骨筋膜間室綜合征的觀察及護理課件

骨筋膜間室綜合征的觀察及護理北方醫(yī)院骨科

1骨筋膜間室綜合征的觀察及護理北方醫(yī)院骨科1筋膜間室綜合征

（compartmentsyndrome，CS）CS：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內的肌肉和神經因缺血而產生的一系列早期癥狀和體征。2筋膜間室綜合征

（compartmentsyndrome，筋膜間室內容物增多筋膜間室內壓力升高筋膜間室容積減少

靜脈、淋巴回流受阻、壓力增高

組織滲出增多

毛細血管內壓增加

毛細血管閉合

毛細血管內膜

組織灌流減少

微循環(huán)障礙

小動脈壓下降

通透性增加組織缺血壞死（肌肉、神經干）機制缺血-水腫惡性循環(huán)3筋膜間室內容物增多筋膜間室內壓力升高筋膜間室容積減少靜脈、病因骨折（一）骨筋膜室內容物體積劇增擠壓性損傷40%4病因（一）骨筋膜室內容物體積劇增擠壓性損傷40%4運動過度，長時劇烈運動，長途行軍缺血后腫脹再灌注損傷自身壓迫各種中毒、麻醉產生的昏迷其他損傷燒傷、凍傷、蛇咬傷等等病因5運動過度，長時劇烈運動，長途行軍病因5病因（二）骨筋膜室容積驟減敷料包扎過緊或包扎不緊，但組織漸腫脹而后相對過緊手法粗暴、外固定過緊筋膜缺損過緊縫合醫(yī)源性牽引過度間室筋膜和肌肉緊張度增加6病因（二）骨筋膜室容積驟減敷料包扎過緊或包扎不緊，但組織漸

嚴重局部壓迫，例如肢體長時被重物壓迫7嚴重局部壓迫，例如肢體長時被重物壓迫7病變發(fā)展階段瀕臨缺血性肌攣縮早期，經搶救，能避免發(fā)生肌壞死，不影響功能。缺血性肌攣縮短時完全缺血，或程度重的不全缺血，恢復血供后，有部分肌壞死，瘢痕攣縮而成----Volkman攣縮，嚴重影響功能。壞疽嚴重完全缺血，大量肌壞死，需截肢。8病變發(fā)展階段瀕臨缺血性肌攣縮早期，經搶救，能避免發(fā)生肌壞臨床表現(xiàn)患側指（趾）呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動牽伸指

（趾），引起劇痛，為肌缺血早期表現(xiàn)。

創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇痛，漸加劇，最早期的癥狀，神

經受壓和缺血的早期表現(xiàn)，感覺N纖維最先受影響常見于小腿+前臂掌側9臨床表現(xiàn)患側指（趾）呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動牽伸指創(chuàng)傷神經缺血早期征象：完全缺血20min出現(xiàn)麻痛、感覺減退甚至消失循環(huán)障礙

張力性腫脹患處皮膚略紅，發(fā)紺或蒼白，腫脹，有嚴重壓痛，觸診可感到室內張力增高。10神經缺血早期征象：完全缺血20min出現(xiàn)麻痛、感張力臨床表現(xiàn)缺血性肌攣縮主要臨床表現(xiàn)總結為“P”：Early疼痛（pain）壓痛（Pressure：painonpalpation）感覺異常（paresthesia）Late肌癱瘓（paralysis）蒼白或發(fā)紺、大理石紋等（pallor）無脈（pulselessness）無痛（painless）11臨床表現(xiàn)缺血性肌攣縮主要臨床表現(xiàn)總結為“P”：11診斷臨床表現(xiàn)組織壓測定多數(shù)學者推薦使用筋膜間室測壓技術ICP≥30mmHg作為診斷依據和減壓指征Whiteside針刺測壓技術簡單實用，用鹽水保持張力燈芯導管測壓法裂隙導管測壓法手動壓力檢測器脛前間隙無損傷測壓法馮傳漢，張鐵良《臨床骨科學》第二版客觀12診斷臨床表現(xiàn)馮傳漢，張鐵良《臨床骨科學》第二版客觀12手動壓力檢測器（Strykerco）無法持續(xù)壓力監(jiān)測13手動壓力檢測器（Strykerco）無法持續(xù)壓力監(jiān)測13

最新的壓力監(jiān)測設備是傳導器尖端探針，容易使用并高度準確，對于壓力的改變有出色的動態(tài)反應，不需鹽水相關系統(tǒng)。這種技術目前看起來是測量ICP的最佳方法。14最新的壓力監(jiān)測設備是傳導器尖端探針，容易使用并高度準確，動態(tài)監(jiān)測血清肌酸激酶CK、AST濃度，對早期預防和診斷CS有重要意義，可作為預防CS的一項重要指標。實驗室檢查15動態(tài)監(jiān)測血清肌酸激酶CK、AST濃度，對早期預防和診斷CS有診斷提示Whiteside等提出組織壓升到≤舒張壓10-30mmHg，即小動脈的臨界閉合壓致動脈關閉，組織缺血。但仍低于動脈收縮壓，所以任何原因引起的CS，間室壓還不足以阻斷主要血管的收縮或舒張壓，對肢體大動脈影響較小且晚。1975年

休克者易發(fā)生CS！不能以足背、橈動脈搏動與否來判定CS的發(fā)生！MatsenⅢ報道小腿前外側筋膜間室內壓力升高到80mmHg，仍可觀察到足背動脈搏動

動脈舒張壓≤40mmHg時，組織壓只有20mmHg，微循環(huán)已發(fā)生嚴重障礙導致組織缺氧。本綜合征主要是指缺血的早期！

晚期大量壞死組織的毒素可進入血循環(huán)導致酸堿失衡、電解質紊亂、休克、心律失常和急性腎功能衰竭等嚴重后果。16診斷提示Whiteside等提出組織壓升到≤舒治療（非手術+手術）保守治療主要針對瀕臨間室綜合征期可疑，解除固定，制動、患肢同心臟水平，20%甘露醇250ml速滴，4-6h后重復。VitE、C保護血管內皮降低通透性，高壓氧，密觀病情，積極檢測壓力切忌抬高患肢！熱敷！按摩！非手術適應證：肢體明顯腫脹、壓痛，皮膚有張力性水泡，肌肉被動牽拉痛，經Whiteside穿刺測筋膜間隙壓力≤30mmHg者17治療（非手術+手術）保守治療主要針對瀕臨間室綜合征期

手術治療指征：

肢體明顯腫脹疼痛張力大，“觸”痛該組肌肉被動牽拉疼痛有或無神經功能障礙體征筋膜間隙測壓≥30mmHg18

手術治療指征：

肢體明顯腫脹疼痛18急性筋膜間室綜合征期：﹤48h，積極減壓，功能多完全恢復亞急性筋膜間室綜合征期：3-15天，多見肌、神經壞死，感染風險大，多數(shù)學者主張應抗感染同時切開減壓，終止毒素吸收缺血性肌攣縮形成、演變期：3-6個月觀察期及功能重建期包括骨性手術（截骨、關節(jié)融合等）肌性手術（肌腱延長、肌腱轉移等）19急性筋膜間室綜合征期：﹤48h，積極減壓，功能多完全恢復1治療要點不可否認：最有效的治療方法即早期徹底切開筋膜減壓可改善血循環(huán)，有效防止肌、神經發(fā)生壞死，避免Volkman攣縮。對于可保守治療的患者進行切開，增加了感染風險，擴大創(chuàng)傷，不便于護理，延長了治療時間，加重了患者經濟和心理的負擔。所以正確把握手術時機非常關鍵。20治療要點不可否認：最有效的治療方法即早期徹底切開筋膜減分述小腿、前臂該征治療（一）小腿筋膜間室切開術如累及4個間隙則均應打開(脛前間室、小腿外側間室、脛后筋膜淺、深間室)也可僅打開相應間隙21分述小腿、前臂該征治療（一）小腿筋膜間室切開術21①

腓骨周圍筋膜切開減壓單切口打開四個間室，操作簡單。切口起自腓骨頸至外踝上方22①腓骨周圍筋膜切開減壓單切口打開四個間室，操作簡單。切②雙切口小腿筋膜切開術前外側及后內側兩個切口，間距≥8cm，可同時對4間室減壓前外側切口：腓骨前2cm，長15cm，相當于前、外側間室之間的肌間隔，切開范圍筋膜大于皮膚。勿傷腓淺神經。分別打開兩室。后內側切口：脛骨內側緣后2cm，長15cm，打開脛后淺、深間室。23②雙切口小腿筋膜切開術前外側及后內側兩個切口，間距≥8c③

腓骨切除筋膜切開減壓術：特點游離腓總神經，切除腓骨中段2/3，易于血管神經修復，操作復雜，損傷大，已廢棄④皮膚小切口筋膜切開減壓術：小腿中部，腫脹明顯處做5-10cm縱切口，將筋膜在皮下潛行剪開減壓，切口小，易護理，易二期縫合，減壓不徹底，僅對早期輕型。24③腓骨切除筋膜切開減壓術：特點游離腓總神經，切除腓骨中段2（二）前臂筋膜間室綜合征掌側筋膜間室：分淺、深室，淺層內有肱橈、旋前園、橈側腕屈、掌長、尺側腕屈及指淺屈肌；深室內為指深屈和拇長屈，掌側屈肌數(shù)量多，血管神經主要所在，壓力增高極易產生此征。背側筋膜間室：淺深兩層，發(fā)病影響較小25（二）前臂筋膜間室綜合征掌側筋膜間室：分淺、深室，淺層內有肱（一）前臂掌側筋膜間室切開術：單一“S”形切口上自肘前內側下至腕橫韌帶以遠，必要時打開腕管手術選臂叢、硬膜外麻醉，忌用止血帶！26（一）前臂掌側筋膜間室切開術：單一“S”形切口上自肘前

觀察肌肉血運和顏色，不探查深部，除非血管損傷。雙側筋膜間隙綜合征，掌側重于背側，僅切開掌側筋膜即可得到減壓。（二）前臂背側筋膜間室切開減壓術：如掌側切開后，背側壓力仍高，應前臂旋前位切開減壓，于肱骨外上髁至腕背中線做一垂直線，一般掌側切口即可，很少加做背側切口。27觀察肌肉血運和顏色，不探查深部，除非血管損傷。（二）前閉合切口的方法減壓后神經、血管、肌腱裸露處應用軟組織覆蓋，創(chuàng)面以3%鹽水紗布覆蓋，1周左右手術室延遲縫合或游離植皮覆蓋創(chuàng)面7天后創(chuàng)面肉芽水腫者，可將肉芽切除創(chuàng)面肌肉可削去表面部分，注意勿傷支配神經深筋膜下可潛行剝離28閉合切口的方法減壓后神經、血管、肌腱裸露處應用軟組織覆蓋，創(chuàng)減張切口、延遲縫合或二期縫合29減張切口、延遲縫合或二期縫合29減張縫合30減張縫合30對于7天后肉芽新鮮，皮膚仍無法拉攏縫合者，直接植皮31對于7天后肉芽新鮮，皮膚仍無法拉攏縫合者，直接植皮31典型病例切開減壓7天直接縫合32典型病例切開減壓7天直接縫合32典型病例切開減壓，VSD保護創(chuàng)面，7天后腫脹消退，創(chuàng)面肉芽新鮮33典型病例切開減壓，VSD保護創(chuàng)面，7天后腫脹消退，創(chuàng)面肉后期治療同普通皮膚軟組織缺損34后期治療同普通皮膚軟組織缺損34骨筋膜室綜合征的預防抬高患肢消腫的治療加強觀察確診立即行切開減壓35骨筋膜室綜合征的預防抬高患肢35