針灸治療帶狀皰疹急性期的多中心隨機(jī)對(duì)照研究

針灸治療帶狀皰疹急性期的多中心隨機(jī)對(duì)照研究

帶狀皰疹是由水痘和帶狀皰疹病毒引起的神經(jīng)節(jié)和皮膚，通常是沿著周圍神經(jīng)分布的集水性傷口和神經(jīng)痛引起的。針灸治療帶狀皰疹具有起效迅速、成本低、易被廣大患者所接受等特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。但是,國(guó)內(nèi)有關(guān)針灸治療帶狀皰疹的臨床研究現(xiàn)狀卻不盡如人意,很少嚴(yán)格遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科研原則與方法,設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn),導(dǎo)致研究的可信性無(wú)法得到保證。因此,本研究通過(guò)多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),比較不同針灸方法對(duì)帶狀皰疹(急性期)評(píng)價(jià)指標(biāo)(包括止皰時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間)、疼痛強(qiáng)度的影響和綜合療效,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例組合及分組189例患者均為2006月10月—2010年10月武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、武漢市中醫(yī)醫(yī)院針灸科、皮膚科、康復(fù)科門診及住院病人。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組,隨機(jī)編碼表按病例入選的順序排列,由國(guó)家藥品臨床研究中心(成都GCP中心)承擔(dān)分配隱藏、中心隨機(jī)和數(shù)據(jù)管理。將患者隨機(jī)分為5組:基礎(chǔ)針刺組、鋪棉灸組、火針組、叩刺拔罐組、西藥組?；A(chǔ)針刺組入組36例,脫落1例,完成35例;鋪棉灸組入組35例,脫落1例,完成34例;火針組入組43例,脫落1例,完成42例;叩刺拔罐組入組39例,剔除1例,完成38例;西藥組入組36例,脫落2例,完成34例。5組患者的性別、年齡、病程等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)診斷參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.8-94)中“蛇串瘡”的診斷標(biāo)準(zhǔn);西醫(yī)診斷參照《西氏內(nèi)科學(xué)》和《皮膚性病學(xué)》關(guān)于帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡在18~70歲之間;(3)出現(xiàn)皰疹在1~7d內(nèi),未經(jīng)過(guò)抗病毒和鎮(zhèn)痛治療者;(4)簽署知情同意書,同意接受本課題組各種治療方法,服從課題組安排者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)屬于帶狀皰疹的特殊類型,包括眼、耳帶狀皰疹,內(nèi)臟帶狀皰疹,腦膜帶狀皰疹,泛發(fā)性帶狀皰疹,無(wú)疹型帶狀皰疹;(2)妊娠或哺乳期婦女;(3)過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者;(4)瘢痕體質(zhì)者;(5)合并嚴(yán)重的心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病或全身衰竭者,糖尿病、惡性腫瘤、精神病患者,結(jié)締組織病、血友病患者,有出血傾向的患者;(6)病情危重,難以對(duì)治療的有效性和安全性做出確切評(píng)價(jià)者;(7)1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑者。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)已進(jìn)入試驗(yàn)而發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者;(2)未按設(shè)計(jì)方案完成試驗(yàn),有明顯的干預(yù)因素影響療效判定或安全性判定者。脫落標(biāo)準(zhǔn):符合納入標(biāo)準(zhǔn)且至少接受過(guò)1次本試驗(yàn)所規(guī)定的治療方案,但未完成整個(gè)臨床試驗(yàn)方案且未痊愈者。(1)試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或其它意外事件,不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)的患者;(2)試驗(yàn)期間病情惡化,有可能發(fā)生危險(xiǎn)而必須采取緊急措施的患者;(3)試驗(yàn)期間因其它原因致病情惡化或死亡的患者;(4)試驗(yàn)期間不愿繼續(xù)接受治療的患者。各臨床研究中心嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例,確定納入后,按照申請(qǐng)隨機(jī)編碼流程獲得隨機(jī)號(hào)碼,直到完成總觀察病例數(shù)后結(jié)束試驗(yàn)。1.3根充針刺加藥外瀉、圍針刺、研磨法基礎(chǔ)針刺組:取阿是穴、夾脊、支溝、后溪。選用30號(hào)40~50mm長(zhǎng)的毫針。(1)圍刺:患者取臥位,常規(guī)消毒后,在阿是穴即距皮損邊緣外側(cè)0.2cm處進(jìn)針,針尖朝向皮損區(qū)中心,呈15°沿皮下圍刺,針距約為1~2cm。針刺入后留針30min,1次/d。(2)電針:于后正中線棘突下旁開0.5寸,取病變相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段及上下各一節(jié)段相對(duì)應(yīng)的夾脊穴,針身與皮膚呈45°向脊柱方向進(jìn)針,深度30~40mm。在前臂背側(cè)當(dāng)陽(yáng)池與肘尖的連線上、腕背橫紋上3寸、尺骨與橈骨之間取雙側(cè)支溝,在手掌尺側(cè)第五掌指關(guān)節(jié)后的遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋頭赤白肉際取雙側(cè)后溪,針身與皮膚呈90°進(jìn)針,深度30mm。各穴得氣后,接韓氏穴位刺激儀,疏密波,頻率為2Hz/100Hz,強(qiáng)度為2~5mA,以患者耐受為度,通電30min后出針,1次/d。鋪棉灸組:患者取臥位,將阿是穴充分暴露,用活力碘常規(guī)消毒。將脫脂干棉花撕成薄如蟬翼,約3cm×3cm大小的棉片,鋪在阿是穴上,用火柴點(diǎn)燃,使棉花迅速燃盡,此時(shí)患者只有輕微的燒灼感,每次施灸3遍。行鋪棉灸后,再進(jìn)行圍針刺和電針,方法同基礎(chǔ)針刺組。火針組:患者取臥位,在已選阿是穴上用活力碘消毒。點(diǎn)燃酒精燈,左手持燈,右手持中粗火針(規(guī)格為0.9mm×47mm)在酒精燈的外焰加熱針體,直至將針尖燒至紅白后,迅速準(zhǔn)確地刺入皰疹中央約0.2~0.3cm。根據(jù)皰疹數(shù)量的多少,先刺早發(fā)的皰疹,每次選擇3~5個(gè),每個(gè)皰疹針刺2次,術(shù)畢擠出皰液,按壓約30s,皮膚上涂一層萬(wàn)花油。行火針術(shù)后,再進(jìn)行圍針刺和電針,方法同基礎(chǔ)針刺組。叩刺拔罐組:患者取坐位或側(cè)臥位,充分暴露患處,局部常規(guī)消毒,再以消毒后的梅花針叩刺阿是穴,以局部微滲血為度。然后選擇大小合適的玻璃罐,迅速拔按在刺絡(luò)部位及皰疹起止的兩端,留罐5~10min,出血3~5mL,取罐后用活力碘消毒患處。視刺絡(luò)部位面積大小,決定火罐的數(shù)量。行叩刺拔罐術(shù)后,再進(jìn)行圍針刺和電針,方法同基礎(chǔ)針刺組。西藥組:口服鹽酸伐昔洛韋膠囊(麗珠威),300mg/次,2次/d;維生素B110mg/次,3次/d。皰疹局部皮膚保持清潔,注意保護(hù)皮損。以上各組均治療10d。1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)建立的時(shí)長(zhǎng)為6個(gè)月的療效止皰時(shí)間:水皰停止增多的時(shí)間(以出現(xiàn)皰疹作為起始時(shí)間)。止皰時(shí)間(d)=水皰停止增多的時(shí)間-開始起皰的時(shí)間。結(jié)痂時(shí)間:水皰干涸、結(jié)痂面積≥50%的時(shí)間。結(jié)痂時(shí)間(d)=水皰干涸結(jié)痂面積≥50%的時(shí)間-開始起皰的時(shí)間。脫痂時(shí)間:痂皮完全脫落的時(shí)間。脫痂時(shí)間(d)=痂皮完全脫落的時(shí)間-開始起皰的時(shí)間。以上各項(xiàng)于每次治療前記錄1次,如在療程內(nèi)無(wú)法記錄(水皰未停止、未結(jié)痂、未脫痂),則在第22、30、60天隨訪時(shí)記錄。疼痛強(qiáng)度:用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法評(píng)定,0表示不痛,100表示患者能夠想象的最大疼痛強(qiáng)度。首先記錄患者在觀察點(diǎn)前24h內(nèi)的最痛點(diǎn),然后于每次治療前記錄1次。綜合療效評(píng)價(jià):參考“國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)臨床診療技術(shù)整理與研究項(xiàng)目———火針贊刺法治療帶狀皰疹臨床療效的評(píng)價(jià)及技術(shù)規(guī)范研究課題設(shè)計(jì)方案”之“修訂綜合療效標(biāo)準(zhǔn)”,以癥狀體征量化計(jì)分總積分計(jì)算出療效指數(shù),分4級(jí)判定。療效指數(shù)(n)=(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%。痊愈:n=100%;顯效:n≥60%,<100%;有效:n≥30%,<60%;無(wú)效:n<30%。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)或符號(hào)秩檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1兩組均有膀胱、結(jié)扎術(shù)和脫離術(shù)的比較圖1顯示,各組帶狀皰疹患者止皰時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間及脫痂時(shí)間比較(采用非參數(shù)檢驗(yàn)),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。2.2治療7d后各次療效圖2顯示,各組帶狀皰疹患者VAS比較(采用非參數(shù)檢驗(yàn)),自治療7d以后各次,各針灸組明顯低于西藥組(均P<0.05);各組治療結(jié)束時(shí)的VAS與本組治療前比較(采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.3率比較秩和檢驗(yàn)表2顯示,各組帶狀皰疹患者分級(jí)療效及愈顯率比較(采用秩和檢驗(yàn)),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);各組總有效率比較(采用χ2檢驗(yàn)),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3針刺治療嘴唇充藥治療設(shè)計(jì)方案帶狀皰疹的西醫(yī)治療原則是消炎、預(yù)防感染、縮短病程及對(duì)癥治療,一般選用抗病毒藥物、B族維生素、皮質(zhì)類固醇激素、轉(zhuǎn)移因子及干擾素等。目前認(rèn)為抗病毒是治療帶狀皰疹的重要步驟,及時(shí)應(yīng)用伐昔洛韋、阿昔洛韋、泛昔洛韋等有效抗病毒藥物,阻止病毒對(duì)神經(jīng)的破壞,控制急性期癥狀并預(yù)防后遺神經(jīng)痛的發(fā)生,但其醫(yī)療成本高,有一定副作用。據(jù)臨床報(bào)道,采用以上抗病毒藥物治療后仍然有10%~15%的患者在皮損完全消退后存在著嚴(yán)重的神經(jīng)痛,其中帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率可高達(dá)50%~85%。針灸治療帶狀皰疹有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和療效,而臨床使用的治療方案多種多樣。本課題組以“針灸”和“帶狀皰疹”為關(guān)鍵詞,檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)1994年9月-2006年9月的文獻(xiàn),針灸治療該病的報(bào)道有333篇之多,涉及的治療方法達(dá)20余種,其中叩刺拔罐法有60余篇,局部圍刺法有41篇,電針?lè)ㄓ?6篇,棉花灸法有16篇,火針?lè)ㄓ?1篇;涉及的穴位有10多個(gè),如阿是穴、夾脊穴、合谷、曲池、支溝、百會(huì)等。其中治療帶狀皰疹急性期單一療法有毫針刺法、皮膚針叩刺、圍刺、火針療法、麥粒灸、鋪棉灸法、火罐療法、穴位注射,綜合療法有刺血拔罐、體針加灸、針刺配合TDP、電針配合藥物、針刺與艾灸合用超激光疼痛儀等[7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]。為進(jìn)一步篩選出治療帶狀皰疹的優(yōu)勢(shì)方案,本課題組對(duì)近10年來(lái)針灸治療帶狀皰疹的方法進(jìn)行了總結(jié),根據(jù)所查閱的文獻(xiàn),結(jié)合臨床實(shí)際以及針灸名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn),篩選出3組穴位及10組針灸方法,經(jīng)國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃中醫(yī)藥項(xiàng)目專家組論證最終確定出帶狀皰疹(急性期)5種如上治療方案,并遵照循證醫(yī)學(xué)的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)原則,設(shè)計(jì)多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?，F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)神經(jīng)解剖已證實(shí),夾脊穴附近均有脊神經(jīng)后支分布,其深層有交感神經(jīng)干、交感神經(jīng)椎旁節(jié)及其與脊神經(jīng)相聯(lián)系的灰、白交通支分布。電針刺激皰疹分布區(qū)域之夾脊穴,可刺激相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段及其周圍組織。雖其具體的機(jī)制現(xiàn)在還不明確,但有學(xué)者認(rèn)為其可能使神經(jīng)中的痛覺(jué)纖維傳導(dǎo)阻滯,或是提高機(jī)體痛閾,從而增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛的耐受。另一方面,電針刺激夾脊穴引起的針感傳導(dǎo)反應(yīng),通過(guò)神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)作用,可能影響交感神經(jīng)末梢釋放某些化學(xué)介質(zhì),從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。結(jié)合遠(yuǎn)部取穴原則取支溝和后溪穴。支溝穴乃手少陽(yáng)三焦經(jīng)的經(jīng)穴,能清利少陽(yáng)經(jīng)濕熱,是治療脅肋疼痛的經(jīng)驗(yàn)穴。后溪穴為手太陽(yáng)小腸經(jīng)輸穴。《針經(jīng)指南》曰:“后溪通督脈,為八脈八穴之一?！焙笙ㄓ址Q為小督脈,可振奮一身之陽(yáng)氣,且手太陽(yáng)與足太陽(yáng)為同名經(jīng),同名經(jīng)脈氣相通。故針刺支溝、后溪能使氣至病所,氣血行而經(jīng)絡(luò)通,通則不痛。本病急性期及時(shí)采用局部圍刺法,可阻止邪氣的擴(kuò)散,迅速阻斷病毒對(duì)神經(jīng)的進(jìn)一步損害,調(diào)和局部氣血,散瘀清熱,使