先天性膽管囊狀擴(kuò)張(先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥)

先天性膽管囊狀擴(kuò)張(先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥)【病因】(一)發(fā)病原因.先天性因素(1)膽管上皮異常增殖學(xué)說(shuō)：1936年Yotsuyanagi提出的先天因素學(xué)說(shuō)為多數(shù)人接受。他認(rèn)為胚胎時(shí)期膽管發(fā)生過(guò)程中其上皮增殖異常，導(dǎo)致膽管各處的上皮增生速度不均勻，下部入十二指腸段狹窄，使膽管壓力增高，上部膽管發(fā)育不良處擴(kuò)張。Alonson-Lej等提出胚胎期發(fā)育不良，膽管上皮空泡化，局部管壁薄弱。(2)胰、膽管合流異常學(xué)說(shuō)：人們已通過(guò)各種手段發(fā)現(xiàn)該病幾乎都存在著胰膽管合流異?，F(xiàn)象。宮野通過(guò)擴(kuò)張膽管的膽汁內(nèi)淀粉酶值的異常增高，間接證明了合流異常。Babbitt、John等通過(guò)觀察該病人的造影片發(fā)現(xiàn)：①主胰管和膽總管交接處距離Vater壺腹部較遠(yuǎn)，形成2?3.5cm的共同通道(正常＜0.5cm);②主胰管與膽總管匯合成直角，胰管內(nèi)壓力高達(dá)2.94?4.9kPa(22.1?36.8mmHg)，膽總管內(nèi)壓為2.45?2.94kPa(18.4?22.1mmHg)。如此特點(diǎn)導(dǎo)致胰液反流，胰酶活性增強(qiáng)，使膽管黏膜破壞，管壁纖維化。當(dāng)膽管壓力增高時(shí)則易產(chǎn)生囊狀擴(kuò)張。能氏等在實(shí)驗(yàn)時(shí)將人的胰液灌注入小山羊的膽囊內(nèi)，形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)類似于先天性膽管擴(kuò)張癥的改變。Arima等應(yīng)用選擇性胰膽管造影術(shù)對(duì)16例膽管囊腫病人行術(shù)中膽道造影，結(jié)果全都有胰膽管系統(tǒng)異常連接。(3)神經(jīng)發(fā)育異常學(xué)說(shuō)：1943年Shallow指出先天性膽管囊腫發(fā)生部位有神經(jīng)細(xì)胞的缺陷，類似于巨結(jié)腸的改變。楊宏偉等人通過(guò)對(duì)正常小兒及胎兒與該病人膽總管末端神經(jīng)分布的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：先天性膽管囊腫末端狹窄段神經(jīng)分布異常減少是一種原發(fā)性病變。膽總管遠(yuǎn)端的痙攣性狹窄是該病病因之一，這是一種先天發(fā)育異?，F(xiàn)象。胰膽管合流異?？赡芘c囊腫末端神經(jīng)發(fā)育異常同時(shí)存在，由于神經(jīng)發(fā)育異常遠(yuǎn)段出現(xiàn)痙攣性狹窄，胰液分泌壓力高于膽管內(nèi)壓，反流持續(xù)存在，破壞膽管壁，二者共同作用形成膽管囊腫。近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為，膽管上皮病毒感染，如乙型肝炎抗原等也可引起管腔阻塞或者管壁薄弱而產(chǎn)生囊腫畸形、膽管閉鎖等。.后天性因素有學(xué)者認(rèn)為膽管囊腫，尤其是成人型膽管囊腫，主要是由于膽管完全或者是不完全性梗阻，導(dǎo)致膽汁淤滯、感染，使膽管壁發(fā)生纖維化而喪失彈性，當(dāng)膽管內(nèi)壓力增高時(shí)，出現(xiàn)繼發(fā)性近端膽管擴(kuò)張，逐漸形成囊腫。梗阻原因多為膽管炎癥、膽管結(jié)石、腫瘤或者繼發(fā)于損傷，另外妊娠、肝門部淋巴結(jié)腫大、胰腺腫瘤、內(nèi)臟下垂以及十二指腸內(nèi)乳頭狀瘤等均可導(dǎo)致膽管下端梗阻而引起本病。是否能夠否認(rèn)這些后天因素所導(dǎo)致囊性擴(kuò)張病變是以潛在的先天異常因素的存在為前提，還有待于探討。.先天性因素合并后天因素Kozloff等報(bào)道1例成年人初次開腹手術(shù)膽管正常，但再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有膽總管囊腫形成。Kato等將幼犬與成齡犬的膽管黏膜局部刮除后，結(jié)扎膽管遠(yuǎn)端，結(jié)果僅幼犬產(chǎn)生了膽管囊腫，而成齡犬無(wú)此結(jié)果。此實(shí)驗(yàn)也說(shuō)明，膽管囊腫是由于膽管壁先天性薄弱因素基礎(chǔ)上輔以后天膽管梗阻因素而發(fā)生的。膽管囊腫的形成一般應(yīng)具備兩個(gè)條件：管壁狹窄和膽管壓力增高因素，后者必然是以膽管下端梗阻為前提的。（二）發(fā)病機(jī)制膽管囊狀擴(kuò)張癥最常見于膽總管，其橫徑大小不等，可達(dá)3?25cm,個(gè)別報(bào)道囊腫容量高達(dá)101。囊內(nèi)含有變性膽汁，多呈棕綠色，如合并感染常為革蘭陰性菌和（或）厭氧菌所致，部分病例存在膽泥或膽石。膽管囊壁常增厚，約2?10mm,由纖維炎性組織構(gòu)成，中間散在有平滑肌纖維和腺體組織，內(nèi)面缺乏正常黏膜，但常襯有柱狀上皮，有時(shí)可見斑片狀壞死灶。急性炎癥期病變嚴(yán)重者可造成囊壁壞死穿孔。有些病例同時(shí)合并其他先天性畸形,如多囊腎、先天性肝纖維化、膽道閉鎖等,約有2.5%發(fā)生囊壁癌變。先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥有多種分類方法,基本情況如下。I型：囊腫型，臨床多見，占80%以上。膽（總）管呈囊狀或梭狀擴(kuò)張,其3個(gè)亞型為狹義的膽總管囊腫、節(jié)段性膽總管擴(kuò)張和彌漫性肝外膽管擴(kuò)張。II型：憩室型，自膽總管側(cè)壁長(zhǎng)出憩室狀物。膽總管本身正?；蜉p度擴(kuò)張。III型：十二指腸（壁內(nèi)段）膨出型，膽總管末段在十二指腸內(nèi)呈囊狀膨出,胰管和膽總管匯入膨出部。W型：多發(fā)憩室型，在膽（總）管側(cè)壁長(zhǎng)出多個(gè)憩室。迄今較完整的分型當(dāng)推Todani分類法，此法基本能概括本病。I?I型與上述分型相同。W-A型：肝內(nèi)及肝外膽管多發(fā)性囊腫。W-B型：肝外膽管多發(fā)性囊腫。V型：肝內(nèi)膽管單發(fā)或多發(fā)性囊腫。國(guó)內(nèi)有作者建議，將膽管擴(kuò)張癥分為先天性和繼發(fā)性兩大類，然后按部位、形態(tài)、伴發(fā)病等進(jìn)一步分型，值得探討?！景Y狀】本病的典型臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和腹部包塊，但臨床上具有典型的三聯(lián)征者非常少見，大多數(shù)病人無(wú)特異性臨床表現(xiàn)。.腹痛一般多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹、右上腹部或臍周圍陣發(fā)性鈍痛、脹痛或絞痛，發(fā)作時(shí)患兒非常痛苦，過(guò)后又如正常兒。有時(shí)高脂肪或多量飲食可誘發(fā)腹痛發(fā)生。幼小病兒因不會(huì)訴說(shuō)，常易誤診。有的腹痛反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)月乃至數(shù)年，疼痛發(fā)作時(shí)常伴有黃疸，并可同時(shí)有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。如腹痛變?yōu)槌掷m(xù)性，同時(shí)伴有發(fā)熱、黃疸，提示膽管炎的表現(xiàn);如突發(fā)急性腹痛并有腹膜刺激癥狀，常見膽總管穿孔，繼發(fā)腹膜炎。.腹部腫塊多于右上腹部或腹部右側(cè)有一囊性腫塊，上界多為肝邊緣所覆蓋，大小不一。有時(shí)因膽總管下端炎癥水腫的消退或膽總管末端瓣?duì)畎欞诺幕畎曜饔茫懼懦鰟t囊腫變小，黃疸亦漸消退，因此造成囊腫大小變化，在本病的診斷上有較高的參考價(jià)值。梭狀型膽管擴(kuò)張癥和囊腫較小時(shí)不能觸及腹部腫塊。.黃疸由于膽總管遠(yuǎn)端多有不同程度狹窄。膽管炎時(shí)遠(yuǎn)端黏膜水腫，使管腔更為狹窄，出現(xiàn)阻塞性黃疸;黃疸出現(xiàn)和加深說(shuō)明因膽總管遠(yuǎn)端梗阻，膽汁引流不暢所致，可能是由于合并囊內(nèi)感染或胰液反流所引起。當(dāng)炎癥好轉(zhuǎn)，水腫消退，膽汁排出通暢，黃疸可緩解或消退，因此間歇性黃疸為其特點(diǎn)，大多數(shù)病例均存在此癥狀。出現(xiàn)黃疸時(shí)間隔期長(zhǎng)短不一，嚴(yán)重黃疸可伴有皮膚瘙癢，全身不適。部分患兒黃疸加重時(shí)，糞便顏色變淡，甚至呈白陶土色，同時(shí)尿色深黃。除3個(gè)主要癥狀外，合并囊腫內(nèi)感染時(shí)可有發(fā)熱，體溫可高達(dá)38?39℃，亦可因炎癥而引起惡心、嘔吐的消化道癥狀。長(zhǎng)期阻塞性黃疸可造成肝、胰功能損害，影響消化吸收功能而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良以及脂溶性維生素吸收障礙而引起的出血傾向。兒童或年輕女性具有典型三聯(lián)征者，診斷并不困難，但半數(shù)以上的患者需借助輔助檢查明確診斷。【飲食保健】【護(hù)理】目前暫無(wú)相關(guān)資料【治療】【檢查】其目的在于了解患者的疾病狀態(tài)，它對(duì)于先天性膽管囊性擴(kuò)張癥本身的診斷意義不大。.肝功能檢查用于患者有無(wú)黃疸、膽道梗阻以及肝功能狀態(tài)，是否合并肝硬化。.血淀粉酶用于了解患者是否有合并胰腺炎的可能，淀粉酶增高還可以提示患者是否存在膽胰管匯合異常，淀粉酶正常并不表示患者無(wú)膽胰管匯合異常，這點(diǎn)臨床上需加以注意。.腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)如癌胚抗原、CEA、CA19-9,在年齡較大、病程較長(zhǎng)的患者有助于合并腫瘤患者的檢出。純根據(jù)臨床表現(xiàn)，其確診率甚低。Ishide報(bào)告僅有3.5%。由于檢查及診斷水平的提高確診率已達(dá)72%?90%。嬰兒較成人易于診斷。為了提高診斷率，除了一般性的理學(xué)檢查外，還可酌情考慮選擇下列輔助檢查方法：1.B超、CT檢查是安全、有效而無(wú)損傷的檢查手段，可以較好地確定囊腫大小及其部位。其診斷率較高，而且可以鑒別肝膿腫及肝臟腫瘤。尤其是廉價(jià)而有效的B超，可作為首選的檢查方法。B超如果發(fā)現(xiàn)可疑膽管囊腫內(nèi)有囊壁增厚或結(jié)節(jié)樣改變時(shí)，應(yīng)警惕癌變。.腹部X線檢查囊腫大時(shí)平片即可發(fā)現(xiàn)與囊腫一致的陰影以及充氣胃腸受壓移位的影像。上消化道鋇餐造影或者鋇灌腸能夠更確切的反映增大囊腫壓迫周圍臟器的情況。上消化道鋇餐造影時(shí)，可見十二指腸C型腸襻影增大，并且向前下方移位。若囊腫位于十二指腸內(nèi)相當(dāng)于壺腹部時(shí)，可見十二指腸變形或者充盈缺損影。鋇灌腸時(shí)可見結(jié)腸肝區(qū)向前下方移位。.腎盂造影可以發(fā)現(xiàn)由于腫大的囊腫壓迫輸尿管而導(dǎo)致腎盂擴(kuò)大、變形，而且有利于鑒別腎臟的腫瘤、畸形以及腹膜后腫瘤。.選擇性腹腔動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)無(wú)血管腫塊影。.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)不僅可以顯示囊腫部位和類型，而且可以了解整個(gè)膽管系統(tǒng)的情況。對(duì)于有無(wú)結(jié)石、腫瘤，以及對(duì)于胰膽管合流異常的檢查時(shí)ERCP尤為有益。當(dāng)嚴(yán)重黃疸膽管炎或者ERCP失敗的情況下，可以實(shí)行PTC檢查。若在超聲引導(dǎo)下行PTC則更加安全可靠。二者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，對(duì)診斷無(wú)典型三主征者或疑難病例尤有價(jià)值。6.131I玫瑰紅掃描可用于小兒膽管疾病的檢查。.經(jīng)靜脈膽管造影由于小兒膽囊濃縮能力差，另外膽囊擴(kuò)張部位的大量膽汁使之顯影不充分。故對(duì)于小兒若是使用5%葡萄糖50ml加入膽影葡胺1g靜脈點(diǎn)滴，膽管造影效果較佳。.99mTc-HTDA閃爍顯相可顯示膽管的解剖結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)。.膽管術(shù)中造影可大大提高本病的診斷率，并了解整個(gè)膽管病理改變情況。.MRI和磁共振膽胰管成像(MRCP)是目前最新的一項(xiàng)技術(shù)，具有與ERCP相當(dāng)?shù)脑\斷價(jià)值，可以清晰顯示肝內(nèi)外膽管、膽囊、胰管以及膽胰管匯合部，無(wú)誘發(fā)急性膽管炎和急性胰腺炎的后顧之憂，尤其是對(duì)于不適合行ERCP的患者其診斷價(jià)值是顯而易見的，如重度黃疸、合并胰腺炎發(fā)作者、既往曾行膽腸吻合的病人等?！捐b別】膽道閉鎖黃疸出現(xiàn)早，進(jìn)行性加重，3個(gè)月后肝硬化明顯，B超檢查能明確診斷。肝囊腫和肝包蟲囊腫，囊腫位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，與膽道不通，膽道造影有助于鑒別。此外包蟲囊腫的囊液皮內(nèi)試驗(yàn)和血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)均呈陽(yáng)性。右腎積水靜脈腎盂造影可以證實(shí)。腹部腫瘤右腎母細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤都是實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤，病情發(fā)展快，無(wú)黃疸，B超和靜脈腎盂造影可以鑒別?！静l(fā)癥】.膽管病變合流異常時(shí)，胰管內(nèi)壓高于膽管內(nèi)壓，使活化性胰液逆流入膽管，與感染的膽汁一起淤滯而導(dǎo)致各種病變。(1)高淀粉酶膽汁：淀粉酶濃度可以達(dá)到10萬(wàn)U。2歲以內(nèi)的小兒因其胰腺細(xì)胞未成熟，所以可低于正常水平。此時(shí)如果胰肽酶I和脂酶呈現(xiàn)高值，則提示有胰液逆流。(2)膽管擴(kuò)張：膽總管擴(kuò)張可呈囊腫型和棱狀型(圓柱型)。前者發(fā)病年齡較小，但可見于任何年齡，1歲以內(nèi)者占1/4，約半數(shù)并發(fā)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張;后者多在1歲以后發(fā)病，而1歲以內(nèi)發(fā)病者罕見。易于被B超檢查發(fā)現(xiàn)。合流異常是膽管擴(kuò)張的主要原因，但不是惟一的原因。(3)膽管炎癥：與膽汁淤積和逆流胰液中酶活化有關(guān)。常可引起膽管感染、胰腺炎、化膿性膽管炎、重者可并發(fā)肝膿腫、敗血癥。臨床可表現(xiàn)有發(fā)熱、腹痛、黃疸以及白細(xì)胞增高等，還可伴有高淀粉酶血癥。(4)膽結(jié)石：膽管的局部擴(kuò)張并且伴有膽汁的淤滯，這些都成為易形成膽石的條件。Yamaguehi分析1433例先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥者，其中80%病人并發(fā)膽石且多數(shù)是膽囊結(jié)石，部分合并有囊內(nèi)結(jié)石，極少數(shù)并發(fā)胰管結(jié)石。國(guó)內(nèi)錢光相、黃志強(qiáng)報(bào)告先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥71.4%并發(fā)膽管結(jié)石，但都是色素結(jié)石。1/4位于肝內(nèi)膽管，未見有膽囊結(jié)石。也有學(xué)者報(bào)告膽結(jié)石檢出率約3%強(qiáng)，但隨年齡增長(zhǎng)而增高，40歲以上幾乎都合并有膽結(jié)石，病程＞20年者幾乎都并發(fā)之。膽石與黃疸、胰腺炎和癌的發(fā)生有關(guān)。(5)膽管梗阻：本病均有不同程度的遠(yuǎn)端梗阻。久之可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門脈高壓。(6)膽管囊腫穿孔：可能與逆流胰液中的胰酶有關(guān)，常發(fā)生于劇烈活動(dòng)之后。多見于小兒，幾乎都合并合流異常。穿孔后可發(fā)生彌漫性腹膜炎，重者可危及生命。無(wú)菌性膽汁腹水時(shí)狀態(tài)較佳，吸收后可以出現(xiàn)黃疸。(7)癌變：自1944年Irwin等報(bào)告了先天性膽管囊腫癌變后，各學(xué)者先后報(bào)告一些病歷，其發(fā)生率為2.5%?16.7%,腺癌約77.9%?95%,退行性癌21%，鱗狀上皮癌9%，未分化癌、腺棘皮癌、葡萄狀瘤等偶有報(bào)道。36歲以下者約67%,20歲以下者10%囊腫癌變?cè)蛏胁辉?可能與多種因素有關(guān)：①結(jié)石：Todani統(tǒng)計(jì)囊腫癌變病例后，推測(cè)囊腫癌變與膽石有關(guān)，但機(jī)制不詳。②慢性炎癥：Watts比較膽總管與肝內(nèi)單發(fā)囊腫的癌變率后,認(rèn)為前者的癌變率之所以高是由于長(zhǎng)期受膽液刺激的緣故。胰液中有磷脂的醇A與膽汁中卵磷脂分解為溶血卵磷脂。這些物質(zhì)長(zhǎng)期反復(fù)的刺激,使囊腫上皮細(xì)胞出現(xiàn)炎癥、潰瘍、再生等改變。Todani總結(jié)49例囊腫切除的標(biāo)本中全部都有炎癥瘢痕組織和(或)十二指腸上皮化生。Flanigan報(bào)告囊腫癌變中，25%有囊腫炎癥改變。③化學(xué)刺激：Irwin的首例膽總管囊腫癌變病例報(bào)告中已提到淤積膽液的刺激可導(dǎo)致鱗狀上皮細(xì)胞化生而致癌。1962年，Geonge等證明了膽酸與致癌物質(zhì)甲基膽蒽有密切的化學(xué)關(guān)系。1984年，Bull從膽總管囊腫病人膽石中提取高致癌誘變劑,而非囊腫病人中無(wú)該物質(zhì)。誘變劑經(jīng)細(xì)菌代謝而產(chǎn)生致癌作用。④內(nèi)引流術(shù)：尤其鑒于囊腫十二指腸吻合術(shù)后病例。Todani等收集囊腫癌變的世界文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)癌變病例中，57.1%曾作過(guò)內(nèi)引流術(shù)。Flanigan曾報(bào)告50%膽總管囊腫的癌變病理在4年內(nèi)曾作過(guò)內(nèi)引流術(shù)。⑤解剖異常：如前已述，宮野、Babbit、John、Arima已通過(guò)各種方法證實(shí)了先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥病理存在著胰膽管合流異常。此異常使胰液反流，刺激膽管上皮而引起腸上皮化生。⑥原發(fā)癌：1964年Asbby提出膽總管囊腫癌變是原發(fā)性的觀點(diǎn)。他在研究一例腫瘤位于囊腫后壁壓迫膽管,膽總管開口不清的病例后,他認(rèn)為腫瘤可能原發(fā)于膽總管引起梗阻,膽總管的先天薄弱區(qū)被伸展而形成膽總管囊腫。另外,該病例的病理報(bào)告其膽總管黏膜是完好的,即實(shí)際上是癌腫導(dǎo)致了囊腫。這種論點(diǎn)尚需進(jìn)一步證實(shí)。先天性膽