老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治體會(huì)

老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治體會(huì)

膝關(guān)節(jié)病是臨床常見(jiàn)病，通常發(fā)生在肥胖的老年人。60歲以上的人群中,50%的患者在X線片上有骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn),其中35%~50%有臨床表現(xiàn);70歲以上的人群中,80%有骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛和不同程度的功能障礙,隨著人口老齡化,該病的發(fā)生率逐漸升高,嚴(yán)重危害老年人的生活質(zhì)量。中醫(yī)治療本病多以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、除濕通絡(luò)等為基本大法。周福貽教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、江蘇省名老中醫(yī)、國(guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家,從事骨傷科臨床與教學(xué)50余年,學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),獲益頗多,其從痰瘀論治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得了良好的療效,現(xiàn)將老師的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。1瘀血痰瘀,聚濕生痰膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛,活動(dòng)不利等,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,但其與一般的痹證又有所不同,可以說(shuō)是痹證中的一種特殊類(lèi)型。本病多與年老體衰、外傷勞損及感受寒濕等有關(guān)?！稄埵厢t(yī)通》云:“膝痛無(wú)有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)、寒、濕氣襲之?！彼愿文I虧虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ),在此基礎(chǔ)上感受風(fēng)寒濕等外邪即可發(fā)病,正所謂“邪之所湊,其氣必虛”。另一方面,中醫(yī)有“肥人多痰”、“體胖多濕”之說(shuō),體形肥胖之人形盛氣衰,氣虛運(yùn)化無(wú)力,亦可聚濕生痰,痰瘀互結(jié),引起關(guān)節(jié)腫脹疼痛甚至畸形。巢元方在《諸病源候論·諸痰候》中也明確指出:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水結(jié)聚而不消散,故成痰也?！笔状侮U明了瘀血化痰的病理過(guò)程。清代林珮琴《類(lèi)證治裁·痹證論治》中認(rèn)為痹久不愈“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”?！蹲C治準(zhǔn)繩》亦云:“有風(fēng),有濕,有寒,有熱,有閃挫,有瘀血,有滯氣,有痰積,皆標(biāo)也。腎虛,其本也?！本貌〕Ｊ箽庋摀p,津血運(yùn)行不暢則生痰瘀。葉天士創(chuàng)“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō),指出:“經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò)?！碧崾尽熬貌∪虢j(luò)”的本質(zhì)為痰瘀交混互結(jié)于脈絡(luò)之中;且正因?yàn)樘叼龌ソY(jié),膠固難化,進(jìn)一步使得病程遷延難愈。故對(duì)于久病難愈之癥,應(yīng)考慮痰瘀互結(jié)的病理因素。周教授認(rèn)為體肥年高之人肝腎漸衰,脾失健運(yùn),腎失蒸化而致水濕停滯,阻礙氣機(jī),易致痰濁血瘀留滯關(guān)節(jié)而致病,總之,本病病機(jī)為肝腎虧虛,痰瘀互結(jié),肝腎虧虛為本,痰瘀互結(jié)為標(biāo)。2痰瘀同病,血滯案周教授認(rèn)為本病雖以肝腎不足為本,痰瘀互結(jié)為標(biāo),但痰瘀之標(biāo)實(shí)是造成骨性關(guān)節(jié)炎疼痛、腫脹等癥狀的病理因素,是治療的關(guān)鍵。痰飲、瘀血作為致病因子和病理產(chǎn)物,二者常共同致病,相互影響,相互轉(zhuǎn)化。瘀血阻滯,津液失暢而為痰為濕;痰濕停滯,阻遏氣機(jī),經(jīng)脈失暢,血停為瘀。從而形成痰瘀互生的惡性循環(huán)。痰瘀同病,單祛其痰則瘀難化,專(zhuān)攻其瘀則痰難消,朱丹溪云“痰夾瘀血,遂成窠囊”,并極力倡導(dǎo)痰瘀同病者需痰瘀同治方能取效。周教授依據(jù)“急則治標(biāo),緩則治本”原則,從“補(bǔ)益肝腎、化痰祛瘀”立法,治療中老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,常選淫羊蒮、肉蓯蓉、山萸肉補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨治其本;牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)筋,逐瘀通經(jīng),引血下行;雞血藤養(yǎng)血活血舒筋;半夏、瓜蔞仁、白術(shù)健脾胃,燥濕化痰治其標(biāo),現(xiàn)代藥理研究證明燥濕化痰藥通過(guò)健脾胃、利水濕,可吸收肢體組織間水分和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液,以減輕體質(zhì)量和消除關(guān)節(jié)腫脹,還有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。3先之病理與次要矛盾明·羅赤誠(chéng)在《醫(yī)宗粹言》曰:“先因傷血,血逆則氣滯,氣滯則生痰,痰與血相聚,名曰瘀血挾痰……治宜導(dǎo)痰消血。若素有郁痰所積,后因傷血,故血隨蓄滯,與痰相聚,名曰痰挾瘀血……治宜逆血消痰”說(shuō)明痰瘀兩者在病理表現(xiàn)和治療上還有主次之異,應(yīng)予區(qū)別對(duì)待。周教授也認(rèn)為在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病變過(guò)程中,無(wú)論先痰后瘀,先瘀后痰,或痰瘀同病,應(yīng)根據(jù)病情側(cè)重,病之成因,分清主次緩急,先以治痰或治瘀為主,使藥力專(zhuān)一,有利于解決主要矛盾。一般痰濁停滯而致瘀血,形成痰瘀同病者,當(dāng)化痰為主,活血為輔;因瘀血日久滋生痰濁,而成痰瘀同病者,當(dāng)活血化瘀為主,化痰為輔。痰瘀互結(jié),久病入絡(luò)者應(yīng)加用搜剔入絡(luò)之品。久病絡(luò)瘀者,單用化痰祛瘀之品,恐力道不足,難奏其效。酌情加用蟲(chóng)蟻靈動(dòng)之品可緩攻,搜剔絡(luò)中痰瘀,使?jié)崛ツ_(kāi),經(jīng)行絡(luò)暢,邪祛正復(fù)。常用水蛭、土鱉蟲(chóng)、地龍、僵蠶之品,以其動(dòng)躍攻沖之性,蕩滌痼結(jié)之凝痰敗血。4痰瘀同病之病理基礎(chǔ)人身之氣血貴在流暢,而津血的運(yùn)行與“氣”息息相關(guān)。氣為血帥,氣行則血行,氣滯則血瘀;氣能行津,氣暢則痰消,氣結(jié)則痰生。氣機(jī)的調(diào)暢與否,始終貫穿著痰瘀形成的全過(guò)程,氣機(jī)通暢有利于痰瘀之邪的消除。關(guān)幼波說(shuō):“氣屬陽(yáng),痰與血同屬陰,易于膠結(jié)凝固,氣血流暢則津液并行,無(wú)痰以生,氣滯則血瘀痰結(jié),氣虛則血澀而成痰?！睔獾氖С＜葹樘?、瘀的病理基礎(chǔ),又是痰瘀同病的繼發(fā)病變。一方面痰瘀同為陰邪,易傷脾之陽(yáng)氣,脾為氣血生化之源。痰濕內(nèi)阻,困于脾土,脾氣虧需,則氣血生化乏源,氣血不足,運(yùn)行遲緩而成痰瘀;另一方面氣血相依,瘀血不去,則新血不生,氣亦難復(fù),可見(jiàn)痰瘀久郁,均可致氣虛,進(jìn)而痰瘀復(fù)生;再者痰瘀滯留于體內(nèi),則氣機(jī)遏制,痰瘀膠著更盛,久留不去。如此形成臟腑氣機(jī)失調(diào),痰瘀內(nèi)生,進(jìn)一步阻遏氣機(jī),痰瘀膠結(jié),凝而不去的惡性循環(huán),產(chǎn)生各種頑疾怪病。因此,周教授認(rèn)為在痰瘀同治的同時(shí),配以適當(dāng)?shù)男袣庵?可以通利氣機(jī),氣順則痰可消,氣行則瘀可散。行氣可促進(jìn)氣血津液的運(yùn)行,減少痰瘀再生,阻斷上述惡性循環(huán),還可使已膠結(jié)之痰瘀化解、排除;補(bǔ)益脾氣可助運(yùn)化水濕,杜絕生痰之源。故在化痰祛瘀時(shí),需兼顧順理氣機(jī),調(diào)暢氣血運(yùn)行?！兜は姆ā芬苍?“善治痰者不治痰者而治氣,氣順則一身津液也隨氣而順矣”。亦如《血證論》所言:“凡治血必調(diào)氣,使氣不為之病,而為血之用,斯得之矣?！惫逝R床治療中在祛痰化瘀的同時(shí)配合健脾理氣和疏肝行氣之品能起到更好的效果,如臨證多配以木香、陳皮、佛手、廣郁金等調(diào)理氣機(jī)之品。5善守方,以調(diào)(1)化痰祛瘀均屬于消法,易傷正氣;且痰瘀之所以能互結(jié)為患,多有本虛之面,故需根據(jù)病情適當(dāng)配伍扶正之品。(2)痰瘀互結(jié)證較之單純的痰證或瘀證,更為頑固難化。故治當(dāng)緩圖,難求速效,臨證時(shí)應(yīng)善于守方。正如朱丹溪云:“久得澀脈,痰飲膠固,脈道阻滯也,猝難得開(kāi),必費(fèi)調(diào)理?！?3)應(yīng)囑患者注意飲食起居,一切辛辣厚味及助濕生痰、礙氣留瘀之品均當(dāng)禁忌。對(duì)于肥胖的患者應(yīng)注意減肥,日常生活中不做爬山、爬樓梯的鍛煉,不做甩腿、“磨刺”鍛煉,不超負(fù)荷行走鍛煉,避免受寒著涼。6時(shí)以小方案—典型病例案一。殷某,女,62歲,2011年9月30日初診?；颊咭蛴蚁ヌ弁?活動(dòng)欠利1月來(lái)院就診?；颊?月前因爬山勞累后出現(xiàn)右膝部疼痛,下蹲活動(dòng)受限,在當(dāng)?shù)財(cái)z片檢查示右膝退變,給予對(duì)癥治療后效果不明顯而來(lái)我院就診。查體:右膝腫脹,兩側(cè)膝眼處壓痛,浮髕試驗(yàn)(-),麥?zhǔn)险?-),過(guò)伸及過(guò)屈活動(dòng)受限。舌質(zhì)淡紫,苔白膩,脈弦。辨證分析:由于患者年齡較大,肝腎虧虛,勞累后致局部筋脈損傷,瘀血內(nèi)阻,經(jīng)治療多日無(wú)明顯效果,瘀血內(nèi)阻久則生痰濕,痰瘀互結(jié),不通則痛,故臨床見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛,活動(dòng)受限。舌質(zhì)淡紫,苔白膩,脈弦也為痰瘀互結(jié)之象。臨床診斷:右膝骨性關(guān)節(jié)炎。證屬肝腎虧虛,痰瘀互結(jié)。治療以補(bǔ)益肝腎,化痰祛瘀為主。處方:淫羊藿10g,肉蓯蓉10g,山萸肉10g,牛膝10g,雞血藤12g,紅花10g,姜半夏10g,焦白術(shù)10g,茯苓10g,陳皮10g,澤蘭10g,澤瀉10g,生甘草6g。方中淫羊蒮、肉蓯蓉、山萸肉補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨治其本;牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)筋,逐瘀通經(jīng),引血下行,雞血藤、紅花養(yǎng)血活血舒筋;半夏、白術(shù)、茯苓、陳皮健脾胃,燥濕化痰治其標(biāo);澤瀉、澤蘭利水消腫。全方配伍,共奏補(bǔ)腎活血、化痰祛瘀之功。用藥半月后復(fù)診,見(jiàn)右膝腫脹明顯好轉(zhuǎn),疼痛減輕。上方去澤蘭、澤瀉,加黃芪、地龍補(bǔ)氣活血,繼用半月后右膝部腫痛基本消失。案二。姚某,女,61歲,2012年3月9日初診?；颊咭蛴蚁ヌ弁?活動(dòng)受限3個(gè)月加重2周就診?；颊?月前因受涼后出現(xiàn)右膝部疼痛,2周前勞累后覺(jué)疼痛加重,下樓時(shí)疼痛明顯,下蹲活動(dòng)受限,自用膏藥外敷后無(wú)明顯效果來(lái)院就診。查體:右膝微腫,膝內(nèi)側(cè)間隙壓痛(+),浮髕實(shí)驗(yàn)(-),伸屈活動(dòng)欠利。舌體胖,舌質(zhì)紫,苔白膩,脈弦。攝X線片示:右膝退變。辨證分析:由于患者年齡較大,肝腎虧虛,腎失蒸化,受寒后更致血運(yùn)不暢而形成瘀血內(nèi)停;同時(shí)患者體形肥胖,形盛氣衰,脾失健運(yùn),氣虛運(yùn)化無(wú)力,濕邪內(nèi)生,久而成痰,痰瘀互結(jié),不通則痛,故臨床見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛腫脹,活動(dòng)受限。舌體胖,舌質(zhì)紫,苔白膩,脈弦皆為痰瘀互結(jié)之象。診斷:右膝骨性關(guān)節(jié)炎。證屬肝腎虧虛,痰瘀互結(jié)。治療以補(bǔ)益肝腎,化痰祛瘀為主。處方:淫羊藿10g,肉蓯蓉10g,山萸肉10g,淡附片10g,牛膝10g,雞血藤12g,姜半夏10g,瓜蔞仁10g,焦白術(shù)10g,茯苓10g,陳皮10g,威靈仙10g,生甘草6g。方中淫羊蒮、肉蓯蓉、山萸