兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（）獨(dú)家解讀

兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2021版)獨(dú)家解讀獨(dú)家制作：微信公眾號：ekcg2021講解：河北滄州市中心醫(yī)院兒內(nèi)四科張西凱聯(lián)系本講解視頻獨(dú)家發(fā)布于微信公眾號：ekcg2021，歡送關(guān)注收看視頻講解中有不當(dāng)、疏漏或錯誤之處請不吝指教，聯(lián)系Email：內(nèi)容背景定義診斷治療流程圖背景2005年首次公布的國際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識2006年我國兒科重癥醫(yī)學(xué)專家制定的“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案【已經(jīng)收錄在?兒科常見疾病診療常規(guī)〔第一輯〕?】2021年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役〞之嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克國際指南更新定義膿毒癥(sepsis)是指感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反響綜合征(SIRS)嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注膿毒性休克(septicshock)是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。2006修訂后膿毒性休克定義為膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。特別強(qiáng)調(diào)了病理生理特點(diǎn)，即膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注。膿毒癥的炎癥反響造成內(nèi)皮細(xì)胞損害和全身毛細(xì)血管通透性增加，毛細(xì)血管內(nèi)液體和低分子蛋白滲漏，致全身有效循環(huán)容量缺乏，致組織灌注缺乏、氧輸送降低，隨之出現(xiàn)休克、MODS。診斷膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是機(jī)體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動態(tài)過程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反響不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。相關(guān)概念本講解視頻獨(dú)家發(fā)布于微信公眾號：ekcg2021，歡送關(guān)注收看視頻講解中有不當(dāng)、疏漏或錯誤之處請不吝指教，聯(lián)系Email：膿毒性休克診斷膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注缺乏和心血管功能障礙即可診斷為膿毒性休克，表現(xiàn)為：1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以下。2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5μg/(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。3．具備以下組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動脈搏動細(xì)弱，心率、脈搏增快，見表2。(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚枯燥。(3)毛細(xì)血管再充盈時間(CRT)延長(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時CRT可以正常。(4)意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情冷淡。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥。(5)液體復(fù)蘇后尿量仍<0.5ml/(kg·h)，持續(xù)至少2h。(6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動脈血乳酸>2mmol/L。SIRS-20062006膿毒性休克分期1．代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時如果血壓正常那么診斷膿毒性休克代償期。2．失代償期：代償期灌注缺乏表現(xiàn)加重伴血壓下降，那么進(jìn)展為失代償期。不同年齡低血壓標(biāo)準(zhǔn)參考表3。20062006血壓兒童膿毒性休克早期可以“高排低阻〞(暖休克)或“低排高阻〞(冷休克)的血流動力學(xué)狀態(tài)，前者表現(xiàn)為心排出量正常或增加而外周血管阻力降低；兒童膿毒性休克多見于后者(占50%以上)，以心排量降低而外周血管阻力增高為主，因此休克早期血壓可以正常，不一定具備低血壓兒童膿毒性休克不能以血壓為衡量標(biāo)準(zhǔn)低血壓是休克晚期和失代償?shù)谋憩F(xiàn)休克分型1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。2．暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。本講解視頻獨(dú)家發(fā)布于微信公眾號：ekcg2021，歡送關(guān)注收看視頻講解中有不當(dāng)、疏漏或錯誤之處請不吝指教，聯(lián)系Email：在急診室判斷冷休克與暖休克的簡單方法見表42006膿毒性休克的鑒別診斷休克心血管系統(tǒng)衰竭，氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸缺乏，臟器灌注不能維持，出現(xiàn)組織低灌注。液量缺乏、血管異常開放、泵衰竭分類：

1.低血容量性休克：失液、失血

2.心源性休克：心衰

3.分布異常性休克：過敏性、膿毒性、神經(jīng)源性

4.阻塞性休克低血容量性休克血容量絕對缺乏失血、失液、溶血等臨床特異性表現(xiàn)：脫水體征+低灌注表現(xiàn)心源性休克泵功能衰竭心衰+休克臨床特異性表現(xiàn)：面色發(fā)灰晦暗、蒼白〔非發(fā)紫〕、稍有浮腫〔無脫水貌〕、肝大、頸靜脈怒張等+組織低灌注表現(xiàn)腹瀉病患兒如脫水不明顯或補(bǔ)液治療后仍有明顯休克表現(xiàn)，那么需注意心源性休克過敏性休克起病急用藥病史可有皮疹、聲嘶、心動過速、瀕死感等。膿毒性休克有被證實(shí)的或可疑的感染常合并低血容量性休克膿毒癥+組織低灌注、心血管功能障礙神經(jīng)源性休克外周血管張力喪失導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張相對性低血容量、可有低體溫、少有心動過速、多汗疼痛、胸膜反響、吉蘭巴雷、脊髓炎等。阻塞性休克心包填塞、張力性氣胸、大量肺栓塞等。血液回流至心臟受阻本講解視頻獨(dú)家發(fā)布于微信公眾號：ekcg2021，歡送關(guān)注收看視頻講解中有不當(dāng)、疏漏或錯誤之處請不吝指教，聯(lián)系Email：治療ABCDE治療，更新內(nèi)容較多，更細(xì)致，可操作性強(qiáng)初期復(fù)蘇治療目標(biāo)早期識別、及時診斷、及早治療一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)到達(dá)：CRT≤2s，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml/(kg·h)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)≥70%，心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0L/(min·m2)初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常呼吸、循環(huán)支持ABC治療法那么A、B確保氣道暢通〔A〕，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，那么予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。在插管前，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以防止插管過程中加重休克。如果患兒對液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無反響，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。C通過液體復(fù)蘇到達(dá)最正確心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終到達(dá)改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。C1-液體復(fù)蘇首劑首選等滲晶體液(常用0.9%氯化鈉)20ml/kg(如體重超重患兒，按理想體重計算)，5～10min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。假設(shè)循環(huán)灌注改善不明顯，那么再予第2、3次液體，可按10～20ml/kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達(dá)40～60ml/kg。如仍無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液500～1000ml或5%白蛋白300～500ml，30min內(nèi)輸入。液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測患兒對容量的反響性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負(fù)荷過度)那么停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時監(jiān)測CVP數(shù)值的動態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過2mmHg時，提示心臟對容量的反響性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。也可采用被動抬腿試驗(yàn)評估患兒的容量反響。第1小時液體復(fù)蘇不用含糖液，假設(shè)有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉血管通路：在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。與2006相比首劑：5-10分鐘增加了白蛋白近成人體重的患兒被動抬腿試驗(yàn)C2-繼續(xù)和維持輸液由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體喪失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液：可用1/2～2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6～8h內(nèi)輸液速度5～10ml/(kg·h)。維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml/(kg·h)，24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。在保證通氣前提下，pH>7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當(dāng)，隨時調(diào)整輸液方案。兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2021版)獨(dú)家解讀

第五講獨(dú)家制作：微信公眾號：ekcg2021講解：河北滄州市中心醫(yī)院兒內(nèi)四科張西凱聯(lián)系C3-血管活性藥物指征與目的：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。有創(chuàng)血壓檢測推薦用于中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得前可采用外周靜脈通路兒童一線正性肌力藥物：

多巴酚丁胺[5～10μg/(kg·min)]

中等劑量多巴胺[5～9μg/(kg·min)]

小劑量腎上腺素[0.05～0.3μg/(kg·min)]。有升壓作用的血管活性藥物：

多巴胺[≥10μg/(kg·min)]

腎上腺素[>0.3μg/(kg·min)]

去甲腎上腺素[≥0.05μg/(kg·min)][多巴胺用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關(guān)中劑量[5～9μg/(kg·min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量[10～20μg/(kg·min)]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過20μg/(kg·min)。本講解視頻獨(dú)家發(fā)布于微信公眾號：ekcg2021，歡送關(guān)注收看視頻講解中有不當(dāng)、疏漏或錯誤之處請不吝指教，聯(lián)系Email：多巴酚丁胺正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20μg/(kg·min)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。腎上腺素小劑量[0.05～0.30μg/(kg·min)]正性肌力作用。較大輸注劑量[0.3～2.0μg/(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。去甲萬古霉素暖休克時首選0.05～1.00μg/(kg·min)當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。2006效果不佳時米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，增加心肌收縮力和擴(kuò)血管，用于低排高阻型休克。先予以負(fù)荷量25～50μg/kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量0.25～1.00μg/(kg·min)靜脈輸注。EV71腦炎也用2006方案？心先安：環(huán)磷腺苷葡胺正性肌力+擴(kuò)血管硝普鈉當(dāng)血流動力學(xué)監(jiān)測提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑0.5～8.0μg/(kg·min)，應(yīng)從小劑量開始避光使用，隨配隨用。與2006相比藥物使用更具體未提莨菪類藥物、氨力農(nóng)小結(jié)ABCC1C2C3藥物治療D1-抗感染1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(PCT)、C反響蛋白(CRP)動態(tài)檢測積極尋找感染源：選擇適宜的影像學(xué)檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、去除感染裝置等措施。D2-腎上腺皮質(zhì)激素對液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有爆發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療氫化可的松，應(yīng)急劑量50mg/(m2·d)，維持劑量3～5mg/(kg·d)，最大劑量可至50mg/(kg·d)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。甲潑尼龍1～2mg/(kg·d)，分2～3次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質(zhì)激素治療。2006不同？兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2021版)獨(dú)家解讀

第五講已結(jié)束，謝謝收看獨(dú)家制作：微信公眾號：ekcg2021講解：河北滄州市中心醫(yī)院兒內(nèi)四科張西凱聯(lián)系D3-胰島素如連續(xù)2次血糖超過10mmol/L(180mg/dl)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.05～0.10U/(kg·h)，血糖控制目標(biāo)值≤10mmol/L。嚴(yán)密監(jiān)測血糖以防止低血糖根據(jù)血糖水平和下降速率隨時調(diào)整胰島素劑量。小嬰兒由于糖原儲藏及肌肉糖異生相對缺乏，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖者可給予25%葡萄糖2～4ml/kg靜脈輸注，并注意血糖檢測。D4-丙種球蛋白對嚴(yán)重膿毒癥患兒可靜脈輸注劑量2006？其他E1-連續(xù)血液凈化AKI或急性腎衰竭。在以下情況行連續(xù)血液凈化治療(CBP〕：

①AKIⅡ期；

②膿毒癥至少合并一個器官功能不全時；

③休克糾正后存在液體負(fù)荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過體重的10%。?2021連續(xù)血液凈化治療兒童嚴(yán)重膿毒癥的專家共識?-?兒科常見疾病診療常規(guī)〔第二輯〕?E2-抗凝治療對高?；純?如青春期前)可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時，給予新鮮冰凍血漿治療。E3-血液制品假設(shè)紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血紅蛋白<100g/L：紅細(xì)胞懸液病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正后，那么血紅蛋白目標(biāo)值>70g/L即可。血小板<10×109/L(沒有明顯出血)或血小板<20×109/L(伴明顯出血)，應(yīng)預(yù)防性輸血小板；當(dāng)活動性出血、侵入性操作或手術(shù)時，需要維持較高血小板(≥50×109/L)。E4-體外膜肺氧合對于難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺氧合治療。E5-鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜