重度哮喘的治療

一例危重度哮喘患者的治療體會石磊楊春曉 河南省永城市人民醫(yī)院東區(qū)呼吸二科476600摘要：目的：探討危重度哮喘的治療方法及主要事項(xiàng)，方法：通過一例危重度哮喘的治療過程，了解重度哮喘的治療方法，結(jié)果：無創(chuàng)通句營養(yǎng)支持/支氣管擴(kuò)張劑等聯(lián)合應(yīng)用能很有效的治療重度哮喘，結(jié)論：重度哮喘的治療要考慮的各個方面綜合治療。眾所周知，支氣管哮喘（簡稱哮喘）是有多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥，具有反復(fù)出現(xiàn)喘息/氣急/胸悶/等特點(diǎn)；其中危重度哮喘是呼吸科急危癥，通常呼吸較快/端坐呼吸/不能講話/大汗甚至意識障礙，多合并有呼吸衰竭，如不給予及時診治或者治療不當(dāng)，可能致患者死亡。近來我科收治了一名危重哮喘患者，并治療成功，現(xiàn)將治療過程報告如下：病例摘要：1.1患者女，40歲，55kg，以“咳嗽/悶喘3天并神志不清2小時”入院，既往自小哮喘病史，平時吸入布地奈德福莫特羅吸入劑2吸/2次/天，口服茶堿緩釋片，孟魯斯特等；否認(rèn)冠心病等病史。3天前患者受涼后突然出現(xiàn)咳嗽/悶喘/氣急，正常吸入及口服藥物效果欠佳，未使用其他治療措施，悶喘呈加重趨勢，2小時前開始出現(xiàn)神志不清，思睡，呼吸淺快，急來我院。查體：體溫：36.80°C，脈搏125次/分，呼吸35次/分，血壓110/70mmHg,神志處于嗜睡狀態(tài)，喘息貌，口唇紫紺，三凹征，大汗，聽診雙肺呼吸音低，基本不可聞及，對稱，未聞及明顯干濕性羅音，心率約125次/分，心力有力，律齊，各瓣膜未聞及雜音，巴氏征陰性，余查體未見異常。輔助檢查：動脈血?dú)夥治觯篜H：7.35mmhg，PCO2：55mmhg，PO2：46mmhg，HCO2-：26mmol/L，AG：15，BE：-4。C反應(yīng)蛋白：30.29mg/L（0?5.0）；WBC:11x10~9/L。入院診斷為：危重度哮喘并感染，呼吸衰竭。1.2病程及治療：入院后立即給予無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用，甲潑尼松龍針80mgq12h靜滴，多索茶堿針0.2gq12h靜滴，左氧氟沙星針0.3bid靜滴，補(bǔ)液量2800ml左右，能量給予約30KCal/Kg/天，奧美拉唑針40mgbid，根據(jù)情況給予霧化平喘藥物布地奈德及吸入用異丙托漠銨，患者1天后神志轉(zhuǎn)清，繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用等，患者好轉(zhuǎn)后脫離無創(chuàng)呼吸機(jī)，后完善胸部CT:兩肺肺氣腫，逐步過渡到哮喘用藥治療，檢測肺功能明顯好轉(zhuǎn)出院，囑定期復(fù)診。討論：2.1患者診斷為危重度哮喘，入科時病情危重，支氣管痙攣明顯，呼吸衰竭，如不及時改善，患者隨時有死亡可能。對于這樣的患者首先給予呼吸機(jī)應(yīng)用，必要時有創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用，并給予一定peep，使痙攣?zhàn)冋臍獾缽堥_，改善通氣，改善患者呼吸衰竭，并有利于改善內(nèi)環(huán)境，減少呼吸肌做功；這時患者肺泡通氣量明顯下降，患者有時神志不清，對于吸入藥物效果不明顯，所以呼吸機(jī)的應(yīng)用非常重要。2.2補(bǔ)液量應(yīng)充分，患者悶喘/氣急，呼吸快，飲食一般差，呼吸道排出水分較多，痰易粘稠，不易咳出，易形成痰栓，甚至形成塑形性支氣管炎，這樣感染就不易控制；所以給予充分補(bǔ)液配合呼吸機(jī)濕化可致痰易咳出，不易形成痰栓堵塞細(xì)支氣管，感染易控制，肺通氣功能亦較易改善。2.3能量的補(bǔ)充，危重癥哮喘患者常因氣喘嚴(yán)重，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，呼吸肌做功較多，特別是合并感染，使能量消耗就明顯增加，加上胃腸道功能紊亂，有時神志不清，不能進(jìn)食或進(jìn)食很少，極易導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏/電解質(zhì)紊亂，抵抗力下降。而營養(yǎng)缺乏反過來又可加重機(jī)體功能紊亂，降低機(jī)體免疫力，加重呼吸肌疲勞，從而使哮喘難以控制。所以對于危重癥哮喘患者的救治，在平喘/抗感染等綜合治療的基礎(chǔ)上給予短期靜脈養(yǎng)支持，能增加呼吸肌的能力，改善肺功能，提高抵抗力，有助于控制感染，盡快緩解哮喘病情。（1）2.4保護(hù)胃黏膜藥物應(yīng)用，重癥哮喘患者機(jī)體缺氧腦組織受損并處于應(yīng)激狀態(tài),引起腎上腺皮質(zhì)激素及胃泌素分泌明顯增高，血漿兒茶酚氨類物質(zhì)增多，胃壁血管收縮，組織灌流量減少，胃黏膜缺血缺氧，使胃黏膜屏障受損，對胃蛋白酶及氫離子的抵抗能力下降,胃H+反向彌散增加，容易導(dǎo)致胃黏膜糜爛出血。二氧化碳潴留增加了胃壁細(xì)胞碳酸酐酶的活性，使胃酸分泌增多，促進(jìn)出血。重癥哮喘的患者靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌,也可引起消化道潰瘍和出血。而重度哮喘合并消化道出血可增加患者死亡風(fēng)險，可見抑制胃酸分泌防止上消化道出血非常非常重要，宜常規(guī)使用抑酸等保護(hù)胃黏膜藥物應(yīng)用，防止消化道出血。（2）2.5激素應(yīng)用：炎癥反應(yīng)是哮喘的重要發(fā)病機(jī)制之一，糖皮質(zhì)激素控制炎癥是控制治療哮喘的重要措施，它可抑制炎癥細(xì)胞的活化和炎癥介質(zhì)的釋放，減輕氣道水腫，黏液分泌，降低微血管通透性，增加平滑肌0受體的反應(yīng)性。它是救治重度哮喘的首選藥物，所以急早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，減輕患者氣道炎癥，改善患者肺通氣。2.6抗生素應(yīng)用，感染是哮喘發(fā)作的誘因之一，如果患者哮喘發(fā)作考慮是感染引起，應(yīng)及時給予抗感染治療，先經(jīng)驗(yàn)性給予相關(guān)抗生素，待感染源查出后，根據(jù)感染菌（病毒/非典型致病菌/細(xì)菌）給予相應(yīng)的抗生素治療，盡快控制患者支氣管感染，有利于控制患者哮喘癥狀。2.7平喘藥物應(yīng)用，哮喘的實(shí)質(zhì)是支氣管在各種刺激因素下出現(xiàn)的痙攣，進(jìn)而出現(xiàn)肺功能異常，所以及時給予平喘藥物解除患者支氣管痙攣尤為重要，在患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時，可給予靜脈及口服平喘藥物，當(dāng)患者有使用吸入平喘藥物的條件時應(yīng)及時給予吸入平喘藥物，可有利于解除患者支氣管痙攣，縮短使用呼吸機(jī)時間，縮短病程，減少并發(fā)癥及病情加重風(fēng)險。2.8及時監(jiān)測患者內(nèi)環(huán)境紊亂情況，危重度哮喘，一般出現(xiàn)呼吸衰竭/神志不清，處于應(yīng)激狀態(tài)，飲食差，營養(yǎng)差，脂肪/蛋白質(zhì)代謝紊亂，并伴有呼吸道大量失水，在治療時使用糖皮質(zhì)激素等，以上種種因素均可導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境紊亂，代謝性酸中毒/呼吸性堿中毒/呼吸性酸中毒/高鉀血癥，電解質(zhì)紊亂，失水等，內(nèi)環(huán)境是細(xì)胞生長的環(huán)境，它的紊亂會導(dǎo)致患者各個臟器功能的紊亂，甚至臟器損傷/衰竭，所以要及時監(jiān)測，及時處理，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，給患者恢復(fù)創(chuàng)造條件。結(jié)論：危重度哮喘或重度哮喘是呼吸科急重癥疾病之一，其所致嚴(yán)重支氣管痙攣，氣道阻力驟增，引起嚴(yán)重肺過度充氣，通氣不足，發(fā)生急性CO2潴留，嚴(yán)重呼吸性酸中毒和低氧血癥，內(nèi)環(huán)境紊亂，如果不能得到及時診治，患者有死亡風(fēng)險；而及時綜合給予呼吸機(jī)應(yīng)用/激素/平喘藥物/支持治療/保護(hù)胃黏膜