù)組全部由住院總醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生剖腹探查,分別予黏連松解、側(cè)側(cè)吻合、小腸排列等術(shù)式處理。泛影葡胺組和剖腹手術(shù)組間的胃管留置時間、恢復(fù)排便時間和住院天數(shù)等觀察數(shù)據(jù)兩兩比較均無顯著性差異。泛影葡胺組有1例治愈出院后6個月腸梗阻再發(fā)入院,再發(fā)率為4.76%,剖腹手術(shù)組治愈后3-8個月間再發(fā)梗阻者為9例(40.91%),兩者比較差異顯著(x2=8.833,P<0.01)。手術(shù)無死亡。兩組發(fā)生并發(fā)癥的患者經(jīng)保守治療均痊愈,無死亡病例,兩組的肺部和切口感染并發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早期炎性腸梗阻手術(shù)時機(jī)的選擇術(shù)后早期炎性腸梗阻(EPISBO)是在腹部手術(shù)后早期(一般指術(shù)后2周),由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動力性同時存在的黏連性腸梗阻,是腹部外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥。腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管黏連、長時間的腸管暴露以及其他由于手術(shù)操作所造成的腸管操作。腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥,如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥的殘留。EPISBO患者術(shù)后早期可有肛門排氣,但此時腸功能其實(shí)尚未恢復(fù),一旦進(jìn)食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀。如果出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)該警惕早期炎性腸梗阻的發(fā)生。以前對EPISBO的概念和病理、生理機(jī)制不能正確認(rèn)識,常采用不當(dāng)?shù)脑缙谑中g(shù)干預(yù),部分患者因手術(shù)創(chuàng)傷引致術(shù)后再次或多次梗阻發(fā)生而需反復(fù)手術(shù),錯誤時機(jī)和錯誤方式的手術(shù)處理導(dǎo)致腸瘺、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的報道亦屢見不鮮。早期炎性腸梗阻治療方法的正確選擇往往成為決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。早期炎性腸梗阻的診斷和處理均有別于通常所見的麻痹性或機(jī)械性腸梗阻,它是發(fā)生在腹部較大手術(shù)后圍手術(shù)期腸功能完全恢復(fù)前的特殊階段,應(yīng)采用保守療法緩解其癥狀,對其手術(shù)時機(jī)的選擇應(yīng)持慎重態(tài)度。一般而言,禁食、胃腸減壓、生長抑素、糾正水電解質(zhì)失調(diào)、灌腸、中藥治療等保守措施是必需的,但這種單純依賴減少腸內(nèi)容的對癥治療方法的起效時間長,有時甚至需要1-1.5月或更長的時間,患者長期不能進(jìn)食,全胃腸外營養(yǎng)的高額藥費(fèi)常令醫(yī)患雙方尷尬不已。我們應(yīng)用“泛影葡胺注射液”經(jīng)胃管注入的方法對EPISBO患者實(shí)施早期消化道造影,在嚴(yán)密觀察患者癥狀和體征的同時,達(dá)到及時診斷和治療的雙重目的。結(jié)果顯示泛影葡胺組中19例保守治療成功(90.48%),中轉(zhuǎn)手術(shù)率僅為9.52%;與剖腹手術(shù)組比較,胃管留置時間、恢復(fù)排氣/排便時間、住院天數(shù)均無顯著性差異,愈后梗阻再發(fā)率(4.76%vs40.91%,P<0.01)、肺部和切口感染并發(fā)率(P<0.05)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；謴?fù)時間與剖腹手術(shù)近似,但愈后梗阻再發(fā)和圍手術(shù)期肺部、切口感染的幾率較后者明顯下降,從而使患者避免再次或多次手術(shù)的痛苦,也減輕了高額營養(yǎng)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。泛影葡胺作為一種高滲水溶性對比劑能緩慢促使液體移入腸腔,逐漸增加梗阻部位的壓力梯度,稀釋腸內(nèi)容物,有利于腸內(nèi)容物通過腸腔;也可以減輕腸壁水腫,增加腸蠕動。泛影葡胺鼻飼后到達(dá)回盲部的時間約45min,同時通過泛影葡胺可觀察到粘膜蠕動及梗阻情況,結(jié)合臨床還可作為是否進(jìn)行手術(shù)探查的指征。泛影葡胺因其水溶性特性在不完全性腸梗阻的保守治療應(yīng)用時是安全的,不會引起穿孔。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Choi等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究,共納入124例有明確黏連性小腸梗阻臨床證據(jù)但無腸絞窄的患者(139例次梗阻)予試驗(yàn)性保守治療,證實(shí)鼻飼泛影葡胺不僅安全,而且可明顯使手