風(fēng)濕病相關(guān)疼痛管理與NSAIDs臨床應(yīng)用2014.4.26廣州

風(fēng)濕病相關(guān)疼痛管理與NSAIDs臨床應(yīng)用南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院風(fēng)濕免疫科于清宏2014.3.21三水提綱風(fēng)濕病疼痛的臨床特點(diǎn)RA疼痛的臨床危害RA疼痛的病理機(jī)制評(píng)估RA疼痛的臨床意義RA疼痛的治療選擇NSAIDs研究主要進(jìn)展及臨床應(yīng)用

風(fēng)濕：關(guān)節(jié)及其周圍軟組織不明原因的慢性疼痛。風(fēng)濕?。阂淮箢惒∫蚋鞑幌嗤餐c(diǎn)為累及關(guān)節(jié)及周圍軟組織,部分患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘和/或內(nèi)臟損害的一組疾病。風(fēng)濕病學(xué)：是研究風(fēng)濕病的一個(gè)醫(yī)學(xué)分支,是按系統(tǒng)、器官分類的一個(gè)新興內(nèi)科專業(yè);是以免疫學(xué)為基礎(chǔ)的臨床學(xué)科。關(guān)節(jié)炎：由炎癥、感染、創(chuàng)傷或其他因素所致的關(guān)節(jié)滑膜、軟骨和軟骨下骨的炎性病變,其主要特征為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙。風(fēng)濕病與疼痛風(fēng)濕病的病因多樣性感染性的（萊姆病、淋球菌性尿道炎）免疫性的（SLE、RA）代謝性的（Gout、假性痛風(fēng)）內(nèi)分泌性的（肢端肥大癥）退化性的（OA)地理性的（大骨節(jié)病，氟中毒）遺傳性的（粘多糖?。┠[瘤性的（骨瘤、多發(fā)性骨髓瘤）骨科皮膚科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸內(nèi)科心內(nèi)科消化內(nèi)科腎內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科血液科婦產(chǎn)科風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕病的病變部位廣泛性局部的（如滑囊炎）全身的（幾乎所有的CTD）功能性（FM

IAS)器質(zhì)性的（RA)風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)與感染關(guān)聯(lián)(直接、間接)與遺傳關(guān)聯(lián)危害(５D)異質(zhì)性疾病(診斷治療不能各有不同)侵犯多器官、多系統(tǒng)(多學(xué)科配合)

Discomfort-pain

Disability-painDollarlostDeathDrugreaction患者的就診心理

——緩解癥狀是引起患者就醫(yī)的主要原因%患者的就診原因主要有癥狀或主訴、已知的疾病、對(duì)預(yù)防性或診斷性服務(wù)的要求、對(duì)治療的要求（如開藥）、了解檢查結(jié)果或行政原因等。在患者就醫(yī)的前10位原因中（n=2189），癥狀引起的原因是主要的，占84.1%。中華全科醫(yī)師雜志2004;3(5):308風(fēng)濕病引發(fā)疼痛常見原因炎癥創(chuàng)傷感染組織增生組織缺血組織損傷神經(jīng)損傷功能失調(diào)。。。Felsonetal,Arthritis&Rheumatism,1998

ArthritisofrheumatismBackorspineproblemHeartHypertensionStiffnessordeformityDiabetesLungorrespiratoryBlindnessDeafnessStroke0Percentageofalldisability風(fēng)濕病相關(guān)疼痛占功能受限總患者數(shù)1/4現(xiàn)有超過(guò)40%已有和30%在研抗風(fēng)濕藥物為緩解疼痛藥物風(fēng)濕科醫(yī)生的貢獻(xiàn)風(fēng)濕病癥狀治療風(fēng)濕病針對(duì)性治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是慢性系統(tǒng)性疾病McInnesIB,SchettG.Thepathogenesisofrheumatoidarthritis.NEnglJMed.2011Dec8;365(23):2205-19.滑膜炎和增生（關(guān)節(jié)腫脹）產(chǎn)生自身抗體（類風(fēng)濕因子和抗瓜氨酸蛋白抗體ACPA）關(guān)節(jié)和骨結(jié)構(gòu)破壞（畸形）系統(tǒng)性疾?。ü趋?、心血管、肺、心理等）1、炎癥產(chǎn)生的急性疼痛。

2、關(guān)節(jié)破壞的疼痛。

3、精神上的疼痛。4、合并纖維肌痛。5、骨質(zhì)疏松疼痛。6、缺血性疼痛。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以產(chǎn)生多種疼痛RA可全面損害患者的功能和生活質(zhì)量Cunha-MirandaL,CostaL,RibeiroJS.NEARstudy:NeedsandExpectationsinRheumatoidARthritis-doweknowourpatientsneeds?ActaReumatolPort2010;35:314-323.疼痛是RA的最主要表現(xiàn)RA疼痛可能自發(fā)產(chǎn)生，也可能由正?；顒?dòng)范圍內(nèi)的輕微活動(dòng)誘發(fā)產(chǎn)生。223名RA患者的問卷調(diào)查。平均年齡55.13歲。69.5%受訪患者的病程超過(guò)5年。Cunha-MirandaL,CostaL,RibeiroJS.NEARstudy:NeedsandExpectationsinRheumatoidARthritis-doweknowourpatientsneeds?ActaReumatolPort2010;35:314-323.ChengH-Y,PenningerJ.DREAMingaboutarthriticpain.AnnRheumDis2004;63(SupplII):ii72-5.多數(shù)RA患者的疼痛廣泛而嚴(yán)重平均值（

SD）（范圍）P-VAS量表評(píng)分（mm）68.734.6（0100mm）腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)3.24.9（019）疼痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)7.29（028）CorbachoMI,DapuetoJJ.Assessingthefunctionalstatusandqualityoflifeofpatientswithrheumatoidarthritis.RevBrasReumatol.2010Jan-Feb;50(1):31-43.RA患者的疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查顯示，60%患者有嚴(yán)重疼痛，累及多個(gè)關(guān)節(jié)。41.5%處于疾病嚴(yán)重活躍期。成年RA患者描述性研究。疼痛程度可直接影響患者對(duì)RA嚴(yán)重度的判斷RA患者對(duì)疾病嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)明顯高于醫(yī)生評(píng)價(jià)1。RA疾病嚴(yán)重度明顯受疼痛、軀體功能和情感社會(huì)功能影響2。GvozdenovicE,etal.AssessmentofglobaldiseaseactivityinRApatientsmonitoredintheMETEORdatabase:thepatient’sversustherheumatologist’sopinion.AnnRheumDis.2012;71(suppl3):653.SomersTJ,etal.Diseaseseverityanddomainspecificarthritisself-efficacy:relationshipstopainandfunctioninginpatientswithrheumatoidarthritis.ArthritisCareRes(Hoboken).2010;62(6):848-856.RA疾病嚴(yán)重度疼痛影響占比52%軀體功能影響占比53%心理社會(huì)功能影響占比44%RA患者疾病嚴(yán)重度評(píng)價(jià)模型分析女性RA患者仍廣受疼痛困擾美國(guó)斯坦福大學(xué)Strand等報(bào)告了一項(xiàng)大規(guī)模國(guó)際調(diào)查的結(jié)果：在網(wǎng)上向27459例有RA病史的女性患者發(fā)出問卷。有1958例患者完成調(diào)查，平均年齡46歲，75%患RA超過(guò)1年，中度和重度RA分別占57%和12%。調(diào)查結(jié)果顯示，63%的患者每日均感到疼痛，73%的患者正在服用止痛藥物，87%曾向醫(yī)生反映疼痛問題。3/4的中重度疼痛患者希望使用新的止痛藥物，2/3希望通過(guò)其他途徑緩解疼痛。女性RA患者仍廣受疼痛困擾運(yùn)動(dòng)：半數(shù)-堅(jiān)持鍛煉？45%和32%-打理庭院和戶外活動(dòng)時(shí)受疼痛困擾；工作：2/3-不自信，17%-全日制工作，23%-停止工作；日常：40%-做家務(wù)、28%-購(gòu)物和24%-睡眠。情緒：75%-不能自理，68%-隱瞞疼痛，56%-感到痛苦。57%：無(wú)痛-goodday，58%-不疲乏-好日子。疼痛：女性RA患者影響最大的問題之一，醫(yī)生在控制RA疼痛方面做得還很不夠。Emery：鎮(zhèn)痛治療、恢復(fù)工作能力，處理RA相關(guān)社會(huì)問題，是治療RA必須考量的重要問題。提綱RA疼痛的臨床危害RA疼痛的病理機(jī)制評(píng)估RA疼痛的臨床意義RA疼痛的治療選擇風(fēng)濕病疼痛的臨床特點(diǎn)NSAIDs研究主要進(jìn)展及臨床應(yīng)用RA疼痛程度越重，功能殘疾越嚴(yán)重RA患者功能殘疾相關(guān)的36項(xiàng)研究回顧分析顯示，疼痛程度強(qiáng)烈影響RA患者的功能殘疾。疼痛VAS評(píng)分（010mm）每增高1cm，功能殘疾HAQ評(píng)分（03）增加0.1分。AletahaD,WardMM.Durationofrheumatoidarthritisinfluencesthedegreeoffunctionalimprovementinclinicaltrials.AnnRheumDis.2006Feb;65(2):227-33.Epub2005Jun23.BruceB,FriesJF.TheStanfordHealthAssessmentQuestionnaire:dimensionsandpracticalapplications.HealthQualLifeOutcomes.2003Jun9;1:20.HAQ=HealthAssessmentQuestionnaire健康評(píng)估問卷。是RA患者對(duì)功能狀態(tài)（功能殘疾）的臨床自評(píng)工具。0=無(wú)任何困難，3=完全不能。VAS評(píng)分HAQ評(píng)分疼痛不利于實(shí)現(xiàn)RA緩解大型隨訪研究的回歸分析發(fā)現(xiàn)，有明顯疼痛的RA患者不易達(dá)到緩解。ThieleK,etal.Performanceofthe2011ACR/EULARpreliminaryremissioncriteriacomparedwithDAS28remissioninunselectedpatientswithrheumatoidarthritis.AnnRheumDis.2012Aug21.德國(guó)關(guān)節(jié)炎協(xié)作中心全國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)德國(guó)風(fēng)濕病長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的持續(xù)前瞻性研究（2007-2009）（n=6864）Boolean緩解標(biāo)準(zhǔn)包括腫脹和壓痛關(guān)節(jié)（28個(gè)關(guān)節(jié)）、CRP（mg/dl）和患者總體評(píng)價(jià)（NRS，0-10）。SDAI緩解標(biāo)準(zhǔn)還增加了醫(yī)生總體評(píng)價(jià)

（NRS，0-10）。疼痛較重的RA患者更多出現(xiàn)疾病進(jìn)展多變量回歸分析顯示，基線疼痛程度較重的RA患者較多出現(xiàn)影像學(xué)意義的疾病進(jìn)展早期RA患者經(jīng)DMARDs方案治療一年后，雖然疾病嚴(yán)重度明顯改善，影像學(xué)病理?yè)p害的比例仍從21.7%增高到38.3%，影像學(xué)意義的疾病進(jìn)展比例為36.6%?；€VAS量表評(píng)分較高的RA患者出現(xiàn)影像學(xué)意義病理?yè)p害進(jìn)展的比例較高（P=0.019，

OR=1.033）。西班牙門診RA患者經(jīng)DMARDs治療一年的隨訪研究。SanmartiR,etal.RadiologicalprogressioninearlyrheumatoidarthritisafterDMARDS:aone-yearfollow-upstudyinaclinicalsetting.Rheumatology(Oxford).2003Sep;42(9):1044-9.提綱RA疼痛的臨床危害RA疼痛的病理機(jī)制評(píng)估RA疼痛的臨床意義RA疼痛的治療選擇風(fēng)濕病疼痛的臨床特點(diǎn)NSAIDs研究主要進(jìn)展及臨床應(yīng)用RA疼痛可能有多種病理機(jī)制RA患者常見對(duì)疼痛的描述可能的病理原因“咬噬樣”、“銳痛”炎癥介導(dǎo)或關(guān)節(jié)損害引起的傷害性疼痛“燒灼樣”、“槍擊樣”神經(jīng)病理性疼痛廣泛性疼痛，伴有睡眠紊亂、乏力和抑郁（肌纖維痛）中樞疼痛信息整合異常WalshDA,McWilliamsDF.Paininrheumatoidarthritis.CurrPainHeadacheRep.2012Dec;16(6):509-17.RA局部炎癥引起的疼痛滑膜炎炎性介質(zhì)滑膜液中PE和緩激肽

細(xì)胞因子TNF-α、IL-1、IL-6

活化滑膜內(nèi)完好的、無(wú)髓鞘感覺神經(jīng)纖維中樞敏感化傳入神經(jīng)纖維活化傳入神經(jīng)纖維敏感化直接疼痛刺激非傷害性刺激產(chǎn)生疼痛（按壓、負(fù)重或運(yùn)動(dòng)）神經(jīng)生長(zhǎng)因子NGF-β

周圍神經(jīng)敏感化ChengH-Y,PenningerJ.DREAMingaboutarthriticpain.AnnRheumDis2004;63(SupplII):ii72-5.WalshDA,McWilliamsDF.Paininrheumatoidarthritis.CurrPainHeadacheRep.2012Dec;16(6):509-17.關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)滑膜密布神經(jīng)，既有節(jié)后交感神經(jīng)纖維，也有脊髓背根神經(jīng)節(jié)感覺神經(jīng)元的外周傳入神經(jīng)（將傷害性疼痛信號(hào)傳入CNS）。TNF-α具有特殊的中樞性致痛作用TNF-α可引發(fā)中樞性疼痛fMRI研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α被中和后24小時(shí)內(nèi)，CNS（丘腦、軀體感覺皮層和邊緣系統(tǒng)）的傷害性疼痛神經(jīng)活動(dòng)隨之終止。TNF-α被中和而發(fā)揮抗炎作用之前，腦部傷害性疼痛活動(dòng)的變化就已經(jīng)顯現(xiàn)。McInnesIB,SchettG.Thepathogenesisofrheumatoidarthritis.NEnglJMed.2011;365(23):2205-2219.HessA,etal.BlockadeofTNF-αrapidlyinhibitspainresponsesinthecentralnervoussystem.ProcNatlAcadSciUSA.2011Mar1;108(9):3731-6.RA疼痛的中樞性病理機(jī)制中樞性痛覺敏化是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)對(duì)神經(jīng)信號(hào)放大作用導(dǎo)致對(duì)痛覺過(guò)度敏感1。RA患者的中樞性痛覺敏化表現(xiàn)為2：RA呈現(xiàn)整體系統(tǒng)性病變RA的疾病活動(dòng)度與臨床表現(xiàn)常常不一致關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外對(duì)各種刺激都表現(xiàn)出廣泛的痛覺過(guò)敏疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制異常3：與無(wú)痛對(duì)照組相比，有疼痛癥狀的RA患者條件性疼痛調(diào)制（conditionedpainmodulation，CPM）異常，表現(xiàn)為痛閾和疼痛耐受度都明顯較低（均P≤0.05）。JonesAK,etal.Roleoffunctionalbrainimaginginunderstandingrheumaticpain.CurrRheumatolRep.2012Dec;14(6):557-67.MeeusM,etal.Centralsensitizationinpatientswithrheumatoidarthritis:asystematicliteraturereview.SeminArthritisRheum.2012Feb;41(4):556-67.LeeYC,etal.Theroleofsleepproblemsincentralpainprocessinginrheumatoidarthritis.ArthritisRheum.2013Jan;65(1):59-68.提綱RA疼痛的臨床危害RA疼痛的病理機(jī)制評(píng)估RA疼痛的臨床意義RA疼痛的治療選擇風(fēng)濕病疼痛的臨床特點(diǎn)NSAIDs研究主要進(jìn)展及臨床應(yīng)用疼痛持續(xù)時(shí)間是診斷RA的要素之一評(píng)分目標(biāo)患者：至少一個(gè)關(guān)節(jié)確定有臨床滑膜炎（腫脹）而且滑膜炎不能以其他疾病解釋RA臨床癥狀評(píng)分（A-D項(xiàng)評(píng)分>6/10可診斷為RA）關(guān)節(jié)受累：1個(gè)大關(guān)節(jié)2-10個(gè)大關(guān)節(jié)1-3個(gè)小關(guān)節(jié)（合并或未合并大關(guān)節(jié)受累）4-10個(gè)小關(guān)節(jié)（合并或未合并大關(guān)節(jié)受累）>10個(gè)關(guān)節(jié)（至少1個(gè)小關(guān)節(jié)）01235組織學(xué)評(píng)分（至少一項(xiàng)檢測(cè)）RF（-）且ACPA（-）RF弱陽(yáng)性或ACPA弱陽(yáng)性RF強(qiáng)陽(yáng)性或ACPA強(qiáng)陽(yáng)性023急性期反應(yīng)物（至少一項(xiàng)檢測(cè)）CRP正常且ESR正常CRP異?；駿SR異常01癥狀持續(xù)時(shí)間（患者自述的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛等滑膜炎癥狀/體征的持續(xù)時(shí)間）：<6周>6周01AletahaD,etal.2010Rheumatoidarthritisclassificationcriteria:anAmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismcollaborativeinitiative.ArthritisRheum.2010Sep;62(9):2569-81.2010ACP/EULARRA診斷標(biāo)準(zhǔn)疼痛是臨床評(píng)估RA的重要內(nèi)容RAPID3是美國(guó)風(fēng)濕科醫(yī)生臨床上最常用的評(píng)估工具，可全面評(píng)估RA患者的生理功能、疼痛和整體狀況。SmithHS,etal.Painfulrheumatoidarthritis.PainPhysician.2011Sep-Oct;14(5):E427-58.GibofskyA.Overviewofepidemiology,pathophysiology,anddiagnosisofrheumatoidarthritis.AmJManagCare.2012Dec;18(13Suppl):S295-302.RheumatologyAssessmentPatientIndexData（RAPID3）Ⅰ、在過(guò)去一周里，你能否：（0=無(wú)困難，1=有些困難，2=很困難，3=做不到）自己穿衣，包括系鞋帶和紐扣？上床和下床？將滿的水杯端到嘴邊？出門平地散步？洗浴和擦干整個(gè)身體？彎腰從地上撿起衣服？上下轎車、公共汽車、火車或飛機(jī)？走兩英里？參加你喜歡的體育活動(dòng)和游戲？Ⅱ、過(guò)去一周里你感受到疾病疼痛程度？無(wú)痛最嚴(yán)重疼痛Ⅲ、全面考查此時(shí)你的疾病和健康受影響而損害的程度非常好非常差疼痛癥狀是RA療效判定的指標(biāo)之一FelsonDT,etal.Americancollegeofrheumatologypreliminarydefinitionofimprovementinrheumatoidarthritis.Arthritis&Rheumatism1995;38:727–735.關(guān)節(jié)病變改善20%關(guān)節(jié)壓痛數(shù)

20%關(guān)節(jié)腫脹數(shù)

20%其他癥狀改善20%患者總體評(píng)估（VAS或Likert量表）疼痛評(píng)估（VAS或Likert量表）醫(yī)生總體評(píng)估（VAS或Likert量表）患者自評(píng)功能殘疾（如AIMS、HAQ、健康質(zhì)量/指數(shù)、MHIQ、MACTAR）實(shí)驗(yàn)室檢查急性期指標(biāo)（ESR或CRP）必要條件+5項(xiàng)中符合3項(xiàng)有效提綱RA疼痛的臨床特點(diǎn)RA疼痛的臨床危害RA疼痛的病理機(jī)制評(píng)估RA疼痛的臨床意義RA疼痛的治療選擇NSAIDs研究主要進(jìn)展及臨床應(yīng)用疼痛是RA患者就診的重要原因針對(duì)RA患者的深度訪談（n=24）發(fā)現(xiàn)，以下4個(gè)動(dòng)因決定了RA患者是否積極就診：癥狀感受：關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等癥狀的嚴(yán)重程度和對(duì)功能的影響。癥狀評(píng)價(jià)：患者對(duì)自身癥狀的理解和顯著性的看法患者對(duì)RA相關(guān)知識(shí)和現(xiàn)有治療方法的了解患者對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療系統(tǒng)的態(tài)度SheppardJ,KumarK,BuckleyC,etal.‘Ijustthoughtitwasnormalachesandpains’:aqualitativestudyofdecision-makingprocessesinpatientswithearlyrheumatoidarthritis.Rheumatology.2008;47:1577–182.消除疼痛是RA患者的主要治療期望Cunha-MirandaL,etal.NEARstudy:NeedsandExpectationsinRheumatoidARthritis-doweknowourpatientsneeds?ActaReumatolPort2010;35:314-323.針對(duì)符合ACR關(guān)于RA標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行的問卷調(diào)查。RA的多模式綜合治療策略SmithHS,etal.Painfulrheumatoidarthritis.PainPhysician.2011Sep-Oct;14(5):E427-58.氨甲蝶呤+阿那白滯素阿巴西普+氨甲喋呤氨甲喋呤+TNF抑制劑氨甲喋呤+戈利木單抗或賽妥珠單抗（若未曾用過(guò)）+利妥昔單抗柳氮磺胺吡啶，羥氯喹，氨甲蝶呤或來(lái)氟米特氨甲蝶呤RA疼痛/功能殘疾RA疼痛/功能殘疾消除+非藥物治療：患者教育，行為治療（如認(rèn)知行為治療）、物理治療、鍛煉

藥物治療：NSAIDs、COX-2抑制劑、非阿片類止痛藥、阿片類藥、或/和短期低劑量皮質(zhì)醇NSAIDs治療RA疼痛的局限性NSAIDs止痛效果有限，還可能增加胃腸道損傷和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。薈萃回歸分析顯示*，長(zhǎng)期服用（>6個(gè)月）非選擇性NSAIDs藥可增加胃腸道粘膜出血、穿孔、梗阻及住院治療的風(fēng)險(xiǎn)。選擇性COX-2抑制劑有一定的心血管不良影響，可能增加心梗的風(fēng)險(xiǎn)。ScottPA,etal.Non-steroidalanti-inflammatorydrugsandmyocardialinfarctions:Comparativesystematicreviewofevidencefromobservationalstudiesandrandomisedcontrolledtrials.AnnRheumDis2007;66:1296–1304.SchafferD,etal.RiskofseriousNSAID-relatedgastrointestinaleventsduringlong-termexposure:Asystematicreview.MedJAust2006;185:501–506.系統(tǒng)回顧資料研究數(shù)量病例數(shù)Peto法OR95%CI選擇性COX-2抑制劑RCT14454251.621.092.42選擇性COX-2引起心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)*7項(xiàng)NSAIDs用藥>6個(gè)月的研究（4項(xiàng)隨機(jī)研究和3項(xiàng)隊(duì)列研究），涵蓋5種NSAIDs（阿司匹林、萘普生、2種布洛芬、雙氯芬酸）肌松劑對(duì)炎性關(guān)節(jié)炎無(wú)治療獲益肌松劑治療炎性關(guān)節(jié)炎研究的回顧分析（n=126）顯示，肌松劑的止痛效果僅相當(dāng)于安慰劑（用藥24小時(shí)、1周或2周）。肌松劑（安定和佐匹克?。┯盟?/p>

24小時(shí)會(huì)引起明顯的不良反應(yīng)（得一傷害數(shù)NNTH為3），主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，包括頭暈和嗜睡。RichardsBL,etal.Theefficacyandsafetyofmusclerelaxantsininflammatoryarthritis:aCochranesystematicreview.JRheumatolSuppl.2012Sep;90:34-9.*NNTH，得一傷害數(shù)，表示治療疾病時(shí)會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)的病例數(shù)。NNTH與NNT（得一治療數(shù)）比P值能更清晰地反映干預(yù)措施在治療相關(guān)疾病的安全性和優(yōu)勢(shì)。RA患者需要能調(diào)節(jié)痛閾的止痛藥1RA患者的痛閾異常與正常人（n=50）和強(qiáng)直性脊柱炎患者（n=50）相比，RA患者（n=106）的痛閾較