肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(版)之歐陽法創(chuàng)編

歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10間0 治5部"肺部結(jié)節(jié)治中專家識"[1]發(fā)表以后，各個國家與地區(qū)相繼對肺結(jié)節(jié)診治指南進(jìn)行了更新，這些指南與共識的更新完善了肺結(jié)節(jié)的診治與管理策略。在此背景下，為了與時俱進(jìn)，博采眾長，在總結(jié)我國首部肺結(jié)節(jié)診治共識[1]的經(jīng)驗和推廣過程中遇到的問題，并廣泛聽取了多學(xué)科專家的意見，參考了"肺結(jié)節(jié)評估：亞洲臨床實踐指南"[2]及其他學(xué)科共識或指南[3,4,5,6,7]后，對原有共識進(jìn)行了修訂。更新內(nèi)容主要有以下幾個方面：細(xì)化了肺結(jié)節(jié)的分類，對肺結(jié)節(jié)、微小結(jié)節(jié)進(jìn)行了精確的定義；定義了我國肺癌高危人群，推薦進(jìn)行低劑量CT篩查；強調(diào)了肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷；注重準(zhǔn)時隨訪并觀察肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征等，旨在提高我國各級醫(yī)院醫(yī)生對肺結(jié)節(jié)的診治水平。一、肺結(jié)節(jié)的定義和分類（一）肺結(jié)節(jié)的定[1,2,3,4,5]影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)多無明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、直徑≤3cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個或歐陽治創(chuàng)編021.03.10歐陽治創(chuàng)編021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10多個小結(jié)節(jié)，一般認(rèn)為0個的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾?。┧?；局部病灶直徑>3cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大，不在本共識討論的范圍內(nèi)。（二）分[1,2,3,4,5]1．?dāng)?shù)量分類：單個病灶定義為孤立性，2個及以上的病灶定義為多發(fā)性。2．病灶大小分類：為便于更好地指導(dǎo)分級診療工作，對肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行精準(zhǔn)管理，特別將肺結(jié)節(jié)中直<5m為節(jié),為5~10mm者定義為小結(jié)節(jié)。微小結(jié)節(jié)可在基層醫(yī)院管理；小結(jié)節(jié)可在有診治經(jīng)驗的醫(yī)院，如中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心管理；10~30mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早請有經(jīng)驗的專家診治。隨訪時間仍根據(jù)流程分別管理實性和亞實性肺結(jié)節(jié)。3．密度分[1,2,3,4,]可分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)：（1）實性肺結(jié)節(jié)（solidnodule）：肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；（2）亞實性肺結(jié)節(jié)subsolidnodule）：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實性肺結(jié)節(jié)，其中磨玻璃病變指T顯示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實性肺結(jié)節(jié)中包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（peground-classnodule，G）、磨玻璃密度和實性密歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10度均有的混雜性結(jié)節(jié)（mixedground-glassnodule，N），后者也稱部分實性結(jié)節(jié)（tsodnodule）。如果磨玻璃病灶內(nèi)不含有實性成分，稱為pG；如含有實性成分，則稱為mGG。二、篩人群和估手段[1,2,34,56,,8,]（一）查人群2011年美國國家肺癌篩查試驗（NatioalLungScreeningTrial，NLST）的隨機對照研究結(jié)果顯示，與X線胸片相比，采用胸部低劑量T群進(jìn)行篩查可使肺癌的病死率下降20%[8，鑒于上述研究結(jié)果，我國推薦肺癌高危人群應(yīng)每年進(jìn)行低劑量CT篩查，以早期診斷肺癌[9]。因我國吸煙及被動吸煙人群比例較高、大氣污染及肺癌發(fā)病年輕化的現(xiàn)狀，參考美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NtnlComprehensiveCanrNtrNN）肺癌篩查指南、美國胸科醫(yī)師學(xué)會（AmericanCollegeofCtPP）發(fā)布的臨床指南[3,6]及中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組發(fā)布的"低劑量螺旋CT篩查專家共識"[9，建議將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：（1）吸煙≥20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙≥20包年（或400年支，煙間<15（2）或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。（二）評估手段：包括臨床信息、影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、功能顯像、非手術(shù)和手術(shù)活檢歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.101．臨床信息：采集與診斷和鑒別診斷相關(guān)的信息，如年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸，可為鑒別診斷提供重要參考意見。2．影像學(xué)檢[1,2,3,4,5,6,]雖然X線能夠提高肺癌的檢出率，但大多數(shù)<1cm的結(jié)節(jié)在X線胸片上顯示，故推薦X線胸片用于肺結(jié)節(jié)的常規(guī)評估。與胸部X線相比，胸部CT掃描可提供更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征等信息。推薦肺結(jié)節(jié)患者行胸部CT檢查（結(jié)節(jié)處行病灶薄層掃描），以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征（1C級）。薄層（≤1mm層厚）的胸部CT可更好地評價肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征。分析腫瘤體積可科學(xué)地監(jiān)測腫瘤生長。建議設(shè)定低劑量CT檢查參數(shù)和掃描的范圍為：（1）掃描參數(shù)：總輻射暴露劑量為1.0v；kVp為10，mAs≤40；機架旋轉(zhuǎn)速度為0.5；探測器準(zhǔn)直徑≤1.5厚5mm，圖像重建層厚1mm；掃描間距≤層厚（3D成像應(yīng)用時需有50%重疊）。（2）掃描范圍：從肺尖到肋膈角（包括全部肺），掃描采樣時間≤10s，呼吸時相為深吸氣末，T掃描探測器≥16排，不需要注射對比劑。3．腫瘤標(biāo)志物[1,1]：目前尚無特異性生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用于肺癌的臨床診斷，但有條件者可酌情進(jìn)行如下檢查，為肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù)[10]：（1）胃泌素釋放肽前體progastrinreleasingpeptide，Pro-GR）：可作為小細(xì)胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)志物；歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（neurnespecificenolase，NSE）：用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測；（3）癌胚抗原（carcino-embryonicantigen,CA）：目清中CA的查用斷腺癌復(fù)發(fā)、預(yù)后以及肺癌治療過程中的療效觀察；（4）細(xì)胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：對肺鱗癌的診斷有一定參考意義；（5）鱗狀細(xì)胞癌抗原（squarmouscellcamaan，SC）：對肺鱗癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。如果在隨訪階段發(fā)現(xiàn)上述腫瘤標(biāo)志物有進(jìn)行性增高，需要警惕早期肺癌。4．功能顯[1,2,3,4：對于不能定性的直>8mm的實性肺結(jié)節(jié)采用正電子發(fā)射計算機斷層顯像-計算機斷層掃描（PET-CT）區(qū)分良性或惡性[11]。PET-CT對pGGN及實性成分≤8mm肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷無明顯優(yōu)勢[12]。對于實性成分>8m的肺結(jié)節(jié)，PE-T有助于鑒別良性或惡性，其原理是基于腫瘤細(xì)胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率，在患者體內(nèi)注18氟標(biāo)記的脫氧葡萄糖（18F-FDG）后，再測量被結(jié)節(jié)攝取的18FFD，惡性結(jié)節(jié)18FFDG攝取較多。標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standardizeduptakevalue，SV）是PET-T常用的重要參數(shù)，反映病灶對放射示蹤劑攝取的程度；當(dāng)SUV值>2.5時，惡性腫瘤的可能性很大。近年來多項研究結(jié)果顯示PE-T診斷惡性結(jié)的敏感為72%9%[]。此外PECT還可選穿刺檢位供要據(jù)。動態(tài)增強CT掃描對良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有一定價[3]。一估5~40m非鈣化肺部病變良?xì)W陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10惡性的研中，動增強T掃描顯示增強>15HU時，區(qū)分肺部良惡性病變的敏感度和特異度分別為98%和58%[13。5．非手術(shù)活[3：（1）氣管鏡檢查：常規(guī)氣管鏡檢查是診斷肺癌最常用的方法，包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchiallungb,TBLB）及支氣管肺泡灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。自熒光氣管鏡（autofluorescencebronchoscopyAFB）是近年來發(fā)展起來的對中央型肺癌早期診斷的新方法，利用良惡性細(xì)胞自發(fā)熒光特性的不同，可顯著提高氣管支氣管黏膜惡變前病灶（不典型增生）或早期惡變（原位癌）的檢出率。支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下肺活檢術(shù)（EBUS-BLB）采用外周型超聲探頭觀察外周肺病變，并在支氣管超聲引導(dǎo)下行EBUS-TBLB較傳統(tǒng)TBLB技術(shù)的定位更精確，可進(jìn)一步提高外周肺結(jié)節(jié)活檢的陽性率。一項隨機對照研究結(jié)果顯示EBUS-TBLB對≤20mm的肺外周病變的診斷敏感度為7%，而常規(guī)氣管鏡TBLB僅為23%[4]。虛擬導(dǎo)航氣管鏡（vitalbrncosopcnaviaio,VBN）[15]利用薄層高分辨率CT圖像重建三維圖像并規(guī)劃路徑，由醫(yī)生確定最佳路徑，VBN系統(tǒng)通過氣管路徑的動畫，為到達(dá)活檢區(qū)域提供完全視覺化的引導(dǎo)。為保證達(dá)到目標(biāo)肺組織，目前常采用可活檢的超細(xì)氣管鏡，在其引導(dǎo)下超細(xì)氣管鏡可進(jìn)入到第5~8級支氣管進(jìn)行活檢。電磁導(dǎo)航氣管鏡（electromagneticnavgtnbronchoscopy，ENB）[16,17]由電磁定位板、定位傳感接頭、工作通道、計算機軟件系統(tǒng)與監(jiān)視器等部歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10件組成，將物理學(xué)、信息學(xué)、放射學(xué)技術(shù)和氣管鏡技術(shù)相融合，使傳統(tǒng)氣管鏡無法檢測到的周圍肺組織病變的檢測成為現(xiàn)實EBUS和VN或ENB聯(lián)合應(yīng)用可提高對周圍型肺部病變的診斷率，且安全性高，在肺結(jié)節(jié)鑒別診斷和早期肺癌診斷方面有一定的應(yīng)用前景。一項系統(tǒng)回顧分析結(jié)果顯示[15]，使用EBUS、EB、VBN等氣管鏡檢查技術(shù)對于周圍型肺部病變的總體診斷率為70%，其中≤20mm病為61，>20mm病灶的診斷率82%。最近我國一項單中心研究結(jié)果顯示，EBUS聯(lián)合EB對結(jié)診達(dá)到82.5%[18]（2穿（transthoracicneedlebipy，TTB）[3]：可在T或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，對周圍型肺癌診斷的敏感度和特異度均較高[19,20]。病變靠近胸壁者可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行活檢，對于不緊貼胸壁的病變，可在透視或CT引導(dǎo)下穿刺活檢。6．手術(shù)活檢：（1）胸腔鏡檢查：適用于無法經(jīng)氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（TTNB）等檢查方法取得病理標(biāo)本的肺結(jié)節(jié)，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。（2）縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌患者縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，可彌補EBUS的足。三肺節(jié)像診要臨惡率估[,,45]（）結(jié)影學(xué)斷別斷點[3,5]歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10可以從外觀評估和探查內(nèi)涵兩個角度初步判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及隨訪的動態(tài)變化。功能顯像可進(jìn)一步協(xié)助區(qū)分肺結(jié)節(jié)的良惡性。1．外觀評估：（1）結(jié)節(jié)大小：隨著肺結(jié)節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加。但肺結(jié)節(jié)大小的變化對GN的定性診斷價值有限，還需密切結(jié)合形態(tài)及密度的改變；（2）結(jié)節(jié)形態(tài)：大多數(shù)惡性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，與惡性實性結(jié)節(jié)相比，惡性亞實性結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高；（3）結(jié)節(jié)邊緣：惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能；良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結(jié)節(jié)為良性；（4）結(jié)節(jié)-肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，結(jié)節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多模糊，而良性非炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。需要注意的是GGN病變的浸潤性與實性結(jié)節(jié)相比相對較低，病灶周圍毛刺征的出現(xiàn)概率也相對較低。根據(jù)外觀判斷良惡性是"以貌取人"，盡管"分葉、毛刺、胸膜凹陷征"是惡性病變的特點，但由于小結(jié)節(jié)中的早期肺癌很少見到這些特點，所以同時需要內(nèi)部特征協(xié)助鑒別診斷。2．內(nèi)部特征：（1）密度[10,11]：密度均勻的pGGN，尤其是<5m的pGGN常提示不典型腺瘤樣增生（atyial歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10adenmatushyperplsia,AAH）[21]；密度不均勻的N，實性成分超過50%常提示惡性可能性大[22]，但也有報道微浸潤腺癌（minimallyinvaieadnoacioma，A）或浸潤性腺癌（naieadoarcioa，A為在的GN大多數(shù)為惡性，或有向惡性發(fā)展的傾向；N的平均CT值，密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，當(dāng)然也需要結(jié)合結(jié)節(jié)大小及其形態(tài)變化綜合判斷。（2）結(jié)構(gòu)：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。為了更加準(zhǔn)確評估結(jié)節(jié)病灶內(nèi)及周邊與血管的關(guān)系，可通T增強掃描，將≤1m層的CT掃描圖像經(jīng)圖像后處理技術(shù)進(jìn)行分析、重建，結(jié)節(jié)血管征的出現(xiàn)有助于結(jié)節(jié)的定性。3．功能顯像：對于pGN和≤8m的肺結(jié)節(jié)一般不推薦功能顯像[12]；對于不定的直徑>8mm的實性肺結(jié)節(jié)建議進(jìn)行功能顯像，推薦PE-T掃描區(qū)分良惡性。增強T掃描顯示增強>15HU，提示惡性結(jié)節(jié)的可能性[13]。4．定期隨[23,24,25,26：定期隨訪比較肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征,對肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷具有重要意義，隨訪時要注意和保證每次檢查的掃描方案、掃描參數(shù)、圖像顯示、重建方法和測量方法一致。建議在軟件協(xié)助閱讀的條件下觀察。歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10隨訪中肺結(jié)節(jié)有如下變化者，多考慮為良性：（1）短期內(nèi)病灶外部特征變化明顯，無分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；（2）密度均勻或變淡；（3）在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；（4）病灶迅速變大，倍增時間<15d；（5）實性結(jié)節(jié)病灶2年以上仍然穩(wěn)定，但這一特征并不適用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinomain,AIS）和MIA階的GN可以長期穩(wěn)定。所以這里定義的長期指需要超過2年或更長時間，但究竟穩(wěn)定時間多長提示良性，還需要更加深入的研究。肺結(jié)節(jié)在隨訪中有以下變化時，多考慮為惡性：（1）直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律；（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；（3）病灶縮小，但出現(xiàn)實性成分或其中實性成分增加；（4）血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；（5）出現(xiàn)分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。（二）臨床惡性概率的評[3,26]盡管不能可靠地區(qū)分多數(shù)肺結(jié)節(jié)的良惡性，但在活檢之前根據(jù)臨床信息和影像學(xué)特征評估臨床惡性腫瘤的概率（表1）仍具有重要意義，有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式。ACP指南采用的是由梅奧臨床研究人員開發(fā)的最廣泛應(yīng)用的預(yù)測模型。原研究使用多因logistic回歸方法分析了49例非鈣化、胸部影像學(xué)檢查結(jié)節(jié)直徑為4~30mm了6種惡性腫瘤的因子，其中包括年齡（OR值為1.04/年）、目前或過去吸煙史（OR值為2.2）、結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)前的胸腔外惡性腫瘤5（R為3.8）、結(jié)節(jié)直徑（OR值為1.14/mm）、毛刺征（OR值為歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.102.8）和位于上葉（OR值為2.2）。測型：性概率=/（1x）；X=-6.8272+（0.0391×年齡）+（0.7917×吸煙史）+（1.3388×惡性腫瘤）+（0.1274×直徑）+（1.0407×毛刺征）+（3中e是齡（歲），如果患者目前或以前吸煙，則吸煙史1則0）史>5年，則惡性腫瘤=1（否則=0）；直徑為結(jié)節(jié)的直徑（mm），如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺征，則毛刺征=1（否則0）；如果結(jié)節(jié)位于上葉，則位置1（否則=0）。值得注意的是，對于判斷惡性腫瘤的準(zhǔn)確性，盡管模型預(yù)測結(jié)果和臨床醫(yī)生判斷結(jié)果相近，但兩者之間的相關(guān)性較差，故建議依據(jù)目標(biāo)人群的特點、易用性以及驗證的程度來選擇模型。此外，ACP指南中"位上的節(jié)瘤率大"并不完全適合我國和大部分亞太地區(qū)的國家和地區(qū)，因為上葉尖后段也是肺結(jié)核的好發(fā)部位。四、孤立性實性肺結(jié)節(jié)的評估與處理原則（一8~30mm的肺結(jié)節(jié)[1,2,3,4,5]可根據(jù)圖1的流程評估直徑為8~30mm的實性結(jié)節(jié)，同時考慮表2中列出的影響直徑8~30m性。注：流程中手術(shù)活檢步驟如下：手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險高的人群中，推薦T掃描隨訪（當(dāng)臨床惡性腫瘤的概率是低到中等）或非手術(shù)活檢（當(dāng)臨床惡性腫瘤的概率是中到高度）圖1直徑8~30mm實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程1．單個不明原因結(jié)節(jié)直8m者：歐陽治創(chuàng)編021.03.10歐陽治創(chuàng)編021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10建議臨床醫(yī)生通過定性地使用臨床判斷和（或）定量地使用驗證模型評估惡性腫瘤的預(yù)測概率（2C級）。2．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8m，且惡性腫瘤的預(yù)測概率為低、中度5%~65%）者：建議行功能成像，有條件者可考慮PTCT，便更好描結(jié)的征（2C級）。3．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8m，且惡性腫瘤的預(yù)測概率為高度>65%）者：視情況決定是否使用功能成像（C級）[27]，對于高度懷疑腫瘤者可考慮直接行PET-CT[12]因其可同時進(jìn)行手術(shù)前的預(yù)分[28]。4．單個不明原因結(jié)節(jié)直8m者：建議討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風(fēng)險和益處，并根據(jù)患者對管理的意愿而決定（1C級）。5．單個不明原因結(jié)節(jié)直>8mm者，建議在下列情況下采用定期T掃（2C級）：（1）當(dāng)臨床惡性概率很低時（%）；（2）當(dāng)臨床惡性概率低（<30%~40%）且功能成像檢測結(jié)果陰性（pet-ct顯示病變代謝率不高，或動態(tài)增強ct掃描顯示增強≤15>8m的實性結(jié)節(jié)應(yīng)使用低劑量T。6．徑>8m者：建議在3~6個月、9~12個月及18~24個月進(jìn)薄層、劑量CT掃描（2C級）。需注意的是：（1）歐陽治創(chuàng)編021.03.10歐陽治創(chuàng)編021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10定期T掃描結(jié)果應(yīng)與以前所有的掃描結(jié)果對比，尤其是最初的CT掃（2）如果有件，行手動和（或）計算機輔助測量面積、體積和（或）密度，以便早期發(fā)現(xiàn)病灶的生長。7．單個不明原因結(jié)節(jié)直8m者：在定期的影像學(xué)隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長證據(jù)時，若無特別禁忌，建議考慮非手術(shù)活檢[14,15,16,17,18,19,2]（或）手術(shù)切除[29,30]（1C級）。8．單個不明原因結(jié)節(jié)直8m者：建議在伴有下列情況時采取非手術(shù)活檢（2C級）[14,15,16,17,18,19,0（1）臨床預(yù)測概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致；（2）惡性腫瘤的概率為低、中度；（3）疑診為可行特定治療的良性疾?。唬?）患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險高時。需注意的是，選擇非手術(shù)活檢應(yīng)基于：①結(jié)節(jié)大小、位置和相關(guān)氣道的關(guān)系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險；③可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度。9．單個不明原因結(jié)節(jié)直8m者：建議在下列情況下行手術(shù)診斷（C級）[29,30,31]:（1）臨床惡性腫瘤概率高（>6%）；（2）PET-T強CT掃；（3）非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受一種明確診斷的方法。10．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：選擇外科診斷時，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術(shù)[29,30,31]歐陽治創(chuàng)編021.03.10歐陽治創(chuàng)編021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10（1C級）。需注意的對深部和難以準(zhǔn)確定位的小結(jié)節(jié)，可考慮應(yīng)用先進(jìn)的定位技術(shù)或開胸手術(shù)。（二）≤8mm的肺結(jié)節(jié)[1,2,3,4]可根據(jù)圖2流程評估≤8mm的實性結(jié)節(jié)，并注意以下具體事項：（1）單個實性結(jié)節(jié)直徑≤8mm且無肺癌危險因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇T隨訪的頻率與持續(xù)時間（2C級）：①結(jié)節(jié)直徑≤4mm者不需要進(jìn)行隨訪，但應(yīng)告知患者不隨訪的潛在好處和危害；②結(jié)節(jié)直4~6mm者應(yīng)在12個月重新評估，如無變化，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；③結(jié)節(jié)直徑6~8m者應(yīng)在6~12個月之間隨訪，如未發(fā)生變化，則在18~4個月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。CT檢測實性結(jié)節(jié)>8mm時，建議使用低劑量CT平（2）癌8mm的單個實性結(jié)節(jié)者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT隨訪的頻率和持續(xù)時間（2C級）：①結(jié)節(jié)直徑≤4m者應(yīng)在2個月重新評估，如果沒有變化則轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；②結(jié)節(jié)直徑為4~6m者應(yīng)在6~12個月之間隨訪，如果沒有變化，則在18~4個月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；③結(jié)節(jié)直徑為6~8mm者應(yīng)在最初的3~6個月之間隨訪隨后在9~12個月隨訪，如果沒有變化，在24個月內(nèi)再次隨訪其后轉(zhuǎn)常規(guī)年度檢查。T檢8mm時，建議使用低劑量T。圖2直徑8mm實性肺結(jié)節(jié)的臨床理流程五、孤立亞實性肺節(jié)評估處理原則可參照表3列出的亞實性肺結(jié)節(jié)的隨診推薦方案和注意事項進(jìn)行管理。歐陽治創(chuàng)編021.03.10歐陽治創(chuàng)編021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10（一）評估pGGN的細(xì)則[1,2,3,4,5,6]pGN以5mm大小為界進(jìn)行分類觀察：（1）pGN直徑≤5m者：建議在6個月隨訪胸部T，隨后行胸部CT年度隨訪。（2）pGN直徑>5mm者：建議在3個月隨訪胸部T胸部CT年度隨訪；如果直徑超過10mm術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除（2C級）。需注意的是：①pGN的CT隨訪應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；②如果結(jié)節(jié)增大（尤其是直徑>10mm），或出現(xiàn)實性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進(jìn)行非手術(shù)活檢和（或）考慮切除；③如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率。（二）評估m(xù)GGN的細(xì)則[1,2,3,4,5,6]對于，除評估m(xù)N病灶大小外，其內(nèi)部實性成分的比例更加重要。當(dāng)CT掃描圖像中實性成分越多，提示侵襲性越強。1．單個mGGN直徑≤8mm者：建議在3、6、12和24個月進(jìn)行CT隨訪，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪，隨訪中需要注意：（1）混雜性結(jié)節(jié)的T隨訪檢查應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用病灶薄層平掃技術(shù)；（2）如果混雜性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，通常提示為惡性，需考慮切除，而不是非手術(shù)活檢；（3）如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率；（4）如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的同時有癥狀或有細(xì)菌感染征象時，可考慮經(jīng)驗性抗菌治療。盡管經(jīng)驗性歐陽治創(chuàng)編021.03.10歐陽治創(chuàng)編021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10抗菌治療有潛在的危害，但如果患者患有如結(jié)核、真菌等其他疾病可能性較小時，可以考慮使用經(jīng)驗性抗菌治療。2．mN直徑>8mm者在3個部T檢存用PE-T、非活和或手術(shù)切除進(jìn)一步評估（2C級）。需注意的是：（1）PTCT不應(yīng)該被用來描述實性成分≤8m的雜性病灶；（2）非手術(shù)活檢可用于確立診斷并結(jié)合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術(shù)幫助后續(xù)手術(shù)切除的定位；（3）非手術(shù)活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；（4）mGGN直徑>15mm者可直接考慮進(jìn)一步行PET-T評估非手活檢（或手切除。3．對于6m及以上實性成分的N，應(yīng)考慮3~6個月行T別可疑形態(tài)（即分葉或囊性成分）、連續(xù)生長或?qū)嵭猿?gt;8mm的mGGN建議用PETCT、檢或切術(shù)大的據(jù)示,mGN的實性成分越多，發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越大，實性成>5m局。則[]。1．有1個多。2．除非有組織病理學(xué)證實轉(zhuǎn)移，否則不可否定根治性治療2C級）。3．對于多發(fā)性G至少1個病變直徑>5mm，但0mm，又沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查歐陽治創(chuàng)編021.03.10歐陽治創(chuàng)編021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10后3個月再行T少3年年1次CT隨隔期可以適當(dāng)放寬。如果發(fā)現(xiàn)病灶變化，應(yīng)調(diào)整隨訪周期；如果結(jié)節(jié)增多、增大、增濃,應(yīng)縮短隨訪周期,或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結(jié)節(jié)減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪。4．盡管PETCT較難鑒別直徑≤8m結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但是PET-CT掃描仍有助于診斷轉(zhuǎn)移性肺癌，指導(dǎo)進(jìn)一步評估。5．對有1個以上肺結(jié)節(jié)的肺患者進(jìn)行類和采取最佳治療在困難時建議多學(xué)討論。6．可考慮新技術(shù)，如EBUS、N和EB，可在一次檢查操作中對多個較小的周邊病灶進(jìn)行活檢和組織病理學(xué)評估。7．一般認(rèn)為>10個彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或活動性感染導(dǎo)致，原發(fā)性肺癌的可能性相對較小。但單一主要結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍，需要進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷。七、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助評估與管[1,2,7]由于早期肺癌（原位和ⅠA期肺癌）多位于直徑1cm的結(jié)內(nèi)，多難得活組標(biāo)明病理診斷，基于臨床信息和影像學(xué)特征的臨床惡性概率評估對診斷早期肺癌具有重要意義。但目前各醫(yī)院和醫(yī)生之間醫(yī)學(xué)影像診斷和臨床經(jīng)驗差別很大，形成水平高低不一、手工業(yè)作坊式的診療模式，無法做到同質(zhì)化，結(jié)果造成部分醫(yī)院和醫(yī)生對早期肺癌延誤診斷率較高，部分醫(yī)院和醫(yī)生對早期肺癌的過歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10度治療率較高。所以，即使有了早期肺癌診斷技術(shù)，沒有同質(zhì)化的推廣和質(zhì)量控制方法，簡單易行的早期肺癌診斷技術(shù)也無法產(chǎn)生應(yīng)有的社會和經(jīng)濟(jì)效益。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)為達(dá)到這一目的創(chuàng)造了新契機[7]，基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)平臺，既有利于廣泛篩查無癥狀的肺結(jié)節(jié)患者，對早期肺癌及時進(jìn)行同質(zhì)化的精準(zhǔn)診斷與科學(xué)有效的管理，也有利于聯(lián)合云中專家進(jìn)行多學(xué)科會診和隨訪跟蹤。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可從二方面協(xié)助肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷，提高早期肺癌診斷和治療水平。除了運用多種診斷技術(shù)，包括視頻、電話和網(wǎng)絡(luò)鏈接，推動肺結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)和及時干預(yù)外，還可作為特殊遠(yuǎn)程放射和會診技術(shù)，利于改善偏遠(yuǎn)地區(qū)的衛(wèi)生保健服務(wù)并提升當(dāng)?shù)貙I(yè)水平。如有必要，具備網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療技術(shù)能力的醫(yī)院應(yīng)該考慮應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)助診斷肺結(jié)節(jié)。應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、信息挖掘和監(jiān)控功能協(xié)助同質(zhì)化管理，協(xié)助多學(xué)科專家會診和隨訪。1．采集信息：物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可方便地采集和輸入鑒別診斷相關(guān)信息，甚至可以直接將病情和病歷等發(fā)送給其主治的?？漆t(yī)生，為鑒別診斷提供重要參考意見。2．信息深度挖掘:為提高肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷率，在低劑量T檢查時需描述肺結(jié)節(jié)所在部位（葉、段以及是否位于胸膜下）、大?。y量最長徑，有條件的單位可計算結(jié)節(jié)體積）、密度（實性、混合性、磨玻璃樣）、鈣化（有、無，中央、偏心，爆米花樣、同心環(huán)型、分散點狀）、形狀（圓形、卵圓形、片狀、不規(guī)則）、邊緣（光滑、分葉、毛刺）。對于隨訪者，還需與歷史影像學(xué)資料比較，歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10若結(jié)節(jié)無明顯變化，注明病灶穩(wěn)定時間；若結(jié)節(jié)有變化，則注明目前結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、密度等與基線特[1,2,3,4,5,]應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)三加二式肺結(jié)節(jié)鑒別診斷法發(fā)現(xiàn)以下參數(shù)發(fā)生變化時，需給予及時處理[7]：（1）基線直徑≤15mm的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大2mm；（2）基線直徑>15mm的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大15%以上；（3）原pGGN密度增加或其中出現(xiàn)實性成分，或原mGGN中實性成分增多；（4）新出現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)；（5）發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄，或管腔內(nèi)結(jié)節(jié)者。肺結(jié)節(jié)患者參數(shù)發(fā)生上述變化時，可考慮行氣管鏡檢查（含EBUS-TBLB、VBN及EBN等）或胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。3．協(xié)助管理：與常規(guī)管理比較，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助評估與管理具有以下優(yōu)勢：（1）深度挖掘，精細(xì)計算密度體積、詳細(xì)評估周邊和浸潤、探查結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、評估血管及其生長狀態(tài)；（2）自動精確的科學(xué)隨訪功能：對同一患者，自動匹配不同時間序列，自動配對相同部位病灶；（3）自動計算體積倍增時間。應(yīng)根據(jù)本共識對肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行惡性腫瘤的概率估計，評估各種替代管理的相關(guān)風(fēng)險，并征求患者的意愿進(jìn)行評估和管理。與我國肺癌防治聯(lián)盟簽約成立中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)（早期肺癌）診治分中心，按照聯(lián)盟計劃篩查管理，并且端口開放進(jìn)行質(zhì)控，此外，需明確分級診療的責(zé)任制：（1）基層醫(yī)院：肺結(jié)<55=""10="">10mm且肺結(jié)節(jié)分中心未明確診斷者，可由聯(lián)盟協(xié)助指導(dǎo)管理。八、小結(jié)歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編