藥劑科抗生素講課

微生物檢驗與臨床衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中與細(xì)菌學(xué)有關(guān)的具體內(nèi)容抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏）的結(jié)果而定。因此有樹的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡旱明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。抗生素的作用機制阻斷細(xì)胞壁的合成，如P-內(nèi)酰胺類、萬古、桿菌肽。阻斷核糖體蛋白合成，如氨基糖苷類、四環(huán)素、紅和氯霉素。損傷細(xì)胞漿膜影響通透性，如多粘菌素、兩性霉素和制霉菌素。影響葉酸代謝，如磺胺類、異菸肼、乙胺丁醇。阻斷RNA、DNA的合成，如喹諾酮類、利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑?？股氐目咕V（一）6-內(nèi)酰胺類青霉素類（1） 作用于革蘭陽性球菌和陰性球菌的青霉素（青霉素G，青霉素V）（2） 耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，雙氯西林，氟氯西林）（3） 廣譜青霉素（氨芐西林，阿莫西林）（4） 抗假單胞菌廣譜青霉素（替卡西林，哌拉西林）（5） 作用于革蘭陰性菌的青霉素（美西林，匹美西林，替莫西林）頭孢菌素類（1） 一代頭孢菌素：主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌、其他敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌感染（頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐）（2） 二代頭孢菌素：對革蘭陽性菌的作用相當(dāng)于或略遜于第一代頭孢菌素，對革蘭陰性菌作用明顯比一代頭孢菌素強，而遜于三代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢呋辛酯、頭孢克洛等）（3） 三代頭孢菌素：對革蘭陰性腸桿菌科有強大抗菌活性，對革蘭陰性菌產(chǎn)生的阡內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮）（4） 四代頭孢菌素：對酶穩(wěn)定，不易被破壞；對細(xì)菌細(xì)胞壁的穿透性更強；對染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的6-內(nèi)酰胺酶的耐受性好；殺菌作用更迅速（頭孢毗肟、頭孢匹羅、頭孢毗蘭）頭霉素類：有A、B和C三型，以頭霉素C的抗菌作用最強；頭霉素C的抗菌譜廣，對革蘭陰性菌的活性較強，對0-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較多數(shù)頭孢菌素為強（頭孢美唑、頭孢西?。┨记嗝瓜╊悾簩Ω锾m陽性和陰性菌、需氧菌、厭氧菌均有很強抗菌活性；對0-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定（亞胺培南、美諾培南）單環(huán)0-內(nèi)酰胺類：抗菌譜窄，僅對革蘭陰性菌有較強抗菌活性（氨曲南）6.0-內(nèi)酰胺酶抑制劑：（1） 克拉維酸：廣譜抗生素，穩(wěn)定性較差；對金葡菌產(chǎn)生的0-內(nèi)酰胺酶和廣泛存在于腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌、奇異變形桿菌等所產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的0-內(nèi)酰胺酶有快速抑酶作用。（2） 舒巴坦：半合成0-內(nèi)酰胺酶抑制劑；對金葡菌和多數(shù)革蘭陰性菌產(chǎn)生的0-內(nèi)酰胺酶有不可逆的抑制作用。（二） 氨基糖或類：對需氧革蘭陰性桿菌有強大抗菌活性；部分品種對綠膿桿菌有效；對革蘭陰性球菌作用較差；對革蘭陽性球菌，不產(chǎn)酶金葡菌有作用；具有抗菌后效應(yīng)（阿米卡星（丁胺卡那X慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、小諾霉素、妥布霉素）。（三） 喹諾酮類抗生素：對革蘭陰性菌、陽性菌、支原體、沙眼衣原體及分支桿菌均有效（1） 第一代：主要用于泌尿道感染（萘啶酸、毗哌酸）（2） 第二代：適用于腸道的革蘭陰性菌感染（諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星）（3） 第三代：對肺炎球菌等革蘭陽性菌活性加強（司巴沙星、妥舒沙星、加替沙星）（4） 第四代：對革蘭陽性菌和厭氧菌有強大活性（莫西沙星、克林沙星）（四） 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：主要對革蘭陽性菌如金葡菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌等具有強大抗菌活性；對革蘭陰性菌如流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌等敏感，對軍團菌和彎曲菌高度敏感（乙酰螺旋霉素、阿奇霉素、交沙霉素、紅霉素、白霉素、羅紅霉素、泰洛星）。（五） 多肽類（1） 多粘菌素B、E:對革蘭陰性桿菌有強大抗菌作用；對陽性菌無作用。（2） 萬古霉素、去甲萬古霉素：窄譜殺菌劑，對革蘭陽性球菌有強大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首選藥物。（3） 替考拉寧（壁霉素）：抗菌譜與萬古霉素相似，抗菌活性強于萬古霉素（六） 甲硝唑：對革蘭陽性和陰性厭氧菌有極強的殺菌活；抗厭氧菌作用僅次于亞胺培南；厭氧菌對該品不易產(chǎn)生耐藥性。（七） 四環(huán)素類：對革蘭陽性菌和陰性菌有效，包括：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、布氏桿菌、破傷風(fēng)桿菌和炭疽桿菌；對立克次體、支原體、衣原體等敏感。（八） 磺胺類：廣譜抑菌劑（磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲嗯唑（復(fù)方新諾明））。（九） 氯霉素：廣譜抑菌劑；對革蘭陰性菌作用較陽性菌強；腸桿菌科細(xì)菌均對氯霉素較為敏感；革蘭陽性菌如白喉桿菌、李斯德菌屬等大多敏感；而部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相當(dāng)耐（十）林可霉素和克林霉素：抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似（對各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、真桿菌、丙酸桿菌等具良好抗菌活性）；對人型支原體和沙眼衣原體敏感（莫匹羅星）。藥敏試驗與臨床藥物敏感試驗規(guī)則我國主要以美國國家實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會（NCCLS）的規(guī)則為規(guī)則藥敏試驗的臨床意義（1） 指導(dǎo)臨床用藥，提供合理化建議（2） 進行耐藥監(jiān)測，減少耐藥菌株的出現(xiàn)藥敏試驗解釋（1）高度敏感（S）-常規(guī)劑量時的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效。（2）中度敏感I）-常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效。（3） 耐藥（R）-藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效?？股嘏R床應(yīng)用的基本原則經(jīng)驗選擇抗生素時需考慮以下問題：?年齡?感染部位?院外感染/院內(nèi)感染?合并癥（COPD，糖尿病，慢性腎功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等）?慢性腎功能不全時的抗生素選擇?并發(fā)癥?妊娠期用藥正確的給藥方式，適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?。下列情況下抗生素的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免：?預(yù)防用藥?皮膚和粘膜等局部應(yīng)用抗生素，宜多采用主要供局部應(yīng)用的抗菌藥物如莫匹羅星，新霉素等?病毒性感染和發(fā)熱原因不明者，除并發(fā)細(xì)菌感染或病情危急外，不宜輕易采用抗生素抗生素的聯(lián)合用藥指征：?病原菌尚未明確的嚴(yán)重感染?單一抗微生物藥物不能控制的混合感染?單一抗微生物藥物不能控制的敗血癥和感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重感染?聯(lián)合用藥可延緩耐藥菌的產(chǎn)生各類培養(yǎng)物中常見的病原菌血培養(yǎng)中常見的病原菌革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌A群、B群鏈球菌草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌腸球菌厭氧鏈球菌產(chǎn)單核李斯特菌產(chǎn)氣莢膜梭菌丙酸桿菌念珠菌上呼吸道棲居正常菌群a、Y鏈球菌微球菌奈瑟菌*嗜血桿菌*表皮葡萄球菌注：致病菌除外。下呼吸道感染常見病原菌革蘭陽性菌肺炎鏈球菌A群鏈球菌金黃色葡萄球菌厭氧球菌結(jié)核分枝桿菌白喉棒狀桿菌放線菌、奴卡菌革蘭陰性菌腦膜炎奈瑟菌卡他布蘭漢菌傷寒及副傷寒沙門菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬菌種沙雷菌銅綠假單胞菌假單胞菌屬菌種不動桿菌流感嗜血桿菌胎兒彎曲菌擬桿菌梭桿菌棒狀桿菌*擬桿菌梭桿菌厭氧球菌革蘭陰性菌卡他布蘭漢菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌其他腸桿菌科細(xì)菌假單胞菌屬細(xì)菌嗜肺軍團菌念珠菌尿培養(yǎng)常見病原菌革蘭陽性菌腸球菌種A群鏈球菌腐生葡萄球菌表皮葡萄球菌結(jié)核分枝菌糞便標(biāo)本中常見的病原面革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌厭氧鏈球菌種結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌難辨梭菌白色念珠菌生殖器官分泌物培養(yǎng)常見菌革蘭陽性菌葡萄球菌腸球菌化膿性鏈球菌厭氧鏈球菌結(jié)核分枝桿菌穿刺液培養(yǎng)常見的病原菌革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌A群鏈球菌肺炎鏈球菌革蘭陰性菌大腸埃希菌變形桿菌種肺炎克雷伯菌產(chǎn)氣腸桿菌沙門菌種銅綠假單胞菌沙雷菌革蘭陰性菌傷寒及其他沙門菌志賀菌屬致病大腸埃希菌弧菌屬菌種氣單胞菌種鄰單胞菌小腸結(jié)腸炎耶爾森菌彎曲菌革蘭陰性菌淋病奈瑟菌大腸埃希菌擬桿菌銅綠假單胞菌變形桿菌杜克雷嗜血桿菌革蘭陰性菌淋病奈瑟菌流感嗜血桿菌大腸埃希菌產(chǎn)氣腸桿菌傷寒及其他沙門菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)堿桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌梭桿菌擬桿菌革蘭陰性菌腦膜炎奈瑟菌卡他布蘭漢菌流感嗜血桿菌腸桿菌科菌種腦膜敗血性黃桿菌假單胞菌無色桿菌擬桿菌產(chǎn)氣腸桿菌傷寒及其他沙門菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)堿桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌梭桿菌擬桿菌革蘭陰性菌腦膜炎奈瑟菌卡他布蘭漢菌流感嗜血桿菌腸桿菌科菌種腦膜敗血性黃桿菌假單胞菌無色桿菌擬桿菌革蘭陰性菌腸桿菌科細(xì)菌假單胞菌腐敗謝瓦納拉菌擬桿菌梭桿菌嗜血桿菌產(chǎn)堿桿菌無色桿菌弧菌屬細(xì)菌氣單胞菌草綠色鏈球菌腸球菌厭氧鏈球菌結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)氣莢膜芽胞梭茵放線菌念珠菌腦脊液培并常見病原菌革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌B群鏈球菌A群鏈球菌肺炎鏈球菌消化鏈球菌炭疽芽胞桿菌結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌新型隱球菌白色念珠菌膿液及創(chuàng)傷分泌物中常見的病原菌革蘭陽性菌葡萄球菌鏈球菌消化鏈球菌炭疽芽胞桿菌破傷風(fēng)芽胞梭菌產(chǎn)氣莢膜梭菌潰瘍棒狀桿菌結(jié)核分枝桿菌放線菌、奴卡菌念珠菌

糖尿病檢測項目餐前、餐后血糖測定葡萄糖耐量檢測糖尿病系列檢測（糖化血紅蛋白測定、胰島素測定、抗胰島素抗體測定、C肽測定、抗谷氨酸脫羧酶抗體測定）果糖胺測定尿糖測定早期腎損傷系列檢測心血管系統(tǒng)檢測項目心肌酶譜測定（肌酸激酶測定、肌酸激酶同工酶測定、谷丙轉(zhuǎn)氨酶測定、谷草轉(zhuǎn)氨酶測定、乳酸脫氫酶測定、a-羥丁酸脫氫酶測定）