吲哚菁綠在手術(shù)中的應用

吲哚菁綠在手術(shù)中的應用

黃頭發(fā)性肌腱炎是指與原生動物無關(guān)的視神上層組織缺損，包括黃頭發(fā)神經(jīng)上層皮膚。目前，最有效的治療方法是共情體成分去除核電站內(nèi)膜。因為視網(wǎng)膜內(nèi)界膜透明且薄,而吲哚菁綠(indocyaninegreen,ICG)能夠著染于其上,故多采用ICG染色輔助視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除。但近年來,ICG對視網(wǎng)膜的毒性作用逐漸引起重視,為此我們對比觀察了既往使用ICG染色玻璃體切割視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除與無染色內(nèi)界膜剝除術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的療效及并發(fā)癥。1數(shù)據(jù)和方法1.1結(jié)果判定標準選取2006年1月至2009年3月于我院診斷為特發(fā)性黃斑裂孔并接受玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸出及人工晶狀體植入術(shù)的患者88例94眼,其中術(shù)中使用ICG行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜染色后剝除內(nèi)界膜者為染色組,共55例59眼,其中男9例9眼,女46例50眼,年齡51～69歲(平均58.3歲);黃斑裂孔根據(jù)Gass臨床分期:Ⅱ期22眼,Ⅲ期17眼,Ⅳ期20眼。術(shù)中不染色直接行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除者為無染色組,共33例35眼,其中男6例6眼,女27例29眼,年齡50～66歲(平均57.7歲);黃斑裂孔根據(jù)Gass臨床分期:Ⅱ期13眼,Ⅲ期10眼,Ⅳ期12眼。排除標準:排除繼發(fā)性黃斑裂孔;排除合并其他眼部相關(guān)疾病者,如糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑部其他疾病、其他孔源性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜動脈或靜脈阻塞、高度近視、青光眼等;排除眼部手術(shù)史者。兩組患者均以光學相干斷層掃描(opticcoherencetomography,OCT)檢查確定為黃斑裂孔,黃斑裂孔的診斷及分期均由同一人完成。術(shù)前控制血壓、血糖等于正?；蚪咏Ｋ?并常規(guī)行心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖及肝腎功能檢查,兩組基本資料及黃斑裂孔分級等差異均無統(tǒng)計學意義。1.2視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。術(shù)前美多麗滴眼液散瞳(參天公司,日本),球后麻醉,仰臥位開瞼,在顳下方平坦部用鞏膜刀穿刺后插入灌注頭,用預置6-0可吸收縫線固定,直視下確定灌注頭在玻璃體內(nèi)后打開灌注,行晶狀體超聲乳化摘出,術(shù)中人工玻璃體后脫離,充分切除后部及周邊部玻璃體。無染色組直接進行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除。剝膜方法為:應用內(nèi)界膜鑷子,在距離黃斑中心凹約1.5PD處輕輕夾取視網(wǎng)膜內(nèi)界膜,撕裂內(nèi)界膜,再夾取撕裂處的邊緣向裂孔方向并以黃斑裂孔為中心,連續(xù)環(huán)形剝除視網(wǎng)膜內(nèi)界膜,如合并黃斑前膜,則將黃斑前膜一并剝除。染色組氣液交換,玻璃體內(nèi)注入1.25g·L-1ICG(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責任公司)溶液,作用60s后用笛針吸出,液氣交換,使玻璃體內(nèi)再次注滿眼內(nèi)灌注液后進行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除。兩組剝膜后,均將人工晶狀體植入囊袋內(nèi),氣液交換,8-0可吸收縫線縫合鞏膜切口達水密狀態(tài),玻璃體內(nèi)注入惰性氣體C3F8,體積分數(shù)為10%～16%,術(shù)畢地塞米松2mg結(jié)膜下注射,術(shù)眼包扎。術(shù)后給予抗生素眼液預防感染及復方托吡卡胺眼液散瞳,術(shù)后患者保持面朝下體位1～2周。1.3mheng一階法診斷了視網(wǎng)膜內(nèi)界膜在術(shù)后術(shù)后隨訪12個月,記錄OCT檢測黃斑區(qū)視網(wǎng)膜最大厚度、黃斑裂孔閉合及視網(wǎng)膜復位情況,最佳矯正視力提高情況,剝除視網(wǎng)膜內(nèi)界膜所需的手術(shù)時間,mfERG一階函數(shù)的1～6環(huán)P1波反應密度變化情況,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。兩組剝膜時間計算方法:染色組從第1次氣液交換開始計時,包括氣液交換、染色、吸出染色劑、液氣交換、剝膜,至視網(wǎng)膜內(nèi)界膜完全剝除干凈時計時停止;無染色組從剝膜開始計時,至視網(wǎng)膜內(nèi)界膜完全剝除干凈時計時停止。1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對結(jié)果進行分析。計數(shù)資料率的比較應用χ2檢驗,計量資料兩樣本均數(shù)的比較應用配對t檢驗,兩因素相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果所有患者均成功實施了玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸出及人工晶狀體植入術(shù),手術(shù)成功率為100%。2.1黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度隨訪期內(nèi),應用散瞳狀態(tài)下雙目間接檢眼鏡、裂隙燈下眼底鏡檢查黃斑裂孔的閉合及視網(wǎng)膜脫離的復位情況,OCT檢查測量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜最大厚度,染色組及無染色組患者黃斑裂孔均完全閉合,視網(wǎng)膜脫離均完全復位(100%);手術(shù)前后OCT測得的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜最大厚度,染色組術(shù)前為(379.5±125.4)μm,術(shù)后為(216.8±167.2)μm,手術(shù)前后差值為(162.7±151.3)μm;無染色組術(shù)前為(421.6±114.8)μm,術(shù)后為(248.1±170.3)μm,手術(shù)前后差值為(173.5±149.7)μm。兩組手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜最大厚度的差值相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2.2兩組患者術(shù)后最佳矯正視力比較與術(shù)前相比,術(shù)后最佳矯正視力提高2行及以上者染色組40眼(67.8%),無染色組28眼(80.0%);術(shù)后最佳矯正視力提高1行或不變者,染色組11眼(18.6%),無染色組5眼(14.3%);術(shù)后最佳矯正視力下降者,染色組8眼(13.6%),無染色組2眼(5.7%),無染色組視力恢復程度優(yōu)于染色組,應用χ2檢驗,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2.3舍爾茨瓦爾所需的手術(shù)時間染色組內(nèi)界膜剝除手術(shù)時間為(235.0±9.1)s,無染色組為(168.0±7.4)s,兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2.4兩組患者術(shù)前及染色組對比mfERG一階函數(shù)的1環(huán)和2環(huán)P1波反應密度均較術(shù)前明顯增加,兩組分別與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05),但染色組增加幅度小于無染色組,兩組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組3～6環(huán)P1波反應密度與術(shù)前相比,差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05,見表1)。2.5并發(fā)癥發(fā)生所有患者切口均一期愈合,無眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)中剝除內(nèi)界膜時,染色組8眼、無染色組5眼出現(xiàn)后極部少量點狀出血,觀察數(shù)天后均自行吸收,未見玻璃體出血者。3關(guān)于icg染色眼的臨床意義玻璃體切割術(shù)中應用視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除術(shù)治療黃斑裂孔的原理有三:其一,內(nèi)界膜剝除的同時去除了其表面的組織,使黃斑裂孔周圍的切線方向的牽引力完全松解,視網(wǎng)膜脫離平復,裂孔逐漸閉合;其二,避免了內(nèi)界膜及其表面組織成為色素細胞、纖維細胞增殖的支架,防止黃斑區(qū)出現(xiàn)視網(wǎng)膜前膜,從而預防黃斑裂孔的復發(fā);其三,內(nèi)界膜剝除后,視網(wǎng)膜創(chuàng)面的創(chuàng)傷可刺激視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞——Müller細胞等的增生,從而促進黃斑裂孔的閉合。黃斑裂孔依照Gass分級,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期建議行玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除術(shù)治療,但因內(nèi)界膜透明且薄的特性,內(nèi)界膜的剝除一向被認為是此手術(shù)的難點。近年來,內(nèi)界膜的染色問題是國內(nèi)外學者關(guān)注的熱點,ICG、亮藍、曲安奈德等多種染色劑的出現(xiàn),使術(shù)中對內(nèi)界膜的辨認逐漸變得容易,但隨之而來的染色劑的毒性作用問題逐漸引起國內(nèi)外學者的注意,雖然在濃度、作用時間等方面逐步改進,但是染色劑的毒性仍然不容忽視。故我們對ICG染色前后的眼mfERG進行檢測,以期能提供ICG染色眼的臨床數(shù)據(jù)。近年研究發(fā)現(xiàn),ICG在800nm紅外波段顯示高吸收峰,并且可使視網(wǎng)膜局部對可見光的吸收波峰降低(由800nm降至600nm),改變吸收光譜,從而使手術(shù)中本來安全的光導纖維的冷光源變?yōu)闈撛诘恼T導光損傷的光源,并縮短了黃斑暴露于強光之下的“安全”時間,在視網(wǎng)膜局部產(chǎn)生光熱效應和光化學效應,生成氧自由基并在光(包括手術(shù)光源)激活后進一步形成脂質(zhì)過氧化物,在玻璃體手術(shù)中對眼部正常組織存在毒性。ICG染色后可能造成ICG染料遷移至視網(wǎng)膜下,與裸露的視網(wǎng)膜色素上皮直接接觸產(chǎn)生毒性作用,使視網(wǎng)膜色素上皮細胞、視網(wǎng)膜光感受器細胞發(fā)生凋亡,造成黃斑區(qū)視網(wǎng)膜萎縮。本研究中,使用ICG染色眼術(shù)后視功能提高的幅度小于無染色眼,我們分析,除了ICG染料本身對視網(wǎng)膜的毒性外,術(shù)中應用ICG染色之前及之后,需進行兩次氣液交換,增加了視網(wǎng)膜脫水性損害,眼壓波動對視網(wǎng)膜、視神經(jīng)造成機械性損傷,另外,雖然ICG染色使手術(shù)中剝除內(nèi)界膜的時間縮短,但兩次氣液交換,加上染色的作用時間,使得手術(shù)用時反而增加,也使視網(wǎng)膜接受光照的時間延長,加劇了視網(wǎng)膜的光毒性,對視功能也存在損傷。而且,玻璃體切割術(shù)中多次的氣液交換操作會增加出現(xiàn)暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血的機會,使手術(shù)風險加大。關(guān)于內(nèi)界膜剝除的范圍,以往認為僅剝除黃斑裂孔旁的內(nèi)界膜,解除對黃斑裂孔的牽引即可,但目前的研究更支持擴大內(nèi)界膜剝除的范圍:上方和下方分別達上、下血管弓,內(nèi)側(cè)達視盤,外側(cè)達距黃斑裂孔2.0PD。這樣才能達到去除視網(wǎng)膜牽引的目的,避免日后形成視網(wǎng)膜前膜,再次出現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜切線方向的牽引力,進而導致黃斑裂孔復發(fā),手術(shù)失敗。術(shù)中可使用內(nèi)界膜鑷輕輕夾取距黃斑區(qū)1.5PD處的視網(wǎng)膜,注意輕柔操作,如有出血,則說明夾取過深,應立即停止。剝除的內(nèi)界膜呈片狀、平展,內(nèi)界膜剝除后的視網(wǎng)膜與周圍顏色相比較略顯淺灰色。剝膜的方向注意要采用圍繞黃斑裂孔且作用力向孔中心方向的連續(xù)環(huán)形剝膜方法,這樣在去除裂孔周圍牽引的同時,最大限度地保護了視網(wǎng)膜,避免掀起孔周圍視網(wǎng)膜造成醫(yī)源性視網(wǎng)膜脫離或視網(wǎng)膜劈裂。術(shù)中需要術(shù)者的耐心與技術(shù)。有研究表明,玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除術(shù)后1～6個月mfERG一階函數(shù)P1波1環(huán)和2環(huán)的反應