解讀公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

解讀公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)一、醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的概念醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)是個很難準確翻譯的詞。其英文原文是"Corporategovernance",國內(nèi)有法人治理結(jié)構(gòu)，公司治理結(jié)構(gòu)，企業(yè)治理機制等幾種譯法。本文雖然采用的是"法人治理結(jié)構(gòu)"這么一種譯法，但這里的"結(jié)構(gòu)"應(yīng)當(dāng)理解為兼具"機構(gòu)"(Institutions)，"體系"(systems)和"控制機制"(ControlMechanism)的多重含義。簡單地說，醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)研究的是各國經(jīng)濟中的醫(yī)院制度安排問題。這種制度安排，狹義上指的是在所有權(quán)和管理權(quán)分離的條件下，投資者與醫(yī)院法人之間的利益分配和控制關(guān)系，廣義地則可理解為關(guān)于醫(yī)院法人組織方式、控制機制、利益分配的所有法律、機構(gòu)、文化和制度安排，界定的不僅僅是醫(yī)院法人與其出資人(shareholders)之間的關(guān)系，而且包括法人與所有相關(guān)利益集團之間的關(guān)系。這種制度安排決定醫(yī)院法人為誰服務(wù)，由誰控制，風(fēng)險和利益如何在各利益集團之間分配等一系列問題。這種制度安排的合理與否是醫(yī)院法人績效最重要的決定因素之一。從提高績效的角度來看，醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)所要研究的問題，大概可以分為兩大類。第一類是管理層、內(nèi)部人的激勵機制(TheIncentiveIssue)及其與醫(yī)院法人的外部投資者利益和社會利益的兼容問題；這里既包括管理層的激勵控制問題，也包括醫(yī)院法人的社會責(zé)任問題；這是經(jīng)濟學(xué)家研究的焦點。第二類是管理層的管理能力問題(TheCompetencyIssue)，亦即由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的管理能力、思想方式與環(huán)境要求錯位而引起的決策失誤問題；管理學(xué)家往往對此更為關(guān)注。從激勵機制的角度來看醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革所要回答的是什么樣的醫(yī)院制度最有利于“確保投資者在醫(yī)院中的資產(chǎn)得到應(yīng)有的保護和獲得合理投資回報”的問題，或者更具體地說，是如何保證外部投資者的合法權(quán)益不被醫(yī)院的“內(nèi)部人”侵吞的問題。由于委托人與代理人之間的利益背離和信息成本過高而導(dǎo)致的監(jiān)控不完全，醫(yī)院的職業(yè)管理層所作的管理決策就可能偏離醫(yī)院投資者的利益。與此相比更為有害的是代理人的監(jiān)守自盜現(xiàn)象，在醫(yī)院管理上表現(xiàn)為各種侵蝕委托人利益的“代理人行為”。由于這種“代理人行為”可能的存在，一個國家的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)對于作為“委托人”的外部投資者利益保護的有效與否，不僅影響到投資者與管理層、內(nèi)部人之間的利益分配問題，而且直接影響到經(jīng)濟發(fā)展。如果外部人（即〃廣大股民〃）的投資權(quán)益得不到足夠的保護，他們就不會投資，或不會充分投資，社會的新生機構(gòu)就難以得到足夠的起動資本。在這種情況下，只有醫(yī)院內(nèi)部的投資項目才可能籌集到所需的資金。但是，醫(yī)院內(nèi)部的最佳項目往往不是社會最優(yōu)項目，其結(jié)果，不是社會總投資低于最佳水平就是社會投資項目的選擇次優(yōu)。從管理能力的角度來看醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)要研究的是應(yīng)當(dāng)如何構(gòu)架醫(yī)院內(nèi)部的領(lǐng)導(dǎo)體系以確保醫(yī)院的關(guān)鍵人事安排和重大決策的正確有效問題。管理學(xué)的研究認為，人的理性認識能力是有限的，對經(jīng)濟利益的認識和決策方案的分析不可避免受到個人經(jīng)驗背景和認知模型的過濾和折射。而且，主導(dǎo)人們行為的不但有對未來經(jīng)濟利益的預(yù)期，還有人們的習(xí)慣，情感、知識結(jié)構(gòu)、興趣愛好和種種下意識的心理活動。分析經(jīng)濟利益對改革醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)非常重要，但不完全。很多時候，人的決策所依據(jù)的并不是對邊際成本和邊際效益的計算，而是出于對過去習(xí)慣了的行為偏好的剪不斷的感情眷戀，出于不愿正視痛苦現(xiàn)實的自欺欺人的心理趨勢。從管理活動的實踐來看大多數(shù)醫(yī)院的失敗是一個漫長的衰亡過程。可以說大多數(shù)醫(yī)院的垮臺都是拖跨的。在漫長的下坡路上，發(fā)生變化的往往并不是管理人員的激勵機制，而是主管院長的認知模型。這種由于認識問題，由于認知模型剛性化所造成的決策錯誤，并不是利益機制的調(diào)整所能解決的。（二）醫(yī)院治理的基本點最大限度地實現(xiàn)醫(yī)院價值或股東資本保值增值目標是醫(yī)院治理的目標。然而這一目標能否達成，首先取決于能否確立市場的競爭優(yōu)勢，脫離了對市場競爭優(yōu)勢的充分依托，醫(yī)院價值或股東財富目標最大化也就失去了源泉。而市場競爭優(yōu)勢的確立，有賴于醫(yī)院內(nèi)部資源配置的高效率性。要使內(nèi)部資源配置實現(xiàn)高效率性，關(guān)鍵在于能否激發(fā)人力資源的積極性、創(chuàng)造性與責(zé)任感。而人力資源的積極性、創(chuàng)造性與責(zé)任感顯然離不開以利益為中心的激勵機制以及相對稱的權(quán)力保障與責(zé)任制約。可見，醫(yī)院治理的基本點就是圍繞著利益中心所進行的權(quán)責(zé)利安排。三者間關(guān)系安排處理得當(dāng)，就有利于激發(fā)人力資源的積極性、創(chuàng)造性與責(zé)任感，從而推動其他各項經(jīng)濟資源配置與使用的高效率性，從而為市場競爭優(yōu)勢的的確立奠定強大的效率與競爭能力基礎(chǔ)，最終憑借競爭優(yōu)勢實現(xiàn)醫(yī)院價值與股東財產(chǎn)最大化目標。個人價值最大化目標的追求這里必須強調(diào)的是，趨利性是人的本質(zhì)，亦即人力資源的積極性、創(chuàng)造性與責(zé)任感源自于實現(xiàn)個人價值最大化目標的追求。因此，要將人力資源這種源于個人價值最大化所生成的積極性、創(chuàng)造性與責(zé)任感誘導(dǎo)到醫(yī)院整體的發(fā)展軌道上來，使之聚合為醫(yī)院的積極性、創(chuàng)造性與責(zé)任感，必須要求醫(yī)院的利益目標與人力資源的個人利益目標互動耦合，協(xié)調(diào)一致。（三）醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的定義所謂醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，就是指一組聯(lián)結(jié)并規(guī)范醫(yī)院資本所有者（股東及股東大會）、董事會（股東大會的常設(shè)權(quán)力機構(gòu)）、經(jīng)營者（委托代理契約的受托方）、亞層次的經(jīng)營者、員工以及其他利益相關(guān)者（債權(quán)人、顧客、供應(yīng)商、政府或社會）彼此間權(quán)、責(zé)、利關(guān)系的制度安排，包括產(chǎn)權(quán)制度、決策與督導(dǎo)機制、激勵制度、組織結(jié)構(gòu)、董事問責(zé)制度等基本內(nèi)容。規(guī)范的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是以醫(yī)院法人權(quán)益和出資人權(quán)益最優(yōu)化為目標的，是醫(yī)院法人、院長與員工在相互獨立、權(quán)責(zé)明確的情況下，相互制約、相互配合，對醫(yī)院出資人財產(chǎn)和法人財產(chǎn)進行有效使用和管理的組織機制和運行機制。股東大會、董事會、監(jiān)事會和管理層是這套機制中不同利益群體的代表，有著相對獨立的權(quán)利與職責(zé)。而對于宣布告別計劃經(jīng)濟的公立醫(yī)院出資人的政府來說，如何正確行使市場經(jīng)濟的公立醫(yī)院出資人的權(quán)利，就變得十分重要。公立醫(yī)院走向市場，實行醫(yī)院管理體制的改革，一個重要的必要條件是管辦分離政事分開?，F(xiàn)在的主要問題是，管辦不分離，政事分不開阻礙著醫(yī)院走向市場的進程；政府既是市場經(jīng)濟的裁判員，又代表國家行使出資人職能；在公立醫(yī)院內(nèi)有員工和管理層，但是出資人缺位，不到位。凡是需要醫(yī)院董事會做決策的事都由政府八部委分兵把口行使職能，整個政府就成了公立醫(yī)院的董事會，公立醫(yī)院不能成為獨立的法人實體，而與政府處于一種“聯(lián)體”狀態(tài)，并由此產(chǎn)生了諸多弊??；既使公立醫(yī)院不能成為獨立的法人實體，也使本應(yīng)行使市場經(jīng)濟的裁判員作用的政府衛(wèi)生部門陷入了對公立醫(yī)院要承擔(dān)無限責(zé)任的尷尬境地；既使政府衛(wèi)生部門像一個總院長一樣去決定公立醫(yī)院的大事，也使得公立醫(yī)院按政府要求，設(shè)立與政府部門對口的機構(gòu)，自辦小政府，使政府和醫(yī)院的職能在錯位的狀態(tài)下都低效運行；既使得政府這個受托擔(dān)任國有資產(chǎn)出資人代表，因政府和醫(yī)院職權(quán)邊界不清，時而將出資人所有權(quán)實際交給醫(yī)院管理層，時而又將醫(yī)院法人產(chǎn)權(quán)收回政府，多次反復(fù)造成國有資產(chǎn)流失，國有資本的老本吃光。因此，從某種意義上講，公立醫(yī)院的管理體制改革也是政府衛(wèi)生部門自己的改革。在形