肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(版)之歐陽歌谷創(chuàng)編

歐陽歌谷創(chuàng)編 2021年2月1歐陽歌谷（2021.02.01）2015年首部"肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識"[1]發(fā)表以后，各個國家與地區(qū)相繼對肺結(jié)節(jié)診治指南進行了更新，這些指南與共識的更新完善了肺結(jié)節(jié)的診治與管理策略。在此背景下，為了與時俱進，博采眾長，在總結(jié)我國首部肺結(jié)節(jié)診治共識[1]的經(jīng)驗和推廣過程中遇到的問題，并廣泛聽取了多學科專家的意見，參考了"肺結(jié)節(jié)評估：亞洲臨床實踐指南"[2]及其他學科共識或指南[3,4,5,6,7]后，對原有共識進行了修訂。更新內(nèi)容主要有以下幾個方面：細化了肺結(jié)節(jié)的分類，對肺結(jié)節(jié)、微小結(jié)節(jié)進行了精確的定義；定義了我國肺癌高危人群，推薦進行低劑量CT篩查；強調(diào)了肺結(jié)節(jié)的影像學診斷和鑒別診斷；注重準時隨訪并觀察肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征等，旨在提高我國各級醫(yī)院醫(yī)生對肺結(jié)節(jié)的診治水平。一、肺結(jié)節(jié)的定義和分類（一）肺結(jié)節(jié)的定義[1,2,3,4,5]影像學表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)多無明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、直徑≤3cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)，一般認為>10個的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾?。┧?；局部病灶直徑>3cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大，不在本共識討論的范圍內(nèi)。（二）分類[1,2,3,4,5]1．數(shù)量分類：單個病灶定義為孤立性，2個及以上的病灶定義為多發(fā)性。2．病灶大小分類：編 1年2月1歐陽歌谷創(chuàng)編 2021年2月1為便于更好地指導(dǎo)分級診療工作，對肺結(jié)節(jié)患者進行精準管理，特別將肺結(jié)節(jié)中直徑<5mm者定義為微小結(jié)節(jié),直徑為5~10m者定義為小結(jié)節(jié)。微小結(jié)節(jié)可在基層醫(yī)院管理；小結(jié)節(jié)可在有診治經(jīng)驗的醫(yī)院，如中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心管理；10~30m的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早請有經(jīng)驗的專家診治。隨訪時間仍根據(jù)流程分別管理實性和亞實性肺結(jié)節(jié)。3．密度分類[1,2,3,4,5]：可分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)：1）實性肺結(jié)節(jié)solidnodule）：肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；（2）亞實性肺結(jié)節(jié)（subsolidnodule）：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實性肺結(jié)節(jié)，其中磨玻璃病變指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實性肺結(jié)節(jié)中包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（puregondcasnodule，pGGN）、磨玻璃密度和實性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)（mixedru-lsnodule，mGN），后者也稱部分實性結(jié)節(jié)（partsolidnodule）。如果磨玻璃病灶內(nèi)不含有實性成分，稱為pGGN；如含有實性成分，則稱為mGGN。二、篩查人群和評估手段[1,2,3,4,5,6,7,8,9]（一）篩查人群2011年美國國家肺癌篩查試驗（NationalLungScreeningTrial，NLST）的隨機對照研究結(jié)果顯示，與X線胸片相比，采用胸部低劑量CT對高危人群進行篩查可使肺癌的病死率下降20%[8，鑒于上述研究結(jié)果，我國推薦肺癌高危人群應(yīng)每年進行低劑量CT篩查，以早期診斷肺癌[9]。因我國吸煙及被動吸煙人群比例較高、大氣污染及肺癌發(fā)病年輕化的現(xiàn)狀，參考美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）肺癌篩查指南、美國胸科醫(yī)師學會（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）發(fā)布的臨床指南[3,6]及中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組發(fā)布的"低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識"[9]，建議將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：（1）吸煙≥0包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙≥20包年（或400年支），戒煙時間<5（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露編 1年2月1歐陽歌谷創(chuàng)編 2021年2月1；（3）合并慢阻肺性（4）既往患惡性腫瘤或肺族史者。（二）評估手段：包括臨床信息、影像學、腫瘤標志物、功能顯像、非手術(shù)和手術(shù)活檢1．臨床信息：采集與診斷和鑒別診斷相關(guān)的信息，如年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸，可為鑒別診斷提供重要參考意見。2．影像學檢查[1,2,3,4,5,6,9]：雖然X線能夠提高肺癌的檢出率，但大多數(shù)<1cm結(jié)節(jié)在X線胸片上不顯示，故不推薦X線胸片用于肺結(jié)節(jié)的常規(guī)評估。與胸部X線相比，胸部CT掃描可提供更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征等信息。推薦肺結(jié)節(jié)患者行胸部CT檢查（結(jié)節(jié)處行病灶薄層掃描），以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征（1C級）。薄層≤1mm層厚）的胸部CT可更好地評價肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征。分析腫瘤體積可科學地監(jiān)測腫瘤生長。建議設(shè)定低劑量CT檢查參數(shù)和掃描的范圍為：（1）掃描參數(shù)：總輻射暴露劑量為1.0mSv；kVp為120，mAs≤40；機架旋轉(zhuǎn)速度為0.5；探測器準直徑≤1.5；掃描層厚5，圖像重建層厚1m；掃描間距≤層厚（3D成像應(yīng)用時需有50%重疊）。（2）掃描范圍：從肺尖到肋膈角（包括全部肺），掃描采樣時間≤10s，呼吸時相為深吸氣末CT掃描探測器≥16排，不需要注射對比劑。3．腫瘤標志物[1,10]：目前尚無特異性生物學標志物應(yīng)用于肺癌的臨床診斷，但有條件者可酌情進行如下檢查，為肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù)[10：（1）胃泌素釋放肽前體progastrinreleasingpeptide，Pro-GRP）：可作為小細胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標志物；（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶neuronespecificenolase，NSE）：用于小細胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測；（3）癌胚抗原（carcino-embryonicantigen,CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺腺癌復(fù)發(fā)、預(yù)后以及肺癌治療過程中的療效觀察；（4）細胞角編 1年2月1歐陽歌谷創(chuàng)編 2021年2月1蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：對肺鱗癌的診斷有一定參考意義；（5）鱗狀細胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）：對肺鱗癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。如果在隨訪階段發(fā)現(xiàn)上述腫瘤標志物有進行性增高，需要警惕早期肺癌。4．功能顯[1,2,3,4]：對于不能定性的直徑>8m的實性肺結(jié)節(jié)采用正電子發(fā)射計算機斷層顯像-計算機斷層掃描PET-C）區(qū)分良性或惡性[11]。PET-CT對pGGN及實性成分≤8mm肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷無明顯優(yōu)勢[12。對于實性成分>8mm的肺結(jié)節(jié)，PET-CT有助于鑒別良性或惡性，其原理是基于腫瘤細胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率，在患者體內(nèi)注射18氟標記的脫氧葡萄糖（18F-FDG）后，再測量被結(jié)節(jié)攝取的18F-FD，惡性結(jié)節(jié)18F-FDG攝取較多。標準化攝取值（standardizeduptakevalue，SUV）是PET-CT常用的重要參數(shù)，反映病灶對放射示蹤劑攝取的程度；當SUV值>2.5，惡性腫瘤的可能性很大。近年來多項研究結(jié)果顯示，PET-CT診斷惡性肺結(jié)節(jié)的敏感度為72%~94%[3]。此外PET-CT還可為選擇穿刺活檢部位提供重要依據(jù)。動態(tài)增強CT掃描對良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有一定價值[3]。在一項評估5~40mm非鈣化肺部病變良惡性的研究中，動態(tài)增強CT掃描顯示增強>15HU時，區(qū)分肺部良惡性病變的敏感度和特異度分別為98%和58%[13。5．非手術(shù)活檢[3：（1）氣管檢查：常規(guī)氣管鏡查是診斷肺癌最常用的包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchiallungbiopsy,TBLB）及支氣管肺泡灌洗獲取細胞學和組織學診斷。自熒光氣管鏡（autofluorescencebronchoscopy，AFB）是近年來發(fā)展起來的對中央型肺癌早期診斷的新方法，利用良惡性細胞自發(fā)熒光特性的不同，可顯著提高氣管支氣管黏膜惡變前病灶（不典型增生）或早期惡變（原位癌）的檢出率。支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下肺活檢術(shù)（EBUS-TBLB）采用外周型超聲探頭觀察外周肺病變，并在支氣管超聲引導(dǎo)下行EBUS-TBLB，較傳統(tǒng)TBLB技術(shù)的定位更精確，可進一步提高外周肺結(jié)節(jié)活檢的陽編 1年2月1歐陽歌谷創(chuàng)編 2021年2月1性率。一項隨機對照研究結(jié)果顯示，EBUS-TBLB對≤20mm的惡性肺外周病變的診斷敏感度為71%，而常規(guī)氣管鏡BLB僅為23%[14]。虛擬導(dǎo)航氣管鏡（virtualbronchoscopicnavigation,VBN）[15利用薄層高分辨率CT圖像重建三維圖像并規(guī)劃路徑，由醫(yī)生確定最佳路徑，VBN系統(tǒng)通過氣管路徑的動畫，為到達活檢區(qū)域提供完全視覺化的引導(dǎo)。為保證達到目標肺組織，目前常采用可活檢的超細氣管鏡，在其引導(dǎo)下超細氣管鏡可進入到第5~8級支氣管進行活檢。電磁導(dǎo)航氣管鏡（electromagneticnavigationbronchoscopy，ENB）[16,17]由電磁定位板、定位傳感接頭、工作通道、計算機軟件系統(tǒng)與監(jiān)視器等部件組成，將物理學、信息學、放射學技術(shù)和氣管鏡技術(shù)相融合，使傳統(tǒng)氣管鏡無法檢測到的周圍肺組織病變的檢測成為現(xiàn)實。EBUS和VBN或ENB聯(lián)合應(yīng)用可提高對周圍型肺部病變的診斷率，且安全性高，在肺結(jié)節(jié)鑒別診斷和早期肺癌診斷方面有一定的應(yīng)用前景。一項系統(tǒng)回顧分析結(jié)果顯示[15]，使用EBUS、ENB、VN等氣管鏡檢查技術(shù)對于周圍型肺部病變的總體診斷率為70%，其中≤20mm病灶的診斷率為61%，>20m病灶的診斷率82%。最近我國一項單中心研究結(jié)果顯示，EBUS聯(lián)合ENB對肺結(jié)節(jié)的診斷率達到82.5%[18]。（2）經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（transthoracicneedlebiopsy，TTNB）[3在T或超聲引導(dǎo)下進行，對周圍型肺癌診斷的敏感度和特異度均較高[19,20]。病變靠近胸壁者可在超聲引導(dǎo)下進行活檢，對于不緊貼胸壁的病變，可在透視或CT引導(dǎo)下穿刺活檢。6．手術(shù)活檢：（1）胸腔鏡檢查：適用于無法經(jīng)氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（TTNB）等檢查方法取得病理標本的肺結(jié)節(jié)，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。（2）縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌患者縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標準，可彌補EBUS的不足。三、肺結(jié)節(jié)的影像學診斷要點和臨床惡性概率評估[1,2,3,4,5]（一）肺結(jié)節(jié)的影像學診斷和鑒別診斷要點[3,5]編 1年2月1歐陽歌谷創(chuàng)編 2021年2月1可以從外觀評估和探查內(nèi)涵兩個角度初步判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及隨訪的動態(tài)變化。功能顯像可進一步協(xié)助區(qū)分肺結(jié)節(jié)的良惡性。1．外觀評估：（1）結(jié)節(jié)大?。弘S著肺結(jié)節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加。但肺結(jié)節(jié)大小的變化對GGN的定性診斷價值有限，還需密切結(jié)合形態(tài)及密度的改變；2）結(jié)節(jié)形態(tài)：大多數(shù)惡性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，與惡性實性結(jié)節(jié)相比，惡性亞實性結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高；3）結(jié)節(jié)邊緣：惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能；良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結(jié)節(jié)為良性；（4）結(jié)節(jié)-肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，結(jié)節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多模糊，而良性非炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。需要注意的是，GGN病變的浸潤性與實性結(jié)節(jié)相比相對較低，病灶周圍毛刺征的出現(xiàn)概率也相對較低。根據(jù)外觀判斷良惡性是"以貌取人"，盡管"分葉、毛刺、胸膜凹陷征"是惡性病變的特點，但由于小結(jié)節(jié)中的早期肺癌很少見到這些特點，所以同時需要內(nèi)部特征協(xié)助鑒別診斷。2．內(nèi)部特征：（1）密度[10,11]：密度均勻的pGGN，尤其是<5mm的pGGN常提示不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH）[21]；密度不均勻的mGGN，實性成分超過50%常提示惡性可能性大[22]，但也有報道微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）或浸潤性腺癌（invasiveadenocarcinoma，A為pGGN；持續(xù)存在的GGN大多數(shù)為惡性，或有向惡性發(fā)展的傾向；GGN的平均CT值對鑒別診斷具有重要參考價值，密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，當然也需要結(jié)合結(jié)節(jié)大小及其形態(tài)變化綜合判斷。（2）結(jié)構(gòu)：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。為了更加準確評估結(jié)節(jié)病灶內(nèi)及周邊與血編 1年2月1歐陽歌谷創(chuàng)編 2021年2月1關(guān)系，可通過CT增強掃描，將≤1mm層厚的CT掃描圖像經(jīng)圖像后處理技術(shù)進行分析、重建，結(jié)節(jié)血管征的出現(xiàn)有助于結(jié)節(jié)的定性。3．功能顯像：對于pGGN和≤8mm的肺結(jié)節(jié)一般不推薦功能顯像[12]；對于不能定性的直徑>8mm的實性肺結(jié)節(jié)建議進行功能顯像，推薦PET-CT掃描區(qū)分良惡性。增強CT掃描顯示增強>15HU，提示惡性結(jié)節(jié)的可能性[13。4．定期隨訪[23,24,25,26：定期隨訪比較肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征,對肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷具有重要意義，隨訪時要注意和保證每次檢查的掃描方案、掃描參數(shù)、圖像顯示、重建方法和測量方法一致。建議在軟件協(xié)助閱讀的條件下觀察。隨訪中肺結(jié)節(jié)有如下變化者，多考慮為良性：（1）短期內(nèi)病灶外部特征變化明顯，無分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；（2）密度均勻或變淡；（3）在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；（4）病灶迅速變大，倍增時間<15d；（5）實性結(jié)節(jié)病灶2年以上仍然穩(wěn)定，但這一特征并不適用于N位（adenocarcinomainsitu,AIS）和MIA階段的GGN可以長期穩(wěn)定。所以這里定義的長期指需要超過2年或更長時間，但究竟穩(wěn)定時間多長提示良性，還需要更加深入的研究。肺結(jié)節(jié)在隨訪中有以下變化時，多考慮為惡性：（1）直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律；（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；（3）病灶縮小，但出現(xiàn)實性成分或其中實性成分增加；（4）血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；（5）出現(xiàn)分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。（二）臨床惡性概率的評估[3,26]盡管不能可靠地區(qū)分多數(shù)肺結(jié)節(jié)的良惡性，但在活檢之前根據(jù)臨床信息和影像學特征評估臨床惡性腫瘤的概率（表1）仍具有重要意義，有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式。ACCP指南采用的是由梅奧臨床研究人員開發(fā)的最廣泛應(yīng)用的預(yù)測模型。原研究使用多因素logistic回歸方法分析了419例非鈣化、胸部影像學檢查結(jié)節(jié)直徑為4~30mm者，確定了6獨編1年2月1歐陽歌谷創(chuàng)編 2021年2月1立的預(yù)測惡性腫瘤的因子，其中包括年齡（R值為1.04年）、目前或過去吸煙史（OR值為2.2）、結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)前的胸腔外惡性腫瘤史>5年（OR為3.8）、結(jié)節(jié)直徑（OR值為1.14/mm）、毛刺征（OR值為2.8）和位于上葉R為2.2）。預(yù)測模型：惡性概率=ex/（1+ex）；X=-6.8272+（0.0391×年齡）+（0.7917×吸煙史）（1.3388×惡性腫瘤（0.1274×直徑）（1.0407×毛刺征（0.7838×位置），其中e是自然對數(shù)，年齡為患者的年齡（歲），如果患者目前或以前吸煙，則吸煙史1（否則0）；如果患者有胸腔外惡性腫瘤史5瘤=1（否則0；直徑為結(jié)節(jié)的直徑（m），如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺征，則毛刺征=1（否則=0）；如果結(jié)節(jié)位于上葉，則位置=1（否則=0）。值得注意的是，對于判斷惡性腫瘤的準確性，盡管模型預(yù)測結(jié)果和臨床醫(yī)生判斷結(jié)果相近，但兩者之間的相關(guān)性較差，故建議依據(jù)目標人群的特點、易用性以及驗證的程度來選擇模型。此外，ACCP指南中"位于上葉的肺結(jié)節(jié)腫瘤概率大"并不完全適合我國和大部分亞太地區(qū)的國家和地區(qū)，因為上葉尖后段也是肺結(jié)核的好發(fā)部位。四、孤立性實性肺結(jié)節(jié)的評估與處理原則（一）8~30mm的肺結(jié)節(jié)[1,2,3,4,5]可根據(jù)圖1的流程評估直徑為8~30mm的實性結(jié)節(jié)，同時考慮表2中列出的影響直徑8~30mm實性結(jié)節(jié)評估和處理的因素。注：流程中手術(shù)活檢步驟如下：手術(shù)并發(fā)癥風險高的人群中，推薦CT掃描隨訪（當臨床惡性腫瘤的概率是低到中等）或非手術(shù)活檢（當臨床惡性腫瘤的概率是中到高度）圖1直徑8~30mm實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程1．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8m者：建議臨床醫(yī)生通過定性地使用臨床判斷和（或）定量地使用驗證模型評估惡性腫瘤的預(yù)測概率（2C級）。2個明原因徑>8mm，且惡性腫瘤的預(yù)測概率為低、中度（5%~65）者：建議行功能成像，有條件者可考慮PET-CT，以便更好地描述結(jié)節(jié)的特征2C級）。編 1年2月1歐陽歌谷創(chuàng)編3單徑>8（>65）者：

2021年2月1mm，且惡性腫瘤的預(yù)測概率為高度視情況決定是否使用功能成像（2C級）[27]，對于高度懷疑腫瘤者可考慮直接行PET-CT[12],其可同時進行手術(shù)前的預(yù)分期[28。4．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8m者：建議討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風險和益處，并根據(jù)患者對管理的意愿而決定（1C級）。5．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8m者，建議在下列情況下采用定期CT掃描隨訪（C：（1）當臨床惡性概率很低時（<5%）；（2）當臨床惡性概率低（<30%~40%）且功能成像檢測結(jié)果陰性（pet-ct顯示病變代謝率不高，或動態(tài)增強t掃描顯示增強≤15>8m用量CT平掃技術(shù)。6．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8m者：建議在3~6個月、9~12個月及18~24個月進行薄層、低劑量CT掃描（2C級）。需注意的是：（1）定期T掃描結(jié)果應(yīng)與以前所有的掃描結(jié)果對比，尤其是最初的CT掃描；（2）如果有條件，可行手動和（或）計算機輔助測量面積、體積和（或）密度，以便早期發(fā)現(xiàn)病灶的生長。7．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8m者：在定期的影像學隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長證據(jù)時，若無特別禁忌，建議考慮非手術(shù)活檢[14,15,16,17,18,19,20]和（或）手術(shù)切[29,30（1C級）。8．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8m者：建議在伴有下列情況時采取非手術(shù)活檢（2C級）[14,15,16,17,18,19,20]：（1）臨床預(yù)測概率與影像學檢查結(jié)果不一致；（2）惡性腫瘤的概率為低、中度；（3）疑診為可行特定治療的良性疾??；4）患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當手術(shù)并發(fā)癥風險高時。需注意的是，選編 1年2月1歐陽歌谷創(chuàng)編 2021年2月1擇非手術(shù)活檢應(yīng)基于：①結(jié)節(jié)大小、位置和相關(guān)氣道的關(guān)系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風險；③可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度。9．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8m者：建議在下列情況下行手術(shù)診斷2C級）[29,30,31]:（1）臨床惡性腫瘤概率高（>65%）；（2）PET-CT顯示結(jié)節(jié)高代謝或增強T掃描為明顯陽性時；（3）非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受一種明確診斷的方法。10．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8m者：選擇外科診斷時，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術(shù)[29,30,31]（1C級）。需注意的是,對深部和難以準確定位的小結(jié)節(jié)，可考慮應(yīng)用先進的定位技術(shù)或開胸手術(shù)。（二≤8mm的肺結(jié)節(jié)[1,2,3,4]可根據(jù)圖2流程評估≤8m的實性結(jié)節(jié)，并注意以下具體事項：（1）單個實性結(jié)節(jié)直徑≤8mm且無肺癌危險因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時間（2C級）①結(jié)節(jié)直徑≤4mm者不需要進行隨訪，但應(yīng)告知患者不隨訪的潛在好處和危徑mm在12個月重新評估，如無變化，其徑mm在個月之間隨訪，如未發(fā)生變化，則在個月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查CT檢結(jié)節(jié)>8mm時，建議使用低量CT平掃技術(shù)。（2）存在一項或更多肺癌危險因素的直徑≤8mm的單個實性結(jié)節(jié)者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT隨訪的頻率和持續(xù)時間2C級）：①結(jié)節(jié)直≤4m者應(yīng)在12個月重新評估，如果沒有變化則轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；②結(jié)節(jié)直徑為mm者應(yīng)在在個月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；③結(jié)節(jié)直徑為m者應(yīng)在最的在個月隨訪，如果沒有變化，在24個月內(nèi)再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。CT檢測實性結(jié)節(jié)≤8m時，建議使用低劑量CT平掃技術(shù)。圖2直徑≤8mm實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程五、孤立性亞實性肺結(jié)節(jié)評估與處理原則可參照表3列出的亞實性肺結(jié)節(jié)的隨診推薦方案和注意事項進行管理。編 1年2月1歐陽歌谷創(chuàng)編 2021年2月1估的細則[1,2,3,4,5,6]以5m（直徑≤5m者：建議在6個月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪。直徑>5mm者：建議在3個月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪；如果直徑超過10mm，需非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除2C的CT隨訪應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；②如果結(jié)節(jié)增大（尤其是直徑>10mm），或出現(xiàn)實性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進行非手術(shù)活檢和（或）考慮切除；③如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率。（二）評估m(xù)GGN則[1,2,3,4,5,6]對于mGGN，除評估m(xù)N病灶大小外，其內(nèi)部實性成分的比例更加重要。當CT掃描圖像中實性成分越多，提示侵襲性越強。1．單個mN直徑≤8m在、6、12和24個月進行CT隨訪，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪，隨訪中需要注意：（1）混雜性結(jié)節(jié)的CT隨訪檢查應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用病灶薄層平掃技術(shù)；（2）如果混雜性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵ǔＬ崾緸閻盒?，需考慮切除，而不是非手術(shù)活檢；3）如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率；4）如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的同時有癥狀或有細菌感染征象時，可考慮經(jīng)驗性抗菌治療。盡管經(jīng)驗性抗菌治療有潛在的危害，但如果患者患有如結(jié)核、真菌等其他疾病可能性較小時，可以考慮使用經(jīng)驗性抗菌治療。2．mGGN直徑>8mm者：建議在3個月重復(fù)胸部T檢當考慮經(jīng)驗性抗菌治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET-CT、非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除進一步評估（2C級）。需注意的是：1）PET-CT不應(yīng)該被用來描述實性成分≤8m的混雜性病灶；（2）非手術(shù)活檢可用于確立診斷并結(jié)合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術(shù)幫助后續(xù)手術(shù)切除的定位；3）編 1年2月1歐陽歌谷創(chuàng)編 2021年2月1非手術(shù)活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；（4）mGGN直徑>15m行PET-CT評估、非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除。3．對于6m及以上實性成分的mN，慮3~6個月行CT掃描隨訪來評估結(jié)節(jié)。對于具有特別可疑形態(tài)（即分葉或囊性成分）、連續(xù)生長或?qū)嵭猿煞?gt;8m的mGGN，建議采用PET-CT、活檢或切除術(shù)。大量的證據(jù)提示,mGGN的實性成分越多，發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移的風險越大，實性成分>5m與局部侵襲的可能性相關(guān)。六、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)評估與處理原則[1,2,3,4,5]非孤立性多發(fā)性肺結(jié)節(jié)應(yīng)注意如下方面。1．評估中發(fā)現(xiàn)有1個占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和（或）多個小結(jié)節(jié)者，建議單獨評估每個結(jié)節(jié)。2．除非有組織病理學證實轉(zhuǎn)移，否則不可否定根治性治療（2C級）。3于發(fā)性pGGN，至少1個病變直徑>5m，但<10，又沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個月再行CT隨訪；如無變化，其后至少3年內(nèi)每年1次CT隨訪，其后也應(yīng)長期隨訪，但間隔期可以適當放寬。如果發(fā)現(xiàn)病灶變化，應(yīng)調(diào)整隨訪周期；如果結(jié)節(jié)增多、增大、增,應(yīng)縮短隨訪周,或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結(jié)節(jié)減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪。4．盡管PET-CT較難鑒別直徑≤8m是PET-T掃描仍有助于診斷轉(zhuǎn)移性肺癌，指導(dǎo)進一步評估。5．對有1個以上肺結(jié)節(jié)的肺癌患者進行分類和采取最佳治療存在困難時，建議多學科討論。6．可考慮新技術(shù)，如EBU、VBN和ENB，可在一次檢查操作中對多個較小的周邊病灶進行活檢和組織病理學評估。7．一般認為>10個彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或活動性感染導(dǎo)致，原發(fā)性肺癌的可能性相對較小。但單一主要結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍，需要進行仔細鑒別診斷。七、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助評估與管理[1,2,7]編 1年2月1歐陽歌谷創(chuàng)編 2021年2月1由于早期肺癌（原位和ⅠA期肺癌）多位于直徑1cm的結(jié)節(jié)內(nèi)，大多很難取得活體組織標本明確病理診斷，基于臨床信息和影像學特征的臨床惡性概率評估對診斷早期肺癌具有重要意義。但目前各醫(yī)院和醫(yī)生之間醫(yī)學影像診斷和臨床經(jīng)驗差別很大，形成水平高低不一、手工業(yè)作坊式的診療模式，無法做到同質(zhì)化，結(jié)果造成部分醫(yī)院和醫(yī)生對早期肺癌延誤診斷率較高，部分醫(yī)院和醫(yī)生對早期肺癌的過度治療率較高。所以，即使有了早期肺癌診斷技術(shù)，沒有同質(zhì)化的推廣和質(zhì)量控制方法，簡單易行的早期肺癌診斷技術(shù)也無法產(chǎn)生應(yīng)有的社會和經(jīng)濟效益。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的出現(xiàn)為達到這一目的創(chuàng)造了新契機[7]，基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學平臺，既有利于廣泛篩查無癥狀的肺結(jié)節(jié)患者，對早期肺癌及時進行同質(zhì)化的精準診斷與科學有效的管理，也有利于聯(lián)合云中專家進行多學科會診和隨訪跟蹤。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學技術(shù)可從二方面協(xié)助肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷，提高早期肺癌診斷和治療水平。除了運用多種診斷技術(shù)，包括視頻、電話和網(wǎng)絡(luò)鏈接，推動肺結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)和及時干預(yù)外，還可作為特殊遠程放射和會診技術(shù)，利于改善偏遠地區(qū)的衛(wèi)生保健服務(wù)并提升當?shù)貙I(yè)水平。如有必要，具備網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療技術(shù)能力的醫(yī)院應(yīng)該考慮應(yīng)用遠程醫(yī)療協(xié)助診斷肺結(jié)節(jié)。應(yīng)用遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、信息挖掘和監(jiān)控功能協(xié)助同質(zhì)化管理，協(xié)助多學科專家會診和隨訪。1．采集信息：物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學技術(shù)可方便地采集和輸入鑒別診斷相關(guān)信息，甚至可以直接將病情和病歷等發(fā)送給其主治的?？漆t(yī)生，為鑒別診斷提供重要參考意見。2．信息深度挖掘:為提高肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷率，在低劑量CT查時需描述肺結(jié)節(jié)所在部位（葉、段以及是否位于胸膜下）、大?。y量最長徑，有條件的單位可計算結(jié)節(jié)體積）、密度（實性、混合性、磨玻璃樣）、鈣化（有、無，中央、偏心，爆米花樣、同心環(huán)型、分散點狀）、形狀（圓形、卵圓形、片狀、不規(guī)則）、邊緣（光滑、分葉、毛刺）。對于隨訪者，還需與歷史影像學資料比較，若結(jié)節(jié)無明顯變化，注明病灶穩(wěn)定時間；若結(jié)節(jié)有變化，則注明目前結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、密度等與基線特征[1,2,3,4,5,6。編 1年2月1歐陽歌谷創(chuàng)編 2021年2月1應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學三加二式肺結(jié)節(jié)鑒別診斷法發(fā)現(xiàn)以下參數(shù)發(fā)生變化時，需給予及時處理[7：（1）基線直徑≤15m的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大2mm；（2）基線直徑>15m的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大15%以上；（3）原密度增加或其中出現(xiàn)實性成分，或原mGGN中實性成分增多；（4）新出現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)；（5）發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄，或管腔內(nèi)結(jié)節(jié)者。肺結(jié)節(jié)患者參數(shù)發(fā)生上述變化時，可考慮行氣管鏡檢查（含EBUS-TBL、VBN及EBN。3．協(xié)助管理：與常規(guī)管理比較，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助評估與管理具有以下優(yōu)勢：（1）深度挖掘，精細計算密度體積、詳細評估周邊和浸潤、探查結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、評估血管及其生長狀態(tài)；（2）自動精確的科學隨訪功能：對同一患者，自動匹配不同時間序列，自動配對相同部位病灶；（3）自動計算體積倍增時間。應(yīng)根據(jù)本共識對肺結(jié)節(jié)患者進行惡性腫瘤的概率估計，評估各種替代管理的相關(guān)風險，并征求患者的意愿進行評估和管理。與我國肺癌防治聯(lián)盟簽約成立中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)（早期肺癌）診治分中心，按照聯(lián)盟計劃篩查管理，并且端口開放進行質(zhì)控，此外，需明確分級診療的責任制：（1）基層醫(yī)院：肺結(jié)節(jié)<55=""10="">10mm且肺結(jié)節(jié)分中心未明確診斷者，可由聯(lián)盟協(xié)助指導(dǎo)管理。八、小結(jié)鑒于我國的高肺癌發(fā)病率