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癲癇中醫(yī)證候調(diào)查表的研制
癲癇是異常的神經(jīng)發(fā)射引起的臨床綜合征。中醫(yī)辨治癲癇具有豐富的經(jīng)驗,但目前為止尚無癲癇中醫(yī)證候定量評價的標準化工具。癲癇的中醫(yī)辨證仍然存在一定的模糊性,這給臨床工作、特別是臨床研究中的證候評定帶來不少困難。德爾菲(Delphi)法,即專家調(diào)查法,適用于對無法量化的、帶有較大模糊性的信息進行量化。本研究采用Delphi法研制《癲癇中醫(yī)證候調(diào)查表》,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。1學(xué)習方法1.1癲癇的癥狀體征表述的合并與刪除首先通過研究古今中醫(yī)文獻,回顧癲癇的病因、病機,結(jié)合臨床經(jīng)驗,提出癲癇中醫(yī)辨證的9個證素:風、火、閉、痰、瘀、心血虛、脾氣虛、腎陽虛、腎陰虛。分別為9個證素制定子調(diào)查表,共得9個子調(diào)查表。參考16個版本的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]中關(guān)于癲癇的章節(jié),以及《中醫(yī)病癥診斷療效標準·癇病》、《癇病診斷與療效標準》總結(jié)癲癇的癥狀體征的表述。依據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》(GB/T16751.2-1997)、《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T15657-1995)、《中國中醫(yī)藥主題詞表》對各癥狀體征的表述進行規(guī)范統(tǒng)一。若內(nèi)涵相同,但表述不同,以上述標準中的術(shù)語為準,其他的表述予以刪除,如:“神志昏憒”、“昏仆”、“意識喪失”等,統(tǒng)一以“意識喪失”表述,其他的予以刪除;若癥狀體征的表述中,實際上包括兩個內(nèi)涵不同的術(shù)語,則對該癥狀體征拆分為上述標準中的規(guī)范術(shù)語,如:“健忘失眠”則拆分為“健忘”、“失眠”兩個癥狀,“苔黃膩”則拆分為“苔黃”、“苔膩”。對各癥狀體征的表述進行合并、拆分、刪除等處理后,得到癲癇癥狀體征條目池。按照上述行業(yè)標準及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材關(guān)于癲癇證型的臨床表現(xiàn)、辨證要點,把條目池中的每一條目歸屬于某一個或幾個證素(同一條目可出現(xiàn)于不同的證素),制成《癲癇中醫(yī)辨證專家問卷調(diào)查表》。1.2調(diào)查的主題(1)三級甲等醫(yī)院醫(yī)師;(2)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科專業(yè);(3)具有高級職稱或博士學(xué)位。1.3南方和北方省份分層抽樣結(jié)合偶遇抽樣,根據(jù)我國地域進行分層,使被調(diào)查的專家分布涵蓋東北、華北、華東、華南、西北、西南6區(qū),而且南方和北方的省份數(shù)目基本均衡。征得專家同意后,通過信函方式進行問卷調(diào)查。根據(jù)條目對證素診斷的重要性,對各條目評定百分制分值,分數(shù)高代表該條目對診斷該證素的重要性高,分數(shù)低表示該條目的重要性低;并評定該證素的確診分值,證素內(nèi)所有條目的累計得分達到確診分即可診斷該證素。1.4u3000標準差、變異系數(shù)和均數(shù)分析錄入專家基本信息、各條目百分制分值及各證素確診分值。統(tǒng)計各條目分值的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)、0分率。均數(shù)可反映該條目對診斷該證素的重要性;標準差、變異系數(shù)反映專家對該條目重要性的意見分歧程度;0分率作為反映該條目缺乏重要性的指標。均數(shù)分值高、0分率低、標準差和變異系數(shù)小的條目納入調(diào)查表,反之則刪除。統(tǒng)計各證素確診分值的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)。1.5候調(diào)查表經(jīng)過篩選后保留下的條目,即作為《癲癇中醫(yī)證候調(diào)查表》的調(diào)查項目。按照調(diào)查表設(shè)計要求,補充被調(diào)查者的信息、使用說明等調(diào)查內(nèi)容,設(shè)計成適用于臨床調(diào)查的《癲癇中醫(yī)證候調(diào)查表》。2結(jié)果2.1中級職稱博士3人發(fā)出調(diào)查問卷共46份,回收46份,其中合格調(diào)查問卷36份,合格率78.26%。合格調(diào)查問卷中被調(diào)查者正高職稱17人,占47.2%,副高職稱16人,占44.4%,中級職稱(博士)3人,占8.3%。調(diào)查抽樣涵蓋東北、華北、華東、華南、西北、西南6個區(qū)共14個省份,其中南方和北方各7省,專家分別來自吉林省中醫(yī)院、北京西苑醫(yī)院、北京東方醫(yī)院、天津環(huán)湖醫(yī)院、山東省中醫(yī)院、山西中醫(yī)學(xué)院二附院、上海龍華醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江西省人民醫(yī)院、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院、廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、海南省中醫(yī)院、西安市中醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。2.2結(jié)果2.2.1余枝條的大小表1結(jié)果顯示:火證各條目的指標中,“失眠”平均分最低,與其余條目有較大差異。其余條目平均分差異較少,其中“四肢抽搐有力”及“情緒煩躁”分值最高,表示其對診斷火證最重要。“突發(fā)意識喪失”標準差最大、變異系數(shù)接近1,表示專家意見差異較大。2.2.2專家對風證診斷結(jié)果表2結(jié)果顯示:風證各條目的指標中,“先兆胸悶”、“目閉”、“二便自遺”平均分較低,且0分率均為50%,表示50%的專家認為其對風證診斷無貢獻。條目“四肢抽搐”、“突發(fā)意識喪失”、“手足蠕動”平均分較高,對風證的診斷較有價值。2.2.3閉證表3結(jié)果顯示:閉證各條目的指標中,“口唇發(fā)紺”平均分最低。“牙關(guān)緊閉”、“突發(fā)意識喪失”平均分較高,對閉證的的診斷較有價值。2.2.4“麻黃”、“麻黃”、“麻黃”5個結(jié)論表4結(jié)果顯示:痰證各條目的指標中,“先兆頭脹”、“先兆胸悶”、“脈弦”、“苔白”平均分較低?!昂碇刑跌Q”平均分較高,對痰證的的診斷較有價值。2.2.5“頭脹痛”評分表5結(jié)果顯示:瘀證各條目的指標中,“脈弦”、“頭脹痛”平均分較低?!巴鈧贰?、“頭痛有定處”、“頭刺痛”、“舌質(zhì)有瘀點”、“舌底絡(luò)脈曲張”平均分較高,對瘀證的診斷價值較高。2.2.6拼音虛弱表6結(jié)果顯示:心血虛證各條目的指標中,“苔少”平均分較低?!懊嫔n白”、“心悸”平均分較高,提示其對心血虛證的診斷較有價值。2.2.7中醫(yī)對“脈私家車”診斷療效分析表7結(jié)果顯示:脾氣虛證各條目的指標中,“神志恍惚”、“脈濡”平均分較低?!吧裰净秀薄?分率為50%,表示50%的專家認為其對脾氣虛證診斷無貢獻?!笆秤患选?、“大便溏”、“四肢乏力”平均分較高,對脾氣虛證的診斷較有價值。2.2.8腎陰虛證表8結(jié)果顯示:腎陰虛證各條目的指標中,“大便干”平均分較低,“腰膝酸軟”平均分較高,余條目平均分差異較少。2.2.9治療前后患者治療表9結(jié)果顯示:腎陽虛證各條目的指標中,“神志恍惚”、“苔滑”平均分最低?!笆肿闱謇洹?、“夜尿頻多”、“腰膝酸軟”、“四肢逆冷”平均分最高,對診斷腎陽虛證最重要。2.3刪除“目標函數(shù)”的編碼綜觀前述統(tǒng)計指標,部分條目的0分率達到50%,表示有50%的專家認為該條目與診斷無關(guān),該條目的平均分不可信,故把0分率≥50%的條目刪除。刪除的條目有“先兆胸悶”(2-7),“目閉”(2-9),“二便自遺”(2-10),“神志恍惚”(7-8)。余下條目作為《癲癇中醫(yī)證候調(diào)查表》的調(diào)查條目內(nèi)容,再補充被調(diào)查者信息欄和調(diào)查表使用說明,制成《癲癇中醫(yī)證候調(diào)查表》。3內(nèi)外調(diào)查問卷的設(shè)計先天遺傳與后天所傷為癲癇的兩大類致病因素。痰、火、瘀被內(nèi)風觸動,致氣血逆亂,蒙蔽清竅而發(fā)病,其病位在心腦,與肝脾腎關(guān)系密切。目前癲癇的多種辨證方案不統(tǒng)一,但究其實質(zhì)仍為證素的不同排列組合形式,而且臨床上不同證型之間互相夾雜的情況并不少見,因此本研究采用證素辨證來解決這一問題。不同證素能夠組合成不同證型,更適合于臨床實際運用。在總結(jié)古代及現(xiàn)代關(guān)于癲癇的著作文獻后,本研究提煉出癲癇常見的9個證素,分別是:風、火、閉、痰、瘀、心血虛、脾氣虛、腎陽虛、腎陰虛。中醫(yī)學(xué)的特色及精華在于辨證論治,辨證論治的精華集中在專家們的臨床經(jīng)驗中。故如何將專家群體中的經(jīng)驗精華采用恰當?shù)姆椒ㄌ崛〕鰜硪彩侵嗅t(yī)證候研究的一個重要部分。Delphi法可作為專家經(jīng)驗提取的一種方法。調(diào)查問卷的設(shè)計是Delphi法應(yīng)用的關(guān)鍵,要求有簡潔、全面的背景資料,使專家明白調(diào)查的目的、意義和方法。本研究使用的調(diào)查問卷涵蓋了16個版本《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]的相關(guān)知識內(nèi)容,參照了《中醫(yī)病癥診斷療效標準·癇病》、《癇病診斷與療效標準》,問卷回收率和合格率比較滿意,可以滿足研究需要。另外,專家的選擇也是研究是否成功的關(guān)鍵之一。Delphi法一般要求咨詢專家15~50人,本研究調(diào)查專家為42人,數(shù)量適中;被調(diào)查專家遍及全國6大區(qū)14個省份,滿足了對專家選擇的代表性及權(quán)威性要求。本研究按照Delphi法的常規(guī)統(tǒng)計指標進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計,其中包括:積極系數(shù)(即調(diào)查表的回收率和每個問題的應(yīng)答率,說明專家對該研究項目的關(guān)注和了解程度)、平均值、0分率、標準差、變異系數(shù),共5個指標。通過對指標的綜合考慮,篩選了調(diào)查條目,初步制定了《癲癇中醫(yī)證候調(diào)查表》。各指標的定量信息和確診分值調(diào)查結(jié)果,對于進一步確定條目的權(quán)重和證素的診斷標準具有重要意義。Delphi法通常需幾輪調(diào)查,而本研究目前僅進行了一輪調(diào)查。原因主要有3:(1)本研究實質(zhì)上是將諸多權(quán)威著作中已較成熟的辨證方法轉(zhuǎn)化為具有統(tǒng)一形式的調(diào)查表,而并非是針對未知領(lǐng)域的探索。(2)14個省份的36位專家合格完成了問卷,其調(diào)查結(jié)果基本上代表了當代中醫(yī)神經(jīng)病學(xué)專家對于癲癇辨證的主流意見,且結(jié)果顯示專家意
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