知情同意書管理制度（五篇）

第8頁(yè)共8頁(yè)知情同意?書管理制?度【項(xiàng)?目簡(jiǎn)介】?“重性?精神疾病?管理治療?項(xiàng)目”系?山東省公?共衛(wèi)生專?項(xiàng)資金項(xiàng)?目之一。?要求示范?區(qū)逐步建?立重性精?神疾病患?者管理治?療網(wǎng)絡(luò)，?對(duì)重性精?神疾病患?者建檔立?卡，特別?是對(duì)有肇?事肇禍傾?向的患者?進(jìn)行危險(xiǎn)?性評(píng)估、?追蹤隨訪?和治療管?理；對(duì)有?肇事肇禍?傾向的貧?困患者實(shí)?施關(guān)懷性?救治，降?低精神疾?病患者的?肇事肇禍?率，最大?限度地減?少對(duì)本人?、家庭和?社會(huì)的危?害；完善?醫(yī)院、社?區(qū)一體的?精神衛(wèi)生?服務(wù)體系?，提供更?加全面、?便捷、高?效的精神?衛(wèi)生保健?服務(wù)，構(gòu)?建和諧社?會(huì)。本?項(xiàng)目由濰?坊市精神?衛(wèi)生具體?承擔(dān)。?【實(shí)施過(guò)?程】本?項(xiàng)目實(shí)施?時(shí)間為一?年管理?治療的條?件。__?__戶口?居住地在?示范區(qū)內(nèi)?；城市患?者的家庭?人均收入?在當(dāng)?shù)刎?困線以下?，或者農(nóng)?村患者的?經(jīng)濟(jì)收入?低于當(dāng)?shù)?鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）?平均收入?水平；2?診斷符合?有關(guān)重性?精神疾病?的標(biāo)準(zhǔn)；?3按照{(diào)?重性精神?疾病治療?項(xiàng)目管理?方法（施?行）}，?對(duì)肇事肇?禍危險(xiǎn)性?評(píng)估在3?級(jí)及以上?的重性精?神疾病患?者?；?者或其監(jiān)?護(hù)人提交?濰坊市重?性精神疾?病患者免?費(fèi)服藥治?療審批表?（需住院?患者提交?；濰坊市?重性精神?疾病患者?住院治療?補(bǔ)助審批?表”），?包括患者?身份證原?件及復(fù)印?件、近期?照片、所?在村（居?）委會(huì)對(duì)?申請(qǐng)人身?份和經(jīng)濟(jì)?狀況的證?明等。?經(jīng)嚴(yán)格審?核后，按?照治療方?案，提供?規(guī)定范圍?內(nèi)的免費(fèi)?藥品和化?驗(yàn)檢查，?必要時(shí)，?酌情進(jìn)行?應(yīng)急處置?和提供一?次性住院?費(fèi)用補(bǔ)助??！精@?益與風(fēng)險(xiǎn)?】在項(xiàng)?目實(shí)施期?間，患者?可以免費(fèi)?復(fù)診（含?掛號(hào)費(fèi)、?診療費(fèi)）?，得到專?業(yè)人員的?每月一次?的追蹤隨?訪的精神?康復(fù)指導(dǎo)?；可以得?到免費(fèi)提?供的藥品?及免費(fèi)的?化驗(yàn)檢查?（血常規(guī)?、肝功、?心電圖，?每季度一?次）及體?格檢查；?必要的醫(yī)?療應(yīng)急處?置。本?項(xiàng)目所提?供的藥品?為精神科?常用藥品?，而且經(jīng)?過(guò)多年的?臨床實(shí)踐?證明相對(duì)?安全、有?效。服藥?期間，患?者若出現(xiàn)?不良反應(yīng)?，要及時(shí)?告訴醫(yī)生?，進(jìn)行相?應(yīng)處理。?【參與?原則】?以自愿為?參加本項(xiàng)?目，接受?救治?；?者可在任?何時(shí)候退?出本項(xiàng)目?，不會(huì)受?到歧視。?患者的身?份、隱私?將得到法?律保護(hù)。?患者在?參加項(xiàng)目?期間，若?出現(xiàn)意外?傷害、軀?體疾病、?事故、死?亡、意外?情況或嚴(yán)?重不良反?應(yīng)等，醫(yī)?方將不承?擔(dān)有關(guān)責(zé)?任和費(fèi)用?。以上?內(nèi)容，我?均已清楚?，自愿參?加本項(xiàng)目??；颊?（監(jiān)護(hù)人?）簽字：?--日期?：--年?--月-?-日主管?醫(yī)師簽字?：--日?期：--?年--月?--日?知情同意?書管理制?度（二）?患者姓?名：性?別：年?齡：病?歷號(hào)：?診斷。在?拔牙過(guò)程?中，醫(yī)生?需要綜合?分析患者?的身體狀?況，以利?決定是否?實(shí)行拔牙?術(shù)和拔牙?時(shí)間。如?有以下情?況請(qǐng)主動(dòng)?告知醫(yī)生?；若患者?隱瞞病史?造成不良?后果，由?患者自行?負(fù)責(zé)。?1.藥物?及麻醉過(guò)?敏史、手?術(shù)史2?.血液病?（血友病?、血小板?減少性紫?癜、白血?病、貧血?等）3?.全身系?統(tǒng)性疾病?如心臟病?、高血壓?、肝病、?腎病、糖?尿病、甲?亢等4?.口腔惡?性腫瘤及?放療史?5.處于?月經(jīng)期或?妊娠期哺?乳期在?實(shí)行牙拔?除術(shù)時(shí)，?一般無(wú)并?發(fā)癥，但?因病員個(gè)?體差異，?局部解剖?結(jié)構(gòu)異常?變化等原?因，有可?能出現(xiàn)麻?醉并發(fā)癥?、暈厥、?牙根折斷?、軟組織?損傷、鄰?牙或?qū)︻M?牙損傷、?牙槽骨及?下頜骨骨?折、顳下?頜關(guān)節(jié)脫?位、上頜?竇穿孔、?下頜管損?傷、下唇?麻木、拔?牙后出血?、拔牙后?感染、皮?下氣腫等?并發(fā)癥，?如出現(xiàn)拔?牙并發(fā)癥?患者應(yīng)積?極主動(dòng)配?合醫(yī)生進(jìn)?行治療。?拔牙注?意事項(xiàng)：?1.緊?咬棉球_?___小?時(shí)后，輕?輕吐出?____?小時(shí)內(nèi)不?能刷牙漱?口，不食?過(guò)熱食物?，不用舌?吮拔牙創(chuàng)?面，避免?劇烈運(yùn)動(dòng)?___?_小時(shí)內(nèi)?吐出唾液?帶血絲為?正常狀況?，如為血?塊應(yīng)立即?到醫(yī)院復(fù)?診4.?拔牙后出?現(xiàn)感染、?疼痛可口?服抗生素?及止痛藥?或到醫(yī)院?復(fù)診5?.一般拔?牙后1-?____?月需鑲假?牙（阻生?牙除外）?上述內(nèi)?容醫(yī)生已?向我詳細(xì)?解釋，我?已完全理?解。知?情同意書?管理制度?（三）?患者姓名?：性別?：年齡?：病歷?號(hào)：診?斷。在拔?牙過(guò)程中?，醫(yī)生需?要綜合分?析患者的?身體狀況?，以利決?定是否實(shí)?行拔牙術(shù)?和拔牙時(shí)?間。如有?以下情況?請(qǐng)主動(dòng)告?知醫(yī)生；?若患者隱?瞞病史造?成不良后?果，由患?者自行負(fù)?責(zé)。1?.藥物及?麻醉過(guò)敏?史、手術(shù)?史2.?血液?。?血友病、?血小板減?少性紫癜?、白血病?、貧血等?）3.?全身系統(tǒng)?性疾病如?心臟病、?高血壓、?肝病、腎?病、糖尿?病、甲亢?等4.?口腔惡性?腫瘤及放?療史5?.處于月?經(jīng)期或妊?娠期哺乳?期在實(shí)?行牙拔除?術(shù)時(shí)，一?般無(wú)并發(fā)?癥，但因?病員個(gè)體?差異，局?部解剖結(jié)?構(gòu)異常變?化等原因?，有可能?出現(xiàn)麻醉?并發(fā)癥、?暈厥、牙?根折斷、?軟___?_損傷、?鄰牙或?qū)?頜牙損傷?、牙槽骨?及下頜骨?骨折、顳?下頜關(guān)節(jié)?脫位、上?頜竇穿孔?、下頜管?損傷、下?唇麻木、?拔牙后出?血、拔牙?后感染、?皮下氣腫?等并發(fā)癥?，如出現(xiàn)?拔牙并發(fā)?癥患者應(yīng)?積極主動(dòng)?配合醫(yī)生?進(jìn)行治療?。拔牙?注意事項(xiàng)?：1.?緊咬棉球?____?小時(shí)后，?輕輕吐出?___?_小時(shí)內(nèi)?不能刷牙?漱口，不?食過(guò)熱食?物，不用?舌吮拔牙?創(chuàng)面，避?免劇烈運(yùn)?動(dòng)__?__小時(shí)?內(nèi)吐出唾?液帶血絲?為正常狀?況，如為?血塊應(yīng)立?即到醫(yī)院?復(fù)診4?.拔牙后?出現(xiàn)感染?、疼痛可?口服抗生?素及止痛?藥或到醫(yī)?院復(fù)診?5.一般?拔牙后1?-___?_月需鑲?假牙（阻?生牙除外?）上述?內(nèi)容醫(yī)生?已向我詳?細(xì)解釋，?我已完全?理解。?知情同意?書管理制?度（四）?尊敬的?患者：?您好，經(jīng)?過(guò)專業(yè)口?腔醫(yī)師的?口腔檢查?，您已經(jīng)?符合上海?市加強(qiáng)公?共衛(wèi)生體?系建設(shè)第?三輪行動(dòng)?計(jì)劃—上?海貧困老?年人全口?義齒免費(fèi)?修復(fù)項(xiàng)目?的口腔修?復(fù)條件，?可以為您?做免費(fèi)全?口義齒修?復(fù)。現(xiàn)將?治療過(guò)程?中及治療?后有關(guān)事?項(xiàng)向您詳?細(xì)告知：?1.全?口義齒俗?稱滿口假?牙，一般?約需要數(shù)?次就診才?能完成，?具體流程?請(qǐng)參考《?上海貧困?老年人全?口義齒免?費(fèi)修復(fù)項(xiàng)?目》服務(wù)?流程告知?。全口義?齒咀嚼功?能明顯低?于真牙，?且存在個(gè)?體差異，?與個(gè)人口?腔條件，?使用方法?和適應(yīng)能?力有關(guān)。?2.全?口義齒初?戴后可能?產(chǎn)生惡心?、發(fā)音不?清、壓痛?、粘膜潰?瘍、咬頰?咬舌等不?適情況，?在打哈欠?、大笑、?打噴嚏和?漱口時(shí)可?能產(chǎn)生松?動(dòng)脫位，?這屬于正?常情況，?請(qǐng)積極配?合醫(yī)師進(jìn)?行修改。?復(fù)診修改?前請(qǐng)務(wù)必?戴用義齒?1–__?__天，?以便于定?位。3?.全口義?齒靠大氣?壓力及吸?附力固位?，下半口?假牙不易?固位，容?易松動(dòng)。?全口義齒?初戴時(shí)，?吃東西會(huì)?感到困難?或不適，?要慢慢學(xué)?，先吃軟?一些的食?物，要小?口吃，經(jīng)?過(guò)使用數(shù)?周或數(shù)月?后就會(huì)逐?漸習(xí)慣和?適應(yīng)。?4.全口?義齒在進(jìn)?餐后會(huì)有?食物殘?jiān)?余留，要?及時(shí)取下?清洗干凈?；睡前將?義齒摘下?，放在冷?水中（切?勿用熱水?浸泡），?可使口腔?內(nèi)的軟組?織得到更?好地休息?。5.?全口義齒?修復(fù)及初?戴后__?__次內(nèi)?，不收取?任何費(fèi)用?。之后，?因個(gè)人口?腔條件、?使用方法?及適應(yīng)能?力不同，?需要再次?修改義齒?、修理或?重做等，?請(qǐng)聯(lián)系主?診醫(yī)師診?療，但相?關(guān)治療費(fèi)?用需要按?照臨床收?費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由?患者自理?。市項(xiàng)?目辦我?已仔細(xì)閱?讀以上內(nèi)?容，了解?本次免費(fèi)?全口義齒?修復(fù)的相?關(guān)事項(xiàng)，?并同意接?受以上治?療方案進(jìn)?行全口義?齒修復(fù)。?患者（?受委托人?）簽字?年月日?知情同意?書管理制?度（五）?尊敬的?患者：?您好，經(jīng)?過(guò)專業(yè)口?腔醫(yī)師的?口腔檢查?，您已經(jīng)?符合__?__市加?強(qiáng)公共衛(wèi)?生體系建?設(shè)第三輪?行動(dòng)計(jì)劃?—___?_貧困老?年人全口?義齒免費(fèi)?修復(fù)項(xiàng)目?的口腔修?復(fù)條件，?可以為您?做免費(fèi)全?口義齒修?復(fù)?，F(xiàn)將?治療過(guò)程?中及治療?后有關(guān)事?項(xiàng)向您詳?細(xì)告知：?1.全?口義齒俗?稱滿口假?牙，一般?約需要數(shù)?次就診才?能完成，?具體流程?請(qǐng)參考《?____?貧困老年?人全口義?齒免費(fèi)修?復(fù)項(xiàng)目》?服務(wù)流程?告知。全?口義齒咀?嚼功能明?顯低于真?牙，且存?在個(gè)體差?異，與個(gè)?人口腔條?件，使用?方法和適?應(yīng)能力有?關(guān)。2?.全口義?齒初戴后?可能產(chǎn)生?惡心、發(fā)?音不清、?壓痛、粘?膜潰瘍、?咬頰咬舌?等不適情?況，在打?哈欠、大?笑、打噴?嚏和漱口?時(shí)可能產(chǎn)?生松動(dòng)脫?位，這屬?于正常情?況，請(qǐng)積?極配合醫(yī)?師進(jìn)行修?改。復(fù)診?修改前請(qǐng)?務(wù)必戴用?義齒1–?____?天，以便?于定位。?3.全?口義齒靠?大氣壓力?及吸附力?固位，下?半口假牙?不易固位?，容易松?動(dòng)。全口?義齒初戴?時(shí)，吃東?西會(huì)感到?困難或不?適，要慢?慢學(xué)，先?吃軟一些?的食物，?要小口吃?，經(jīng)過(guò)使?用數(shù)周或?數(shù)月后就?會(huì)逐漸習(xí)?慣和適應(yīng)?。4.?全口義齒?在進(jìn)餐后?會(huì)有食物?殘?jiān)嗔?，要及時(shí)?取下清洗?干凈；睡?前將義齒?摘下，放?在冷水中?（切勿用?熱水浸泡?），可使?口腔內(nèi)的?軟___?_得到更?好地休息?。5.