血清降鈣素原在重癥重癥患者中的診斷價值

血清降鈣素原在重癥重癥患者中的診斷價值

重型感染是重癥患者死亡的主要原因之一。早期區(qū)分感染性與非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflanunatoryresponsesyndrome,SIRS),并采取有效治療措施對改善危重癥患者的預后、提高生存率非常重要。目前,診斷感染性SIRS的常用臨床和實驗室指標缺乏特異性,且感染病原體的檢查需要一定的時間周期,往往影響對感染的早期診斷及治療。血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)作為一種全身細菌感染的新指標,與其他傳統(tǒng)臨床炎癥指標相比,顯示出較高的靈敏度與特異度。本研究旨在探討血清PCT早期診斷危重癥患者感染的臨床價值。1數(shù)據(jù)和方法1.1導藥:性別/年齡選擇2006年3月至2007年6月,在我院急診及內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(ICU)收住的59例患者。入選標準:(1)年齡>14周歲,男女不限;(2)臨床表現(xiàn)符合美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學(ACCP/SCCM)共識會議的SIRS診斷標準。剔除標準:(1)年齡>80歲者;(2)在ICU住院時間<24h者;(3)入院前1周內(nèi)有燒傷史、多發(fā)傷史、手術(shù)史或急性胰腺炎起病后1周內(nèi)者;(4)有甲狀腺髓樣細胞癌、小細胞肺癌病史及近期使用免疫抑制劑者;(5)糖尿病者;(6)藥物及食物中毒者。1.2方法1.2.1疾病嚴重程度記錄患者性別、年齡、既往慢性病史、原發(fā)疾病、入院24h內(nèi)炎癥指標、疾病嚴重程度評分(包括SOFA、APACHEⅡ評分)以及24h的感染可能性評分(infectionprobabilityscore,IPS)。在入院24h內(nèi)采血測定PCT值。1.2.2感染的臨床和感染檢測根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、微生物學檢測最終結(jié)果,將患者分為感染組和非感染組。感染性SIRS的診斷標準:(1)對有明確感染灶的患者,根據(jù)病原微生物檢查陽性結(jié)果。具體依照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》。(2)對無明確感染灶,且病原微生物學檢查陰性的患者,根據(jù)其典型的感染臨床表現(xiàn)和體征;對規(guī)范抗菌藥物治療有效;通過床邊心臟超聲和(或)放置肺動脈漂浮導管(SWANS-GANS導管)可排除心源性休克;免疫學檢測無嚴重免疫功能低下。在感染組中,根據(jù)1992年ACCP/SCCM對膿毒癥的定義,按嚴重程度分為膿毒癥、重度膿毒癥、膿毒性休克3個層次。非感染性組24例患者,住院前均未給予抗生素治療。1.2.3PCT測定血清PCT水平采用德國BERTHOLD公司生產(chǎn)的評細TM檢測儀器,型號BLA250,配套德國BRAHMS公司生產(chǎn)的評細TM檢測試劑,型號PCT-LIA,通過PCTKRYPTOR/時間分辨熒光增強發(fā)射分析技術(shù)定量檢測。本研究均采取靜脈血,即刻離心5min,取20μl血清,然后將血清置于-70℃保存統(tǒng)一測定其濃度。1.3臨床資料比較統(tǒng)計學處理均采用Stata7.0軟件包。計量資料以均數(shù)±標準差表示。兩組間比較采用t檢驗,多組間兩兩比較采用Scheffe檢驗。分類資料組間比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線下面積評價炎癥指標的臨床診斷價值。以P≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1總體住院時間59例患者中男45例,女14例,平均年齡(49.39±18.10)歲;平均SOFA評分為(7.83±3.39)分、APACHEⅡ評分為(20.44±6.07)分;平均住院時間為(8.36±5.84)d;入住ICU以前已使用抗生素11例(18.6%)。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、APACHEⅡ評分和SOFA評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2.2兩組患者血清crp、入侵率、輸注后總crp的比較感染組患者的血清PCT水平顯著高于非感染組患者(P<0.01);感染組患者的血清CRP水平、IPS評分及白細胞計數(shù)也明顯高于非感染性組患者(P<0.01)。另外,兩組患者最高體溫的差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但中性粒細胞分類的差異則無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。2.3roc曲線下面積本實驗采用ROC曲線下面積評估感染診斷的臨床價值大小,體溫、白細胞計數(shù)、中性粒細胞分類、IPS、C-反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)和PCT的ROC曲線下面積,分別為0.6780、0.7060、0.4643、0.8661、0.8875和0.9155,其中PCT的ROC曲線下面積最大,與體溫、白細胞計數(shù)、中性粒細胞分類比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但與CRP、IPS比較,差異無統(tǒng)計學意義。2.4重度錯誤與炎性病患者的pct比較膿毒性休克患者PCT水平顯著高于膿毒癥患者(P<0.01),也高于重度膿毒癥患者(P<0.05);重度膿毒癥患者與膿毒癥患者的PCT差異也有顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.01)。另外,重度膿毒癥患者與膿毒癥患者CRP差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。3血清pct的臨床價值降鈣素原為降鈣素的前體,是一種無激素活性的糖蛋白,含有116個氨基酸,正常情況下由甲狀腺C細胞產(chǎn)生。PCT在血清中半衰期為25~30h。正常健康人血清PCT的水平極低,幾乎不能被檢測到;而重癥感染患者血清PCT水平成倍升高,全身感染后4h即可檢測到,6h急劇上升,并在6~24h內(nèi)維持該水平。因此,血清中PCT濃度升高可以用于早期判斷是否存在全身細菌感染。本組結(jié)果顯示,兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義;感染患者組中血清PCT水平在早期即可升高,且顯著高于非感染組,提示血清PCT可以作為早期區(qū)分感染與非感染SIRS的特異性指標,這與既往的文獻資料一致。本研究采用ROC曲線下面積評估感染診斷的臨床價值大小。結(jié)果顯示,血清PCT的ROC曲線下面積明顯大于CRP、IPS、體溫、白細胞計數(shù)和中性粒細胞分類,這表明與傳統(tǒng)的炎癥指標相比,血清PCT感染診斷的臨床價值更大。關(guān)于PCT診斷感染性SIRS臨界值的研究結(jié)果不一,大多數(shù)研究顯示,以PCT值為2.0ng/ml鑒別危重患者的膿毒癥與非膿毒癥、細菌性與病毒性感染的價值最高。本研究以血清PCT>0.5ng/ml為陽性閾值時,靈敏度、特異度及陽性似然比較高。因此,我們認為血清PCT>0.5ng/ml可能為診斷危重患者感染的較佳濃度界值,略低于其他學者的研究結(jié)果。分析其原因可能包括以下幾點:(1)疾病的構(gòu)成不同;(2)留取血標本時,血清PCT尚未達到峰值;(3)采取血樣前已給予抗生素治療。膿毒癥是感染后繼發(fā)的一種全身炎性反應(yīng)綜合征,包括重癥膿毒癥(伴有一個以上器官功能障礙)和膿毒性休克(伴有頑固性低血壓)。已有報道提示,血清PCT值與感染嚴重程度相關(guān)。本研究結(jié)果與文獻報道相符,血清PCT水平在膿毒癥、重度膿毒癥、膿毒性休克患者間均有顯著差異,而IPS在三者之間無差