惡性心律失常+趙友民++主任醫(yī)師

惡性心律失常鄭州人民醫(yī)院心血管內科一病區(qū)趙友民主任醫(yī)師心內科主任心律失常概論類型病因臨床表現(xiàn)及心電圖特征惡性心律失常的處理原則惡性室性心律失常的急診治療臨床意義心律失常概論正常心律激動起源于竇房結，通過前、中、后三條結間束傳至房室結、希氏束、左右束支及浦肯野纖維，最后抵達心室。心臟生理CardiacPhysiology常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖心電圖各波段的組成與命名P波：心房除極QRS波群：心室除極PR段：房室傳導時間ST段與T波：心室復極的緩慢期與快速期正常心律的心電圖表現(xiàn)P波符合竇性P波的診斷標準，即在Ⅰ、Ⅱ導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。P波的頻率為60～100bpm。PP間期基本勻齊，在短時間內互差<0.12sP波與QRS波群順序發(fā)生，PR間期0.12～0.20s。雙側心室同步除極，QRS時間<0.12s。QTc正常（0.42～0.43s）*正常竇性心律何為心律失常？指心臟沖動起源頻率、節(jié)律、傳導速度與激動次序的異常。可見于器質性心臟病，也可見于無器質性心臟病。多為良性，少數(shù)為惡性。何為惡性心律失常？惡性心律失常通常指可引起嚴重血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常惡性心律失常多發(fā)生于有明確的器質性心臟?。ㄈ绻谛牟　⑿募〔?、心力衰竭等）的患者，無明確器質性心臟病證據(jù)或原發(fā)性心電疾病者為極少數(shù)。復雜室性心律失常良性30%、潛在惡性65%、惡性5%。惡性心律失常的臨床分類快心室率型慢心室率型惡性心律失常的分類快心室率型：①心室率≥230bpm的持續(xù)單形性室速；②心室率逐漸加速的室速或可蛻變?yōu)槭覔浜停ɑ颍┦翌澸厔菡撸虎凼宜侔閲乐匮鲃恿W障礙；④多形性室速；⑤室撲和／或室顫。惡性心律失常的分類慢心室率型：①嚴重室內傳導阻滯；②完全性房室傳導阻滯；③病態(tài)竇房結綜合征。惡性心律失常病因約85-90%的惡性心律失常見于器質性心臟病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U張型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等。惡性心律失常病因10-15%見于原發(fā)性心電異常如先天性QT延長綜合癥，Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動或（和）心室顫動以及中毒和電解質紊亂性室速等無器質性心臟病的患者。臨床表現(xiàn)一、癥狀：根據(jù)心律失常類型的不同，其臨床表現(xiàn)各異。血流動力學穩(wěn)定的單形性室性心動過速：心悸、胸悶、無或有乏力。臨床表現(xiàn)多形性室速：心悸、胸悶、乏力，發(fā)作性頭暈、重者出現(xiàn)昏厥、休克、甚則猝死。心室纖顫或無脈性室速：一旦發(fā)生立即出現(xiàn)意識喪失、抽搐等血流動力學障礙的表現(xiàn)，繼之循環(huán)、呼吸停止。臨床表現(xiàn)二、體征：除基礎病的體征外，根據(jù)心律失常的類型體征不同。體征：血流動力學穩(wěn)定的單形性室性心動過速：心率在100～250bpm，心律可規(guī)則或略不規(guī)則，心尖部第一心音強弱不等并可有心音分裂。臨床表現(xiàn)多形性室速：出現(xiàn)血流動力學障礙時血壓下降，老年患者可出現(xiàn)意識模糊。心室纖顫或無脈性室速、室顫患者意識喪失，血壓下降，大動脈搏動和心音消失。幾種惡性心律失常

陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)室性心動過速尖端扭轉型室速心室撲動、心室顫動預激合并房顫一：陣發(fā)性室上性心動過速(psvt)（一）臨床特點：突然發(fā)作與終止，持續(xù)時間長短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。陣發(fā)性室上性心動過速（二）心電圖特點1、一系列房性或交接性早搏，頻率為160-250bpm(150-250)，節(jié)律規(guī)則;2、難以辨別有無P波;3、QRS波群形態(tài)與時限基本正常，但因發(fā)生室內差異性傳導或原有束支傳導阻滯而增寬。預激綜合征伴快速性心律失常（一）臨床特點：預激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。預激綜合征伴快速性心律失常（二）心電圖特點1.預激綜合征合并室上性心動過速（1）順向型房室折近性心動過速呈反復發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導阻滯或室內差異性傳導時QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動周期長短交替。預激綜合征伴快速性心律失常（2）逆向型或預激性房室折返性心動過速心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應引起注意。預激伴房顫預激綜合征伴房顫

預激綜合征伴房顫是嚴重心律失常，有人認為當Ｒ－Ｒ間期＜２２０ｍｓ者，可引起猝死。約有９０％的預激綜合征者并發(fā)快速型心律失常。以房室反復性心動過速最常見。預激綜合征并發(fā)房顫的發(fā)生率為１１.５％～３９％，最嚴重的問題是演變成室性心動過速或室顫致死。陣發(fā)性室性心動過速(pvt)（一）臨床特點：為突發(fā)突止的心動過速，發(fā)作時心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。陣發(fā)性室性心動過速(pvt)（二）心電圖特點：1、3個或以上室早連續(xù)出現(xiàn)；2、QRS波群畸形而增寬(>0.12s)，ST-T波與QRS波群主波的方向相反；3、心室率為150-200bpm，（100-250）節(jié)律可略不規(guī)則4、心房獨立活動與QRS波群無固定關系，形成房室分離；5、可有心室奪獲、室性融合波；6、通常發(fā)作突然開始。尖端扭轉型室速（TdP）臨床特點：1、尖端扭轉型室速是多形性室性心動過速的一個特殊類型，室速常由長間歇后舒張早期室早（RonT）誘發(fā)，QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉，翻向對側，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉；2、頻率200-250次/分；3、典型者多伴有QT間期延長，通常超過0.5S。尖端扭轉型室速（TdP）其發(fā)生機理與折返有關，因心肌細胞傳導緩慢、心室復極不一致引起。常反復發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見病因為各種原因所致的QT間期延長綜合征、嚴重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質紊亂（如低鉀、低鎂）。尖端扭轉型室速（TdP）扭轉型室性心動過速①發(fā)作時室性早搏波延時間軸呈180度翻轉變化②頻率?！?00次/分③常在十幾秒內自行停止，時間過長可引起室顫心室撲動心室顫動(VF.Ff)（一）臨床特點：心室撲動與顫動是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時或處理不當可使患者在短時間內致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。心室撲動心室顫動(VF.Ff)（二）心電圖特點：1.心室撲動無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時性，大多數(shù)轉為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時限不如室撲寬心室撲動心室顫動(VF.Ff)2.心室顫動心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率波形，頻率多在250—500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細顫型（室顫波幅＜0.2mV預示病人存活機會極小，往往是臨終改變。室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。心室撲動心室顫動(VF.Ff)心室撲動與顫動①P-QRS-T波消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相對規(guī)則的心室撲動波②頻率為150-300（通常在200次/分以上）次/分③若出現(xiàn)大小、形態(tài)、距離不等的波及為室顫波，頻率200-500次/分；此為最嚴重的心律失常；嚴重的緩慢型心律失常（一）分型：

急性竇房結功能不全竇房阻滯Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯高度房室傳導阻滯Ⅲ度房室傳導阻滯。嚴重的緩慢型心律失常臨床表現(xiàn)：這類心律失常往往對患者血流動力學產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，有可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。體征：II度房室傳導阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強弱不等，偶聞大炮音。竇性停搏竇性停搏或竇性靜止①較長時間無P波出現(xiàn)（或P和QRS波均不出現(xiàn)）②長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關系病態(tài)竇房結綜合征

①非藥物所致的持續(xù)而顯著的心動過緩（<50此/min）；②竇性停搏與竇房阻滯；③明顯的竇性心動過緩同時伴有室上性快速心律失常發(fā)作，稱慢-快綜合癥；④如病變同時累及房室交界區(qū)，則不出現(xiàn)交界區(qū)性逸搏，或同時出現(xiàn)房室傳導阻滯者，稱雙結病變Ⅱ度房室傳導阻滯①ⅡⅠ型房室傳導阻滯（文氏現(xiàn)象）

P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波，脫落后第一個P-R間期又恢復正常，而后漸延長，直至又脫落QRS波，如此循環(huán)往復的過程，稱文氏現(xiàn)象。主要見于房室結輕度缺血。Ⅱ度房室傳導阻滯

②ⅡⅡ型房室傳導阻滯P-R間期固定，規(guī)律性的出現(xiàn)QRS波脫落；每兩個P波，有一個P波未下傳，稱2：1傳導阻滯；每3個P波有一個未下傳，稱3：2傳導阻滯，依此類推；主要見于房室結嚴重缺血。Ⅱ度房室傳導阻滯三度（完全性）房室傳導阻滯①心房與心室活動各自獨立、互不相關，P-R間期各不相等；②心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結或異位心房節(jié)律，P-P與R-R間期各有其固定的頻率；④QRS波的形態(tài)與起搏點的位置有關心房顫動伴三度房室傳導阻滯急診惡性心律失常的處理原則1.治療原發(fā)疾病和誘因2.終止惡性心律失常3、改善血流動力學急診處理目標建立快速診斷和處理的流程?達到穩(wěn)定病人，盡快結束“急診時期”達到穩(wěn)定病人，所有急診心律失常病人除非在非常危險情況下，均應完成12導聯(lián)心電圖和長條記錄建立靜脈通道完成基本實驗室檢查：電解質、心肌標志物、腎功能和血常規(guī)病情的評估

病人的狀況是否穩(wěn)定？?有無嚴重的癥狀或體征？?癥狀和體征是否由心律失常引起？病情不穩(wěn)定與心律失常有關癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死不穩(wěn)定的病人有嚴重的體征或癥狀?確定快速心率為體征或癥狀的原因惡性心律失常的治療方法

藥物治療非藥物治療：電復律射頻消融起搏器治療ICD外科手術治療藥物治療藥物治療適應癥：快速心律失常無血流動力學障礙緩慢心律失常的臨時心臟起搏使用者目的：終止心律失常，減輕癥狀；減少心律失常的發(fā)生，改善預后電復律心臟電復律指在嚴重快速型心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結）重新主導心臟節(jié)律的治療過程。同步電復律非同步電復律電復律同步電復律：適用于房撲、房顫、室上速和室速，能量選擇為100－200J非同步電復律：適用于室顫–能量選擇為200－360J電復律電復律總的原則：對于任何快速型的心律失常，如導致血流動力學障礙或心絞痛發(fā)作加重，藥物治療無效者，均應考慮電復律或電除顫。但異位興奮灶（自律性增強）性快型心律失常，例如伴有或不伴有房室傳導阻滯的房性心動過速、非陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速和加速性室性自主心律，電復律效果差，且可能增加自律性和觸發(fā)活動，所以一般不主張電復律。射頻消融

適應癥：適用于折返性及異位起搏點引起的各種心動過速或早搏優(yōu)點：根治某些心律失常缺點：技術要求高費用較貴起搏器治療適應癥：緩慢心律引起血流動力學障礙者優(yōu)點：部分或全部替代心臟自身的起搏功能缺點：只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術、價格較貴、患者生活中的一些不便ICD埋藏式自動復律除顫器適應癥：所有證明為室速或室顫引起的心臟驟停優(yōu)點：挽救危險心律失常的患者生命，自動識別心律失常，自動對危險心律失常進行電復律，自動起搏（需要時）。缺點：只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術，價格昂貴，患者生活中的一些不便。常見惡性心律失常的急救處理PSVT的急救處理陣發(fā)性定性心動過速尖端扭轉型室速心室撲動、心室顫動預激合并房顫PSVT急救處理急救處理1.機械刺激迷走神經(jīng)的方法（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；（2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作（Valsava法）（3）頸動脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側約5-10秒，如無效再按摩左側，切忌兩側同時按摩，以防引起腦部缺血；（4）壓迫眼球：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一側眼球上部1015秒，如無效可試另一側，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌。PSVT急救處理2、抗心律失常藥物的應用（1）首選藥物為腺苷6-12mg快速靜注，若無效改靜注維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉復可重復1次；（2）普羅帕酮（心律平）：70mg（1-2mg/kg）稀釋后靜注（5-10分鐘以上），30分鐘后無效可重復1次；PSVT急救處理（3）三磷酸腺苷（ATP）：為一種強迷走神經(jīng)興奮劑，常用ATP10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內注射完畢，3-5分鐘后未復律者可重復1次；（4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時后無效可