老年病康復(fù)-張曉鈺

老年病康復(fù)北京博愛(ài)醫(yī)院綜合康復(fù)科張曉鈺老年康復(fù)改善日常生活能力，提高生活自理程度，減輕老年人對(duì)家庭的負(fù)擔(dān)，對(duì)社會(huì)的壓力；充實(shí)精神生活，提高生活質(zhì)量。其含義是“為了恢復(fù)有殘障的老年人的功能能力或增強(qiáng)他們的殘存功能而采取的評(píng)定、診斷

和治療措施”?；謴?fù)職業(yè)即職業(yè)康復(fù)在老年人中并不重要，區(qū)別于中青年人的康復(fù)目標(biāo)，最顯著的區(qū)別是其伴發(fā)病所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)較大。老年康復(fù)的目標(biāo)

以減少殘疾、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，實(shí)行殘疾的三級(jí)預(yù)防策略。1、強(qiáng)調(diào)以ADL為重點(diǎn)，保持獨(dú)立；2、不要求功能完全恢復(fù)，只是根據(jù)個(gè)體實(shí)水平去爭(zhēng)取最佳結(jié)果；3、功能改善是緩進(jìn)的過(guò)程，而且可能出現(xiàn)反復(fù)，思想上應(yīng)有所準(zhǔn)備；4、充分估計(jì)社會(huì)和環(huán)境因素的影響；5、盡可能早期活動(dòng)，因制動(dòng)越久，身心受害越大。

老年康復(fù)目標(biāo)和策略的意義老年康復(fù)的效果不在乎傷病能否治愈，主要是看進(jìn)行日常生活活動(dòng)和參與社會(huì)生活的能力如何，是否擺脫了對(duì)于醫(yī)院或休養(yǎng)院的依賴；意義：為老年病殘者帶來(lái)希望和較為滿意的結(jié)果；為老年醫(yī)療保健服務(wù)更新觀念，充實(shí)內(nèi)容；為個(gè)人、家庭和社會(huì)減輕負(fù)擔(dān)。

老年康復(fù)的基本原則

老年康復(fù)的治療要點(diǎn)是：治療原發(fā)的疾病、防止原發(fā)性殘疾、預(yù)防繼發(fā)性殘疾；即預(yù)防性（preventive）、治療（curative）、

保持性（conserving）三種類型，在整個(gè)康復(fù)過(guò)程中，三者交替和結(jié)合使用．

老年殘疾的評(píng)估

這種評(píng)估應(yīng)該是多方面、多層次的。它既包括軀體的、心理的和社會(huì)的障礙，又涉及殘疾的三個(gè)層次；既留意具體基礎(chǔ)上的功能障礙，更注重整體方面的功能水平；綜合性老年評(píng)估（CGA，comprehensivegeriatricassessment）方法：內(nèi)容主要是以

ADL為主的身體方面，以認(rèn)知和情緒為主的心理方面，以及社會(huì)方面，特別適用于對(duì)高齡和殘疾的老年患者作系統(tǒng)的觀察。它既用于住院和門診，也用于居家和設(shè)施養(yǎng)老者。綜合性老年評(píng)估（CGA）以小組方式多方面評(píng)定老年人在生物醫(yī)學(xué)、社會(huì)心理學(xué)和環(huán)境等方面的需求,以便制定出合適的治療與隨訪方案；

CGA

可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)工具來(lái)客觀地記錄身體、認(rèn)知、情感及功能的狀態(tài)。已有研究證明在醫(yī)院環(huán)境里CGA

能改善認(rèn)知、提高功能水平、防止滯留在休養(yǎng)所、降低再入院率、減少病死率、提高患者的信心及改善患者精神狀態(tài),但是關(guān)于其效價(jià)則報(bào)道不一致

常用的功能評(píng)定方法Barthel

指數(shù)和

FIM

評(píng)定；

改良

Barthel

指數(shù)包括10項(xiàng)

ADL，最高分為20

分，可用于評(píng)價(jià)神經(jīng)和肌肉骨骼殘疾患者的功能水平；Barthel

指數(shù)的運(yùn)用很方便，其分?jǐn)?shù)與住院時(shí)間對(duì)應(yīng)良好，組內(nèi)和組間可信度高；近幾年，在很多康復(fù)中心FIM

取代了

Barthel

指數(shù)。FIM以Barthel

指數(shù)為基礎(chǔ)，能有效而敏感地評(píng)定老年人功能水平。它評(píng)價(jià)18個(gè)功能活動(dòng)，每個(gè)活動(dòng)按獨(dú)立性分為1～7分，涉及自我料理、括約肌控制、移動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、交流及社會(huì)認(rèn)知6個(gè)方面。

常用的功能評(píng)定方法基于老年人復(fù)雜的醫(yī)療、社會(huì)和功能問(wèn)題，通常需要制訂多個(gè)目標(biāo)，使用個(gè)體化評(píng)價(jià)，如目標(biāo)達(dá)到量表(goalattainmentscaling，GAS)；早在20世紀(jì)60年代

GAS主要是用于人類服務(wù)和精神健康計(jì)劃的,最近它卻更多地用于老年康復(fù),

并且被證明是有效、可信、敏感及實(shí)用的；在老年康復(fù)中，曾有人報(bào)道其評(píng)定者間可信度為0.93，并且

GAS比

Barthel

指數(shù)、Not-tingham

量表、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mentalstate

examination，MMSE)等標(biāo)準(zhǔn)量表更敏感。

常用的功能評(píng)定方法一些特殊的功能評(píng)定在

CGA

和老年康復(fù)設(shè)施

中也經(jīng)常使用,如步態(tài)和平衡評(píng)價(jià)；一種稱為

TUG(timedupandgo)的檢查方法可對(duì)患者從椅子上起立、步行3m、走回椅子、坐下等一系列動(dòng)作進(jìn)行計(jì)時(shí),可信、有效、易于操作,而且與其它試驗(yàn)如

Berg平衡量表(BBS)及

Barthel

指數(shù)的相關(guān)性好,能預(yù)測(cè)患者獨(dú)立外出時(shí)的行走能力BBS是眾所周知的評(píng)定老年人平衡能力的有效方

法，由14個(gè)日常生活中所需要的平衡和移動(dòng)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目分0～4級(jí)，總分56分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越好。這個(gè)方法易操作、安全、僅需約15min、組內(nèi)和組間可信度也高。

常用的功能評(píng)定方法認(rèn)知評(píng)價(jià)是

CGA

不可缺少的一部分；

最有名的認(rèn)知測(cè)試就是

Folstein的MMSE，

它被公認(rèn)為是有效、易于操作的，并被

Molley

等進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理；畫(huà)鐘試驗(yàn)也是一種快速有效的認(rèn)知試驗(yàn)。

抑郁癥狀評(píng)價(jià)老年抑郁量表(geriatricdepressionscale，GDS)是一個(gè)15分的問(wèn)卷，僅需數(shù)分鐘就可由患者自己完成，已證明其在認(rèn)知完好的老年人中有效且可信；

Evew

簡(jiǎn)易抑郁量表(Evewbrieferassessmentscalefordepression，EBAS-DEP)在老年人中也是有效、可信和易于操作的；

Cornell

癡呆抑郁量表對(duì)有認(rèn)知障礙和無(wú)認(rèn)知障礙的患者都適用，且更適用于前者，也易于使用，能充分利用患者的自我評(píng)價(jià)與照料者的匯報(bào)。

累積疾病評(píng)價(jià)量表（CIRS)CIRS(cumulativeillnessratingscale)是用來(lái)專門評(píng)價(jià)伴發(fā)病和醫(yī)療復(fù)雜問(wèn)題的量表，測(cè)量13個(gè)機(jī)體系統(tǒng)，給出一個(gè)伴發(fā)病指數(shù)和總的累積疾病評(píng)分，可用于衰弱的老年患者；

伴發(fā)病指數(shù)和其他功能指數(shù)(如Barthel指數(shù)和FIM評(píng)定)可用來(lái)評(píng)定患者的衰弱水平。預(yù)防殘疾層次

初級(jí)：預(yù)防疾病的發(fā)生如每年的流感；次級(jí)：尚無(wú)癥狀、疾病時(shí)疾病的診斷和治療，如治療高血壓以防卒中或心肌梗死；

第三級(jí)：包含一旦疾病出現(xiàn)癥狀，則預(yù)防發(fā)生合并癥如深部靜脈血栓形成的預(yù)防、卒中后患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)以防壓瘡。

與康復(fù)相關(guān)的老年疾患關(guān)節(jié)炎心臟病精神錯(cuò)亂慢性肺病卒中骨折抑郁癥周圍血管?。ú缓刂┡两鹕C合癥

需要康復(fù)治療的功能障礙長(zhǎng)期臥床問(wèn)題平衡障礙與跌倒聽(tīng)力障礙排尿障礙抑郁焦慮交流障礙癡呆壓瘡記憶障礙

根據(jù)功能分類

局部性損傷：

不需多學(xué)科方法可望完全恢復(fù)者，如軟組織損傷只需物理療法等；可基本恢復(fù)的功能障礙：

需要專門的技術(shù)，物理療法一樣重要；不可恢復(fù)的障礙：

需要配合良好的多學(xué)科治療，爭(zhēng)取恢復(fù)到可能達(dá)到的最佳水平；進(jìn)行性惡化疾?。?/p>

如帕金森綜合癥，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，目的是保持較好的能力，這種情況下，常常心理、社會(huì)和環(huán)境因素比專門技術(shù)更重要。

老年康復(fù)的對(duì)象

包括老年和一部分老年前期的病人。80年代亞太地區(qū)對(duì)老年人的劃分：

45歲至59歲老年前期；60歲-89年老年期；

>90歲長(zhǎng)壽老人。

老年康復(fù)醫(yī)學(xué)中的評(píng)定ADL自理能力;生活質(zhì)量（QOL）.

老年殘疾特點(diǎn)

1、病殘并存，交互作用:

老年病的臨床特點(diǎn)是多發(fā),患者經(jīng)常同時(shí)患幾種疾患；呈慢性經(jīng)過(guò)且時(shí)有反復(fù)；癥狀不典型；容易發(fā)生合并癥或多臟器功能衰竭；使用多種藥物和非醫(yī)囑用藥．

老年殘疾特點(diǎn)2、多重并發(fā)癥:

以老年糖尿病為例，可能有廣泛的缺血性病變，如周圍血管病、心腦血管病、腎臟病、視網(wǎng)膜病等，還可能有周圍神經(jīng)性損害等;其中任何一種合并癥都可能造成嚴(yán)重的功能障礙;經(jīng)常的多發(fā)性損害進(jìn)一步破壞老年人本已減弱了的器官儲(chǔ)備功能，這時(shí)輕微的負(fù)擔(dān)也會(huì)導(dǎo)致功能衰竭，造成康復(fù)困難．老年殘疾特點(diǎn)

3、心理、社會(huì)因素影響明顯:

心理、社會(huì)因素對(duì)老年殘疾的影響是明顯的，因而有重要的意義．總之，多種疾病與殘疾交織一起，互為因果，可能構(gòu)成惡性循環(huán)，給康復(fù)帶來(lái)困難．

老年康復(fù)的體系

老年康復(fù)在一些國(guó)家已有比較完整的體系；原則上包含:專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)（institutebasedrehabilitation，IBR）、社區(qū)康復(fù)（communitybasedrehabilitation，CBR）及其他形式。

IBR中有下列形式:專門從事康復(fù)醫(yī)療的康復(fù)醫(yī)院或中心;綜合醫(yī)院或老年醫(yī)院、療養(yǎng)院的康復(fù)科;門診性質(zhì)或日間醫(yī)院提供的康復(fù)設(shè)施;療養(yǎng)所提供生活照顧、延伸護(hù)理和維持性康復(fù).。CBR

CBR包括：由康復(fù)人員、初級(jí)保健人員或接受過(guò)訓(xùn)練的家屬在家庭或社區(qū)進(jìn)行的康復(fù)與護(hù)理；在社區(qū)中老年人的康復(fù)可以與一般的社區(qū)醫(yī)療保健乃至社會(huì)服務(wù)體系結(jié)合起來(lái)，一網(wǎng)多用，合理利用資源。其他老年康復(fù)除組織上述水平、層次的康復(fù)服務(wù)之外，還涉及其他內(nèi)容：健康教育；社會(huì)活動(dòng)、組織，如協(xié)會(huì)、俱樂(lè)部、活動(dòng)中心等；組織上門服務(wù)，如餐車、購(gòu)物、家務(wù)勞動(dòng)；老年醫(yī)學(xué)保健、福利與合法權(quán)益等制度和立法。康復(fù)系統(tǒng)的多樣性這些為老年人康復(fù)服務(wù)的不同水平和設(shè)施提供了一種連續(xù)康復(fù)的可能，有利于修改康復(fù)治療方案以適應(yīng)個(gè)體病人隨時(shí)間而變化的需要；

而為證實(shí)這些不同康復(fù)方案的費(fèi)用效率和效益，特別是不同殘疾和不同年齡組的效益，需進(jìn)一步研究。

老年醫(yī)學(xué)中物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)生的作用

在老年醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生來(lái)自不同的專業(yè)，保持不同的觀點(diǎn)而起著各自不同的作用；康復(fù)醫(yī)生確實(shí)起到與老年康復(fù)醫(yī)學(xué)有關(guān)的各種作用，視實(shí)際的設(shè)施而定．殘疾老年人醫(yī)學(xué)管理

病情的重新評(píng)價(jià)；這種評(píng)價(jià)在老年康復(fù)尤其重要，它包括證實(shí)轉(zhuǎn)診診斷的正確性，評(píng)定先前未認(rèn)識(shí)的病情和檢驗(yàn)繼續(xù)適用的藥物；常常是患者轉(zhuǎn)診時(shí)其生理狀況明顯改善或穩(wěn)定，需要考慮改變劑量或者停用某些藥物．

一位老年患者從急性的內(nèi)科或外科治療轉(zhuǎn)到康復(fù)機(jī)構(gòu)，要對(duì)其病情進(jìn)行新的客觀再評(píng)價(jià)；避免藥物的不良反應(yīng)

有文獻(xiàn)報(bào)道：

藥物不良反應(yīng)在80歲以上的老年人中發(fā)生率高達(dá)25%；在65歲以上的老年人中因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致10-20%的人住院；并且成為精神障礙的一種常見(jiàn)原因．

老年人發(fā)生藥物問(wèn)題原因有5個(gè)方面

多種用藥；

不按醫(yī)囑用藥；

發(fā)生不良反應(yīng)的易感性增加；

藥物代謝動(dòng)力學(xué)改變；感受器敏感性改變。

康復(fù)處方

恰當(dāng)?shù)闹委熖幏綄?duì)康復(fù)計(jì)劃的成功至關(guān)重要;仔細(xì)分析患者目前功能受限的情況；預(yù)測(cè)功能和病情的改善；根據(jù)患者身體情況。

康復(fù)計(jì)劃的處方康復(fù)處方必須適應(yīng)個(gè)人，使之能適應(yīng)病情的限制；適當(dāng)時(shí)心血管（根據(jù)血壓、脈搏反應(yīng)、心臟的癥狀）和肺（如氧的應(yīng)用）的負(fù)荷也應(yīng)加以限制；負(fù)重受限可通過(guò)輔助器或水中治療使之適應(yīng)；有的患者可能運(yùn)動(dòng)耐力受限，需要靈活的治療，將休息間歇并入程序表中。

康復(fù)處方

功能訓(xùn)練方法以其明顯的關(guān)聯(lián)性和重要性決定受歡迎和配合的程度；許多治療目標(biāo)通過(guò)正規(guī)的技術(shù)并入功能性作業(yè)而實(shí)現(xiàn)；如：吃飯或備餐時(shí)治療知覺(jué)障礙；穿衣訓(xùn)練以增加關(guān)節(jié)活動(dòng)；通過(guò)磨砂板或木工活以增強(qiáng)肌力；通過(guò)適應(yīng)性競(jìng)賽性體育以增強(qiáng)有氧能力．康復(fù)處方

在設(shè)置老年人康復(fù)目標(biāo)，制定訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)，老年人較比其他年齡組有其特殊性；首先，老年人的陪護(hù)（如配偶、兄弟姐妹或子女），他們也達(dá)到了退休年齡，也有自己的疾病問(wèn)題．在出院計(jì)劃中，應(yīng)考慮在出院后這些陪護(hù)者的體質(zhì)與能力；其次，老年殘疾者余下的期望壽命有限．鑒于有限的生命，應(yīng)加快一項(xiàng)康復(fù)計(jì)劃。

康復(fù)處方

在康復(fù)機(jī)構(gòu)中，有可能形成許多消極的、與小組對(duì)抗的動(dòng)力，會(huì)影響或限制病人的進(jìn)步；患者與家屬傾向于信任他們的保健衛(wèi)生人員，以為會(huì)像專業(yè)人員那樣知道并做對(duì)他們最有利的事；避免不實(shí)際和不適宜的目標(biāo)；加強(qiáng)相關(guān)小組成員的交流、協(xié)調(diào)決策矛盾；尊重和促進(jìn)治療對(duì)象、促進(jìn)功能的獨(dú)立。

老年卒中康復(fù)療效對(duì)于老年卒中患者，加強(qiáng)的康復(fù)是否恰當(dāng)有時(shí)尚存疑義；只有有限的而且有時(shí)是相互矛盾的研究資料；研究有不同的結(jié)論：認(rèn)為對(duì)功能性預(yù)后的影響很小或者沒(méi)有；認(rèn)為對(duì)老年卒中患者需要較長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到與年輕患者同樣的功能效果；認(rèn)為在不同的康復(fù)機(jī)構(gòu)功能性預(yù)后并無(wú)兩樣。

脊髓損傷

雖然一般認(rèn)為脊髓損傷（SCI）是主要發(fā)生在年輕人的一種殘疾，但現(xiàn)在已愈來(lái)愈多地認(rèn)識(shí)到它對(duì)老年人的意義。

截肢

傳統(tǒng)觀念中年齡成為決定是否采用假肢的問(wèn)題；但不是年齡本身而是其他并發(fā)癥才是裝配假肢的決定因素。

截肢許多研究證明了老年截肢者康復(fù)計(jì)劃的成功，包括雙側(cè)截肢和同時(shí)有偏癱的截肢．即使是面對(duì)嚴(yán)重的合并癥（如心血管?。?，假肢仍可具有治療性與功能性．哪怕只是從站立、轉(zhuǎn)移或美觀的角度來(lái)看；對(duì)雙側(cè)截肢的患者，盡管能量消耗明顯較高，而且截肢訓(xùn)練較難，裝假肢仍有益于白天定時(shí)站立和在家里近距離行走；這對(duì)于有氧練習(xí)和心理學(xué)觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)都是治療性的。

癡呆

嚴(yán)重的癡呆：在65歲以上的老年人中占5%（輕至中度占10%）；在85歲以上者占20%；在休養(yǎng)所中占