復雜視網(wǎng)膜中硅油乳化的研究進展

復雜視網(wǎng)膜中硅油乳化的研究進展

cibis等人于196年介紹了復雜的視網(wǎng)膜分離（rail）。目前玻璃體切除術(shù)聯(lián)合硅油填充主要用于治療各類復雜性RD,如合并增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)的RD(PVRC3或D級)、巨大裂孔性RD、伴有明顯牽拉因素的RD、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)合并活動性出血、較大裂孔或較廣泛的RD、嚴重眼外傷引起的RD等,明顯提高了手術(shù)成功率和視力預后。目前,尚沒有一種其他玻璃體替代物能夠在這類病例獲得相同的效果。因此,硅油的應用還在繼續(xù),而硅油的并發(fā)癥,尤其是硅油乳化后引起的問題,仍然是玻璃體手術(shù)醫(yī)生必須面對的一個挑戰(zhàn)。本文對此作一簡要綜述,并提出我們關(guān)于應對措施的思考。一、關(guān)鍵因素:國外結(jié)構(gòu)上可減少b硅油又稱為聚二甲基硅氧烷(PDMS),理化性質(zhì)穩(wěn)定。從眼內(nèi)填充的角度考慮,具有以下特點:(1)沒有生物毒性。沒有明顯的細胞毒性或刺激作用,具有較好的生物耐受性,因而是相對安全的。(2)透光和屈光性好。其透光度高;折光率為1.4,與玻璃體接近,在玻璃體腔內(nèi)不影響光的透過,不影響手術(shù)中或手術(shù)后對眼底的觀察和治療,也不影響手術(shù)后的光凝治療,有利于術(shù)后視力恢復。但在有晶狀體眼會明顯改變屈光度,而在無晶狀體眼,這一作用較弱。我們曾報道玻璃體切除術(shù)后硅油填充眼的屈光度比術(shù)前增加了(-6.26±1.20)D,晶狀體切除加玻璃體切除術(shù)后硅油填充眼為(+11.40±8.23)D。(3)黏稠度高。硅油比其他玻璃體填充物黏稠,具有不同的鏈長和分子量(一般是40～70kDa),分子量同黏度成正比,臨床主要應用黏度為1000mPa·s～5000mPa·s之間的硅油。其比重為0.97gcm-3。硅油的黏度較大,能限制玻璃體腔內(nèi)的增生細胞和生化介質(zhì)的移動,可能限制PVR,并且具有機械性抑制增生膜的牽引作用。臨床觀察發(fā)現(xiàn),硅油填入眼內(nèi)也可有效防止眼球萎縮。(4)能有效封閉裂孔的因素來自表面張力。硅油與水的表面張力為50erg(爾格)/cm,兩相間的表面張力愈大,表面自由能也愈大。在硅油與液體交換時,硅油緩慢向四周擴散,能逐步壓迫較規(guī)則隆起的視網(wǎng)膜,且不易經(jīng)裂孔進入視網(wǎng)膜下。因為表面張力可使小泡融合為大泡,所以硅油不容易進入前房和視網(wǎng)膜下,在視網(wǎng)膜下和前房的硅油也可能自動回縮。由于上述多方面的原因,硅油仍是一種較理想的、目前尚不能替代的玻璃體替代物。二、油調(diào)乳化的作用機制硅油乳化是指小而穩(wěn)定的硅油小滴與玻璃體內(nèi)硅油大泡分離并擴散進入眼組織的一種過程。硅油乳化的發(fā)生率約為0.7%～40%。在眼內(nèi),玻璃體及其周圍組織中的其他蛋白(如白蛋白)、脂質(zhì)、碳水化合物可能充當填塞物小泡的表面活化劑,促進硅油乳化。一般分散相(硅油)濃度超過50%時,硅油小滴之間的距離很近,硅油小滴易發(fā)生碰撞而合并。分散相濃度在10%～50%之間,易形成硅油小滴,而且硅油小滴較穩(wěn)定。很多因素影響硅油乳化。(1)硅油自身的理化性質(zhì),包括黏度、揮發(fā)性、低分子硅油所占比例、電阻率、純度、化學成分、表面張力等可影響硅油乳化。一般認為,硅油的乳化時間主要與硅油的黏度和純度有關(guān)。黏度越高,純度越好,越不易乳化。據(jù)Colthurst等報道,5000mPa·s比1000mPa·s的乳化率小,但高黏度的硅油給手術(shù)帶來較大的操作困難。硅油和水兩相之間的表面張力愈大,表面自由能也愈大,形成乳化的能力就愈小。揮發(fā)性大的硅油易乳化。分子量越小越易乳化。臨床使用的硅油包括純PDMS、富含羥基的PDMS、三甲基硅烷基側(cè)鏈的聚二苯基硅氧烷(PDPS)。Heidenkummer等報道純PDMS最穩(wěn)定,富含羥基的PDMS比苯基易乳化。(2)硅油以外的眼內(nèi)因素,如,眼內(nèi)出血、術(shù)后炎癥反應、血液成分滲漏、激光光凝術(shù)后血眼屏障破壞、玻璃體殘留硅油、眼球過度運動等,均可加速硅油乳化。Bartov等報道,紅細胞膜、血漿、淋巴細胞對硅油乳化有很大的作用,膜脂質(zhì)和其他血液成分也有一定作用。Soucek等報道,在多數(shù)患者中,血眼屏障的滲透性與硅油乳化程度成正比。Heidenkummer等經(jīng)體外實驗證實,血液中纖維蛋白素原、纖維蛋白和血漿的促乳化作用最強,其次是球蛋白、酸性α-1-糖蛋白、低密度脂蛋白。(3)此外,揮發(fā)性的重水和清潔儀器的清潔性物質(zhì),也可促進硅油乳化。Dresp和Menz在乳化硅油中發(fā)現(xiàn)油性揮發(fā)物質(zhì),而未乳化硅油中無此物質(zhì)。因此,應盡量避免硅油與這些物質(zhì)接觸,如果必須使用硅油與重水交換,兩者接觸的時間應盡可能縮短。眼球過度運動相當于機械攪拌促進硅油乳化,術(shù)后應盡量減少。硅油乳化常先發(fā)生在前房或視網(wǎng)膜表面。隨著時間的延長,硅油乳化的發(fā)生率逐漸增高。乳化的硅油小滴可自由地游動于玻璃體腔、前房內(nèi),或貼附在視網(wǎng)膜、虹膜表面。硅油乳化后通過生理性或病理性的組織裂隙向鄰近或遠處組織擴散,進入眼部各種組織,并造成組織結(jié)構(gòu)一定的變化和破壞。免疫組化及電鏡觀察顯示,硅油小滴可通過巨噬細胞、色素上皮細胞及膠質(zhì)細胞等吞噬、遷移和擴散。Ni等報道,注入硅油12年后,在前房角、角膜內(nèi)皮層和膠原層、虹膜、睫狀體、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜前、視網(wǎng)膜下以及視神經(jīng)都發(fā)現(xiàn)了硅油小泡。Eller等還報道一例硅油填充15個月,側(cè)腦室內(nèi)發(fā)現(xiàn)存在硅油。并發(fā)癥的原因不是硅油本身的細胞毒性,而是硅油乳化小泡導致的異常生物學行為。與硅油接觸的細胞內(nèi)出現(xiàn)硅油小泡,這些小泡干擾細胞代謝。硅油大量乳化影響視力,也影響對其深面病灶的診斷,如活動的巨細胞病毒(CMV)性視網(wǎng)膜炎可被乳化的硅油遮擋,新的視網(wǎng)膜裂孔也很難發(fā)現(xiàn)。乳化也干擾手術(shù)后的激光治療,掩蓋視網(wǎng)膜前膜和炎癥的發(fā)現(xiàn)。硅油進入視網(wǎng)膜下腔可引起視網(wǎng)膜再脫離。三、脂肪乳化并發(fā)癥(一)tp/wps法發(fā)生率約為10%～35%,主要發(fā)生于無晶狀體眼。乳化后的硅油小滴會進入前房,附著在角膜后,阻斷營養(yǎng)物質(zhì)進入基質(zhì)層,導致角膜病變發(fā)生。有報道硅油存留12個月以上,幾乎所有的眼會發(fā)生硅油乳化。因此,硅油在眼內(nèi)存留時間越長,角膜變性發(fā)生機率越大。在硅油取出術(shù)中,應仔細地沖洗干凈前房及玻璃體腔,沖洗出乳化油滴。(二)血-眼屏障損傷發(fā)生率較高,約30%～100%,硅油眼內(nèi)填充致并發(fā)性白內(nèi)障的機制不十分明確,一般認為與硅油小泡接觸晶狀體,妨礙其營養(yǎng)代謝有關(guān);同時也與硅油眼均系復雜性RD,多次手術(shù)損傷使血-眼屏障嚴重破壞有關(guān)。因此,對注入硅油的一些病例,多主張同時摘除晶狀體。(三)油氣調(diào)乳化的研究發(fā)生率約5%～15%。Honavar等報告42只硅油性青光眼(siliconeoilglaucoma,SOG)中,22眼(52%)與硅油乳化有關(guān)。王麗麗等對眼壓升高的49眼做房角鏡檢查,19眼房角可見乳化硅油顆粒,推測前房殘留的硅油小滴或乳化硅油是硅油取出術(shù)后高眼壓的主要原因。硅油乳化小滴或吞噬了硅油小滴的巨噬細胞可以堵塞小梁網(wǎng)已得到證實。同時乳化硅油小滴也可能對小梁細胞有毒性作用,引起小梁細胞變性。(四)視網(wǎng)膜表面大量采用海洋構(gòu)造技術(shù),主要表現(xiàn)為Rumelt和Haimovici報道一例35歲AIDS患者,繼發(fā)巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎,行睫狀體扁平部玻璃體切除術(shù)和硅油注入術(shù),三周后行激光光凝,發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜表面大量硅油乳化小泡。Chung和Spaide報道一例57歲女性患者,左眼黃斑裂孔,行黃斑裂孔內(nèi)界膜剝除和硅油填充后,因硅油早期乳化即取出硅油,檢眼鏡檢查發(fā)現(xiàn),內(nèi)界膜下有硅油小泡。這可能是因為內(nèi)界膜缺失使硅油進入變得容易,增加術(shù)后并發(fā)癥。(五)玻璃體腔注射油通常認為,硅油對視網(wǎng)膜組織有很好的相容性,無直接的毒性作用,其副作用來自硅油對視網(wǎng)膜的機械壓力作用。但在視網(wǎng)膜表面的一些地方,硅油滴黏附緊密,很難用機械的方法將其沖洗干凈。張少沖等對玻璃體腔注射硅油患者的這些部位進行了視網(wǎng)膜OCT的觀察,發(fā)現(xiàn)均有視網(wǎng)膜下膜的形成,視網(wǎng)膜色素上皮細胞也有增生。這可能是硅油滲入視網(wǎng)膜組織中刺激細胞增生的結(jié)果。(六)解決治理油體系中點劑用量的改善硅油注入眼內(nèi),隨著時間的延長,視網(wǎng)膜血管逐漸變細,視盤顏色變得蒼白。這種蒼白不會隨著硅油取出時間增加而改善。Budde等對14例摘除的硅油眼進行組織學觀察,最長可以在球后9mm處觀察到硅油顆粒,其占據(jù)橫截面的40%,這些硅油顆?？梢匀〈恍┱＝M織,同時其周圍產(chǎn)生一些肉芽腫性炎癥,增加了對視神經(jīng)的損害。(七)乳狀液的局限性羅又蓉報道了一例22歲男性患者在硅油注入后2個月即取出,但仍有硅油乳化小泡存在于組織中,顯微鏡下視網(wǎng)膜脈絡膜界限模糊,大量不同大小的空泡位于組織內(nèi),且有巨細胞反應,形成典型的肉芽腫。這可能因為已進入組織內(nèi)的乳化小滴不能取出;另一方面,手術(shù)取出硅油本來就不可能完全徹底。硅油注入玻璃體腔后,如果沒有引起明顯的炎癥反應,硅油在眼球內(nèi)可望保留較長時間;但是如果眼球內(nèi)發(fā)生嚴重的炎癥反應,即使取硅油,可能仍不能完全阻止其病理改變。(八)術(shù)后處理和預防作用Srinivasan等報道了一例41歲女性患者,右眼增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR),行玻璃體切除和硅油注入術(shù)。術(shù)后4周,發(fā)現(xiàn)鞏膜穿刺口出現(xiàn)炎性結(jié)節(jié)就診,隨后取出硅油和結(jié)節(jié)。另外一例21歲男性患者,左眼牽拉性RD,行玻璃體切除和硅油注入術(shù),術(shù)后11年,患眼疼痛,無光感,即摘除。病理證實2例患者均為鞏膜脂質(zhì)肉芽腫,估計可能是硅油外漏造成。(九)新生兒血管性光柵小管入術(shù)Nazemi等報道了一例29歲女性患者,左眼PDR,行玻璃體切除術(shù),并眼內(nèi)注入硅油,之后發(fā)展為新生血管性青光眼,并行Ahmed青光眼小管植入術(shù)。眼內(nèi)硅油通過Ahmed青光眼小管進入結(jié)膜下和眶周。所以對眼內(nèi)填充硅油的患者禁忌用Ahmed閥。(十)油氣管口感染于腦室眼瞼硅油浸潤屬于一種罕見的并發(fā)癥。Quintyn等報道了一例57歲男性患者在行玻璃體切除和硅油注入術(shù)19年后,出現(xiàn)無痛性右眼上瞼下垂。該患者第一次行玻璃體切除和硅油注入術(shù)后,即出現(xiàn)高眼壓(33mmHg)。一個月后,硅油體積劇降至玻璃體腔的60%。再次注入硅油,術(shù)后視網(wǎng)膜平伏,眼壓稍高(22mmHg)。病理檢查證實為硅油小泡浸入眼瞼,并引起眼瞼炎癥反應,膠原纖維包裹硅油小泡。2004年,董方田等報道一例62歲女性患者,雙PDRⅣ期,行雙眼玻璃體切除和硅油填充術(shù)。術(shù)后4個月取出硅油,患者突然出現(xiàn)意識喪失。CT、MRI顯示右側(cè)腦室、第三、四腦室、鞍上池發(fā)現(xiàn)多個硅油小泡。硅油進入腦部的途徑尚不清楚。2000年,Eller等報道一例42歲男性AIDS患者,眼內(nèi)硅油進入側(cè)腦室,他們假設硅油進入萎縮的視盤,隨后神經(jīng)內(nèi)的硅油小泡融和擴展,蛛網(wǎng)膜下腔與視神經(jīng)相通,硅油通過軟腦膜進入蛛網(wǎng)膜下腔。硅油在腦室和蛛網(wǎng)膜下腔中也可能乳化,乳化后的硅油小滴對患者造成什么樣的影響尚無法預見。四、油乳液及其并發(fā)癥的對策(一)出油松的時間應根據(jù)硅油充填眼的原發(fā)病、視網(wǎng)膜和視力及眼壓的穩(wěn)定狀態(tài)等因素,適時取出硅油。在穩(wěn)定的情況下,可以較早些取出,通常3個月為宜。嚴重眼外傷,如眼球破裂、視網(wǎng)膜較多部分切除、明顯的低眼壓,可能需要一直保留硅油,直到出現(xiàn)乳化時再考慮取出或更換。由于各例病情之間的巨大差異,對取出硅油的時間作一種規(guī)定并非明智,因此存在較多爭議。McCuen等認為在視網(wǎng)膜復位1個月后取出。Jonas等認為視網(wǎng)膜平復3～5個月可取出。而硅油取出和取出后視網(wǎng)膜發(fā)生再脫離的時間間隔取決于硅油取出的方法、屈光不正的狀態(tài)、玻璃體切除和取出硅油的時間間隔、取出硅油前的視力、麻醉方式、性別和年齡等。(二)設備填充下油松覆蓋物的穩(wěn)定性黏度越高純度越好,越不易乳化。對于復雜RD、需長期硅油填充的患者,可選用高黏度硅油,減緩硅油眼內(nèi)乳化。但高黏度硅油的操作較為費力。對此也有不同的觀察,如在新近的文獻中,Scott等選取325名行硅油玻璃體注射術(shù)的患者,其中82例填充1000mPa·s的硅油,243例填充5000mPa·s的硅油,分別觀察術(shù)后1周、1、3、6個月和1年,觀察指標為解剖復位率、視力、并發(fā)癥(包括高眼壓、低眼壓、角膜變性、白內(nèi)障)的發(fā)生率,結(jié)果兩組無顯著差異。事實上,在一些病例,需要眼內(nèi)充填的時間長于這個觀察期。(三)術(shù)中術(shù)后防止血應針對促進硅油乳化的因素。盡量使用高黏度、純的、揮發(fā)性小而表面張力大的硅油。術(shù)中術(shù)后防止眼內(nèi)出血,控制炎癥的發(fā)生發(fā)展,防止血液成分滲漏。激光術(shù)中保護血-眼屏障,減少玻璃體殘留硅油,避免眼球過度運動