子宮腫瘤-50- 王志芳

子宮腫瘤錦州市婦嬰醫(yī)院

王志芳子宮肌瘤uterine

myoma子宮肌瘤概述是女性生殖器常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。主要由平滑肌細胞增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織。多見于30~50歲的婦女，以40~50歲最多見，20歲以下少見。20％育齡婦女有子宮肌瘤。臨床病例病例：患者××，女，41歲，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長半年，經(jīng)量約為原來的2倍，經(jīng)期由原來的6－7天延長到8－9天，周期無明顯改變。查體：一般情況可，貧血貌，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。婦檢：宮體如孕兩個半月大，活動可，輕壓痛，雙附件區(qū)未及異常。B超示：子宮大于正常，子宮內(nèi)見多個低回聲結(jié)節(jié)，較大者3×4cm。雙附件區(qū)未見異常。問題（1）診斷是什么？診斷依據(jù)？

（2）如何處理？主要內(nèi)容病因分類病理肌瘤變性臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療子宮肌瘤合并妊娠病因病因不明確可能與女性性激素有關(guān)

證據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：肌瘤中E2的雌酮轉(zhuǎn)化明顯低于正常肌組織，肌瘤組織中ER明顯高于周邊組織—肌瘤組織局部對E的高敏感性是肌瘤發(fā)生的重要因素；孕激素有促進肌瘤有絲分裂、刺激肌瘤生長的作用細胞遺傳學(xué)：顯示25-50%子宮肌瘤存在細胞遺傳學(xué)異常(12、14、7染色體異常）分子生物學(xué)研究：克隆分類根據(jù)肌瘤的部位分類宮體肌瘤（占90%）宮頸肌瘤（占10%）宮頸肌瘤宮體肌瘤宮體肌瘤宮體肌瘤分類根據(jù)肌瘤與肌壁的關(guān)系分類肌壁間肌瘤(intramuralmyoma)

60~70％漿膜下肌瘤(subserousmyoma)20％粘膜下肌瘤(submucousmyoma)10~15％多發(fā)性子宮肌瘤病理巨檢：實質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，呈白色，表面光滑，與周圍組織有明顯界限，肌瘤周圍肌壁纖維受壓形成假包膜，肌瘤切面呈旋渦狀結(jié)構(gòu)。顏色和硬度與纖維組織多少有關(guān)。病理鏡檢：子宮肌瘤鏡檢鏡下：平滑肌細胞和纖維結(jié)締組織細胞，細胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深肌瘤變性玻璃樣變（hyalinedegeneration）:囊性變（cysticdegeneration）:紅色變（reddegeneration）：多見于妊娠期或產(chǎn)褥期為一種特殊類型的壞死肉瘤變（sarcomatouschange）：鈣化（degenerationwithcalcification）玻璃樣變（hyalinedegeneration）剖面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失鏡下肌細胞消失，為均勻粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)囊性變（cysticofdegeneration）鏡下囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無上皮襯托剖面可見單個或多個積液囊腔，液體清亮或膠凍狀

紅色變（redofdegeneration）瘤體內(nèi)發(fā)生血管破裂、出血彌散使瘤體剖面呈暗紅色似生牛肉狀，質(zhì)軟，螺旋狀結(jié)構(gòu)消失。鏡下假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈有栓塞及溶血肉瘤變（sarcomatousofchange）鏡下平滑肌細胞增生，排列紊亂，異型性。組織軟、脆，切面灰黃，似生魚肉狀，邊界不清。臨床表現(xiàn)----癥狀

與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤變性關(guān)系密切經(jīng)量增多、經(jīng)期延長

why下腹包塊子宮增大>3個月妊娠子宮白帶增多壓迫癥狀尿頻、尿急、排尿困難、便秘、腎盂積水其他：腰酸、下腹墜脹、不孕、繼發(fā)性貧血、急性腹痛等臨床表現(xiàn)----體征與肌瘤的大小、數(shù)目及有無變性有關(guān)腹部檢查：肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬不規(guī)則結(jié)節(jié)狀塊物婦科檢查：肌壁間肌瘤：漿膜下肌瘤：粘膜下肌瘤：肌瘤大多為多發(fā)性診斷根據(jù)病史，癥狀及體征診斷多無困難超聲檢查：低回聲實性團塊MRI：準(zhǔn)確判斷大小、數(shù)目、位置其他：宮腔鏡，腹腔鏡，輸卵管造影，診斷性刮宮等

宮腔鏡鑒別診斷妊娠子宮卵巢腫瘤子宮腺肌病及腺肌瘤盆腔炎性塊物子宮畸形治療治療原則：根據(jù)患者年齡生育要求、癥狀、

肌瘤部位、數(shù)目、大小的情況綜合考慮治療方法：一、非手術(shù)治療

隨訪觀察藥物治療二、手術(shù)治療三、治療新進展隨訪觀察

適應(yīng)癥：肌瘤小且無癥狀可不治療，尤其絕經(jīng)年齡患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎縮或消失。每3～6個月復(fù)查一次，隨訪期間若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯，應(yīng)考慮進一步治療。

藥物治療適應(yīng)癥：增大子宮似妊娠子宮2個月大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡或全身情況不能耐受手術(shù)。藥物選擇：GnRH-a－抑制垂體、卵巢功能降低雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林指征：縮小肌瘤利于妊娠；術(shù)前治療控制癥狀、糾正貧血；術(shù)前應(yīng)用縮小肌瘤，降低手術(shù)難度；對近絕經(jīng)婦女，提前過渡到自然絕經(jīng)米非司酮－競爭孕激素受體拮抗孕激素作用中藥－活血化淤手術(shù)治療手術(shù)指征：

月經(jīng)過多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，藥物治療無效；

嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；

有膀胱、直腸壓迫癥狀；

能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；

肌瘤生長過快，疑有惡變者。手術(shù)途徑可經(jīng)腹或經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或?qū)m腔鏡下進行肌瘤切除術(shù)（hysterectomy）：適用于35歲以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。子宮切除術(shù)：肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保留生育功能或疑有惡變者,可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)。注意：術(shù)前行宮頸刮片細胞學(xué)檢查其他治療子宮動脈栓塞術(shù)：通過阻斷子宮動脈及其分支，減少肌瘤的血供，從而延緩肌瘤的生長，緩解癥狀——可能引起卵巢功能減退并增加潛在的妊娠并發(fā)癥風(fēng)險宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切除術(shù)：適用于月經(jīng)量多、沒有生育要求但希望保留子宮或不能耐受子宮切除術(shù)的患者治療進展子宮肌瘤的超聲介入治療：

行超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)無水乙醇注射(PETT)治療

子宮肌瘤的微波治療：粘膜下肌瘤

子宮肌瘤的動脈栓塞治療

子宮肌瘤冷凍療法：介入性磁共振成像引導(dǎo)下，經(jīng)小切口向腫瘤內(nèi)插入冷凍探頭（-186℃）

未來治療方法：生長因子治療，干擾素α、β，基因治療腹腔鏡手術(shù)

Laparoscopy腹腔鏡手術(shù)---

借助攝像系統(tǒng)、光源及器械進行操作的手術(shù)方式外科手術(shù)的革命VeressNeedleTrocars---reusableForceps---atraumaticForceps---tooth,graspingScissors以雙極電凝鉗電凝子宮動脈子宮肌瘤合并妊娠發(fā)病率占子宮肌瘤患者的0.5％~1％，占妊娠的0.3％~0.5％。妊娠對子宮肌瘤的影響妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可縮小。妊娠期肌瘤可發(fā)生紅色變性。子宮肌瘤對妊娠、分娩的影響可致反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)；較大肌瘤可致胎位異常、胎盤異常。妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干預(yù)，但要預(yù)防產(chǎn)后出血。若肌瘤阻礙胎頭下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)同時不隨便行肌瘤摘除術(shù)，是否切除肌瘤或子宮，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況決定本課重點子宮肌瘤的分類子宮肌瘤的主要臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的治療原則癥狀、體征、輔助檢查排除其他疾病子宮肌瘤肌瘤小，無癥狀隨訪觀察肌瘤小于2個月妊娠子宮大小，癥狀輕，近絕經(jīng)期藥物治療手術(shù)指證肌瘤剝除子宮切除有生育要求無生育要求思考題病例：女，32歲，婚后四年未孕，月經(jīng)周期正常，量多。婦檢：宮體如孕兩個月大，前壁稍突出，有雞蛋大的質(zhì)硬隆突區(qū)，雙附件（-）。問題：首先考慮的診斷是什么？如何處理？病例分析患者××，女，40歲，孕3產(chǎn)2，因月經(jīng)量增多2年入院。2年前月經(jīng)量增多，由每次用紙2包增加到5包，有血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)期延長至8-10天，周期縮短為20天左右，經(jīng)期伴頭昏眼花。既往無特殊，平素月經(jīng)4-5/28-30天。檢查：一般情況可，心肺無異常，婦查：外陰、陰道(-)，宮頸肥大，宮體后位，增大如孕3+月大小，表面不平，質(zhì)硬，活動，無壓痛，雙附件(-)。化驗：HGB74g/L。請作出：(1)初步診斷，診斷依據(jù)

(2)進一步檢查

(3)如何治療子宮內(nèi)膜癌

(Carcinomaofendometrium)

概述子宮內(nèi)膜癌又稱宮體癌，是指發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見。是女性生殖道常見的三大惡性腫瘤之一，近年發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升趨勢，多見于老年婦女。平均發(fā)病年齡為60歲，75%發(fā)生于50歲以上婦女。占女性全身癌癥總數(shù)7%，占女性生殖道惡性腫瘤20%-30%。發(fā)病相關(guān)因素病因不清楚。兩種發(fā)病類型I型：雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌80％。無孕激素拮抗的雌激素長期刺激，伴有子宮內(nèi)膜增生（AH）常見于無排卵性疾病、分泌雌激素的卵巢腫瘤、長期服用雌激素的絕經(jīng)后婦女及長期服用他莫昔芬的婦女分化好、預(yù)后好，雌孕激素受體陽性率較高均為子宮內(nèi)膜腺癌發(fā)病相關(guān)因素病因不清楚。兩種發(fā)病類型Ⅱ型：非激素依賴型，占10％。發(fā)生在絕經(jīng)后(>60y)伴有萎縮性內(nèi)膜和不典型增生（EIN），分化差，侵襲性強，預(yù)后不良，雌孕激素受體多呈陰性包括：漿液性乳頭狀癌、透明細胞癌、腺鱗癌、黏液腺癌等。發(fā)病相關(guān)因素10％的子宮內(nèi)膜癌與遺傳有關(guān)，其中關(guān)系最密切的癥候群是林奇綜合征（Lynchsyndrome），也稱遺傳性非息肉結(jié)直腸癌綜合征（HNPCC），是一種常染色體顯性遺傳病，由錯配修復(fù)基因突變引起的，與年輕女性的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病有關(guān)。

1．

巨檢病變多見于子宮底部，兩側(cè)角附近居多。（1）局灶型——局部粗糙、息肉或菜花樣局限于宮底部或?qū)m角部，癌灶小，易侵犯肌層，呈堅實灰白色。病理

1．

巨檢（2）彌散型——宮腔大部或全部為癌組織累及，或呈堅實癌瘤，常伴出血、壞死，但肌層浸潤較少。晚期侵犯肌壁全層并擴展至頸管，阻塞宮頸管可引起宮腔積膿。

病理

2．

鏡檢及病理類型

（1）內(nèi)膜樣腺癌：

約占80%--90%，內(nèi)膜腺體高度異常增生，上皮復(fù)層，細胞核異型明顯，核大、深染，有核分裂相。根據(jù)腺癌細胞分化程度分為三級：Ⅰ級——高分化腺癌；（G1）Ⅱ級——中度分化腺癌；（G2）Ⅲ級——低分化腺癌。（G3）

分級愈高，惡性程度愈高。病理（2）腺癌伴鱗狀上皮分化：腺癌組織中含鱗狀上皮成分棘腺癌（腺角化癌）：腺癌伴化生鱗狀上皮成分鱗腺癌：腺癌伴鱗癌腺癌伴鱗狀上皮不典型增生：介于兩者之間者（3）漿液性腺癌（子宮乳頭狀漿液性腺癌）：<10%，多為不規(guī)則復(fù)層排列，呈乳頭狀或簇狀生長。惡性程度很高，易廣泛累及肌層、腹腔、淋巴及遠處播散，預(yù)后極差。（4）透明細胞癌：約占4%，癌細胞多呈實性片狀或管狀、乳頭狀排列，胞漿豐富、透亮，有特殊的鞋釘狀細胞。惡性程度高，易較早轉(zhuǎn)移。病理轉(zhuǎn)移途徑1．直接蔓延：沿子宮內(nèi)膜蔓延生長

向上宮腔角部輸卵管病灶向下宮頸管陰道

深部肌層漿膜盆腹腔種植2．淋巴轉(zhuǎn)移：為主要轉(zhuǎn)移途徑。其途徑與生長部位有關(guān)宮底部骨盆漏斗韌帶腹主動脈旁淋巴結(jié)宮角部及前壁上部圓韌帶腹股溝淋巴結(jié)子宮下段及宮頸管癌灶與宮頸癌轉(zhuǎn)移途徑相同子宮后壁病灶宮骶韌帶擴散直腸淋巴結(jié)3．血行轉(zhuǎn)移少見。晚期轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。轉(zhuǎn)移途徑

子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期(FIGO,2009)Ⅰ期腫瘤局限于宮體

ⅠA侵犯肌層<1/2ⅠB侵犯肌層≥1/2Ⅱ期腫瘤侵犯宮頸，但無子宮體外蔓延

Ⅲ期腫瘤局部和（或）區(qū)域轉(zhuǎn)移

ⅢA腫瘤累及漿膜和（或）附件ⅢB陰道和（或）宮旁受累ⅢC盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

ⅢC1盆腔淋巴結(jié)（+）

ⅢC2腹主動脈旁淋巴結(jié)（+）伴（或不伴）盆腔淋巴結(jié)（+）Ⅳ期

腫瘤侵犯膀胱和（或）直腸粘膜，和（或）遠處轉(zhuǎn)移ⅣA腫瘤侵犯膀胱和（或）直腸粘膜ⅣB遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)癥狀：陰道流血—絕經(jīng)后陰道流血，尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多，經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。

陰道排液—水樣→血性→膿性伴惡臭白帶；

宮頸管堵塞時宮腔積膿。

疼痛－下腹部、腰部。

全身癥狀－晚期可有貧血、消瘦、惡病質(zhì)。體征：婦檢早期可無明顯體征。

晚期→子宮稍大、軟，

宮旁轉(zhuǎn)移→可觸及不規(guī)則腫塊。

合并宮腔積膿→觸痛診斷病史及臨床表現(xiàn)有下列情況者應(yīng)密切隨訪：有子宮內(nèi)膜癌高危因素者：如肥胖、不育、絕經(jīng)延遲等。有長期服用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病者。有乳癌、子宮內(nèi)膜癌家族史者。分段診刮：正確率80%~95%，

病理診斷依據(jù)/臨床分期/細胞分化報道20%無臨床癥狀，病理發(fā)現(xiàn)早期癌。輔助診斷分段診刮：B超：測內(nèi)膜厚度，(絕經(jīng)婦女內(nèi)膜<4mm)宮腔病灶大小，有無肌層浸潤。宮腔鏡檢查：直視宮腔病灶大小+活檢，提高診斷率。宮頸管搔刮及子宮內(nèi)膜活檢細胞學(xué)檢查：宮腔沖洗、宮腔刷或?qū)m腔吸引涂片法等，即使陽性也不能作診斷依據(jù)，應(yīng)用價值不高。MRI、CT等檢查及血清CA125測定。鑒別診斷絕經(jīng)過渡期功血(功能性)萎縮性陰道炎(炎癥)老年性子