腹腔鏡腸粘連松解術(shù)醫(yī)學(xué)醫(yī)藥完整課件

腹腔鏡腸粘連松解術(shù)

北京世紀(jì)壇醫(yī)院普外科1.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)

北京世紀(jì)壇醫(yī)院普外科1.

腸粘連:腸管與腸管腸管與腹膜腸管與腹腔內(nèi)臟器2.腸粘連:2.病因(1)損傷(a）手術(shù)空氣污染漿膜層受損

術(shù)后滲血滲液沖洗不凈遺留異物

3.病因(1)損傷3.病因（b）腹部創(chuàng)傷充血水腫血性滲出物4.病因（b）腹部創(chuàng)傷4.病因(2)炎癥細(xì)菌結(jié)核5.病因(2)炎癥5.病因(3)其它：（a）腫瘤浸潤(rùn)性增長(zhǎng)（b）子宮內(nèi)膜異位癥（c）放射性腸炎（d）缺血性腸病(e)化學(xué)藥物(通過輸卵管外流)（f）先天6.病因(3)其它：6.7.7.8.8.臨床表現(xiàn)（1）多發(fā)生于手術(shù)之后（2）嚴(yán)重程度與個(gè)人對(duì)腹膜或腸管漿膜的損傷反應(yīng)的敏感性有關(guān)

（3）臨床癥狀可因粘連程度和粘連部位而有所不同輕者：腹痛腹脹重者腸梗阻

9.臨床表現(xiàn)（1）多發(fā)生于手術(shù)之后9.診斷模式

（1）腹痛和腸梗阻反復(fù)發(fā)作是腸粘連的主要判定依據(jù)

牽扯扭曲成角——不同程度的狹窄——內(nèi)容物運(yùn)動(dòng)阻力加大———機(jī)械性腸梗阻

10.診斷模式

（1）腹痛和腸梗阻反復(fù)發(fā)作是腸粘連診斷模式（2）內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)受限影像間接反映

影像實(shí)時(shí)觀察腹內(nèi)臟器與腹壁或腹內(nèi)臟器相互間的移動(dòng)度，就可以間接反映腹內(nèi)粘連的存在。超聲檢查，核磁共振。11.診斷模式（2）內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)受限影像間接反映

11.診斷模式（3）氣腹CT影像直接檢查氣腹使腹壁向前膨起，將內(nèi)臟器壓向后腹壁，與切口的粘連拉伸展開?？梢灾庇^顯示腸粘連的存在影像。內(nèi)臟型的粘連不適用。12.診斷模式（3）氣腹CT影像直接檢查12.13.13.

診斷模式

（4）腹腔鏡檢視不明原因慢性腹痛的最后診斷方式。直觀可靠，等同或優(yōu)于開腹探查，可視作診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。14.

診斷模式（4）腹腔鏡檢視14.15.15.基礎(chǔ)知識(shí)（1）小腸的組成包括十二指腸，十二指腸空腸曲，空腸，回腸。全長(zhǎng)約6.5米。事實(shí)上由于活動(dòng)腸袢位于腹腔內(nèi)，粘連帶引起的梗阻多位于空回腸。

16.基礎(chǔ)知識(shí)（1）小腸的組成16.基礎(chǔ)知識(shí)（2）形態(tài)學(xué)解剖空腸構(gòu)成上五分之二，回腸構(gòu)成下五分之三，兩者之間無明顯界限。系膜根部固定于后腹壁，自左上向右下走行，15到16組腸袢可繞其自由活動(dòng)。17.基礎(chǔ)知識(shí)（2）形態(tài)學(xué)解剖17.基礎(chǔ)知識(shí)18.基礎(chǔ)知識(shí)18.基礎(chǔ)知識(shí)（3）局部解剖小腸直徑由起始3厘米到終點(diǎn)2厘米。小腸的血供由腸系膜上動(dòng)脈的12到15條空回腸動(dòng)脈提供，有四級(jí)主要分支，互相之間有吻合弓。靜脈與動(dòng)脈伴行。淋巴與血管伴行。19.基礎(chǔ)知識(shí)（3）局部解剖19.20.20.基礎(chǔ)知識(shí)（4）解剖病理學(xué)粗的粘連帶-小腸絞窄、腸扭轉(zhuǎn)。多發(fā)的粘連-廣泛粘連、彎曲成角-不完全腸梗阻。特殊的粘連粘連帶-內(nèi)疝、絞窄。21.基礎(chǔ)知識(shí)（4）解剖病理學(xué)21.治療

單純性、不完全性梗阻，廣泛性粘連者-非手術(shù)治療。不見好轉(zhuǎn)、病情加重、或疑為較窄性腸梗阻-手術(shù)。反復(fù)頻繁發(fā)作-手術(shù)。

22.治療22.腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證急性腸梗阻保守治療24－48小時(shí)不緩解。既往有腹腔和盆腔手術(shù)史。輕中度的腹脹。23.腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證23.腹腔鏡手術(shù)的禁忌證（1）不可逆的休克狀態(tài)（2）重度的腹脹（減少操作空間）（3）小腸壞死或穿孔（4）有限的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)24.腹腔鏡手術(shù)的禁忌證24.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）改善全身情況。（2）輸血，備血。（3）放置胃腸減壓管。（4）抗生素。25.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）改善全身情況。25.手術(shù)室設(shè)置

（1）原則：病人、設(shè)備和手術(shù)者的位置取決于探查部位和既往手術(shù)疤痕。（2）病人：平臥。（3）手術(shù)者：術(shù)者要站在所要解剖區(qū)域的對(duì)側(cè)，助手在術(shù)者左側(cè)。理想的狀態(tài)，幾個(gè)監(jiān)視器。26.手術(shù)室設(shè)置

（1）原則：病人、設(shè)備和手術(shù)者的位置取決于探基本原則：自回盲瓣松解小腸；避免過多操作擴(kuò)張和糟脆的小腸

Trocar放置根據(jù)三角原則用剪刀松解雙極電凝粗的含血管的粘連帶如粘連多發(fā)廣泛中轉(zhuǎn)開腹最好的指征是粘連帶或腸袢與疤痕組織的粘連套管的放置，沒有把握時(shí)需要開放腹膜放置27.基本原則：自回盲瓣松解小腸；27.28.28.29.29.腹腔探查

發(fā)現(xiàn)正常腸袢與擴(kuò)張腸袢的界限粗的單獨(dú)的粘連帶，多含血管由纖維和網(wǎng)膜組成，壓迫小腸于明確位置。30.腹腔探查

發(fā)現(xiàn)正常腸袢與擴(kuò)張腸袢的界限30.腹腔探查腸袢與疤痕的粘連，是潛在的梗阻部位，甚至需要局部的小腸切除。多發(fā)的粘連，正常與擴(kuò)張腸袢之間的過渡區(qū)很不清楚，常需要廣泛的粘連松解。腸管壞死：混濁的腹腔積液（膿血等）。絞窄疝：內(nèi)疝或外疝31.腹腔探查腸袢與疤痕的粘連，是潛在的梗阻部位，甚至需要局部的小顯露：傾斜手術(shù)臺(tái)，縱向或橫向，可以提高顯露程度，尤其利于盆腔的手術(shù)。展開腸袢，從回盲部開始，向梗阻部位進(jìn)行。注意無創(chuàng)傷的牽開和操作。32.顯露：32.33.33.解剖器官和前腹壁的粘連或粘連帶應(yīng)首先松解。粘連帶要在雙極電凝處理之后以剪刀離斷。如果腸管與腹壁粘連致密，松解是困難的，解剖界面可以是人為的。34.解剖34.35.35.36.36.37.37.38.38.39.39.灌洗和引流

手術(shù)中的積液和滲出需要吸除和沖洗。未涉及的小腸不需要處理。腹腔的引流并非必須。40.灌洗和引流

手術(shù)中的積液和滲出需要吸除和沖洗。40.預(yù)防粘連術(shù)中減少漿膜損傷、創(chuàng)面腹膜化、持續(xù)沖洗。應(yīng)用防粘連藥物：生物可吸收醫(yī)用膜、粘連平、醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉、重組鏈激酶（r-SK)等。術(shù)后早期活動(dòng)。41.預(yù)防粘連術(shù)中減少漿膜損傷、創(chuàng)面腹膜化、持關(guān)閉

撤出TROCAR，戳孔的出血要處理。10mm的鏡頭戳孔的