copd急性加重期合并呼吸衰竭患者無創(chuàng)nppv-simv的選擇

copd急性加重期合并呼吸衰竭患者無創(chuàng)nppv-simv的選擇

對一年半來我院慢性梗死（copd）和呼吸衰竭需要機(jī)械通氣的14例患者進(jìn)行了治療。治療護(hù)理體驗(yàn)如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1損害患者機(jī)械通氣檢測結(jié)果我院2007年7月~2008年12月期間住院的COPD合并呼吸衰竭患者,共有機(jī)械通氣14例,其中男10例,女4例,年齡55~87歲,平均67.6歲。所有病例均符合COPD并Ⅱ型呼衰,所有患者均經(jīng)過吸氧、抗生素、支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素的治療。1.2執(zhí)政權(quán)限1.2.1心率危險因素(1)經(jīng)綜合治療病情加重,呼吸頻率≥35次/分,心率120次/分。(2)分泌物不易清除,有痰堵塞窒息危險者。(3)出現(xiàn)意識障礙。(4)出現(xiàn)發(fā)紺或原有發(fā)紺加重。1.2.2mmhgpao2/fio2(1)pH≤7.25;(2)PaO2≤35mmHg或PaO2/FiO2≤200;(3)PaCO2≥80mmHg;如緩解期PaCO2即為60mmHg左右者,則應(yīng)超過緩解期20%~25%。1.3士氣1.4空氣動力學(xué)模型2結(jié)果2.1治療效果2.2呼吸并發(fā)癥2.3呼吸頻率及撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)自主呼吸、循環(huán)功能和其他生命體征穩(wěn)定,有排痰能力FiO2<30%時PaO2≥60mmHg;PaCO2恢復(fù)至急性發(fā)作前的水平,SIMV的呼吸頻率<5~7次/分,即行撤機(jī)。BiPAP無創(chuàng)通氣相對容易撤機(jī)?，F(xiàn)世界上還無統(tǒng)一的撤機(jī)方法。Nottinghan市醫(yī)院的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)為:(1)如果IPAP在15cmH2O或以下,減少IPAP2cmH2O;(2)如果發(fā)生呼吸急促或疲勞,調(diào)回原參數(shù);如果沒發(fā)生,IPAP減2直至10,EPAP減1直至4;(3)休息一夜;(4)撤機(jī)。14例患者上機(jī)時間12~168h,平均72h。3治療經(jīng)驗(yàn)4護(hù)理經(jīng)驗(yàn)4.1呼吸性能及報警裝置完善醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備高度負(fù)責(zé)的態(tài)度,由呼吸科醫(yī)師負(fù)責(zé)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),向病人保證呼吸機(jī)性能良好,報警裝置完善。護(hù)士守在床旁,坐在病人視線范圍之內(nèi),密切觀察病情變化,及時傾倒呼吸機(jī)儲水罐中的水,有痰時及時取下面罩,拍背,鼓勵用力咳出,必要時借助吸引器吸出,以增加病人的安全感。4.2正裝料的選擇允許病人說話,可直接交流,但面罩可能會松動,應(yīng)拉緊,使面罩貼合臉部。介紹其他成功脫機(jī)的病例,講解良好的心態(tài)有利于疾病的恢復(fù),以及病情好轉(zhuǎn)的情況,表達(dá)其受到醫(yī)護(hù)人員的高度重視。4.3與病人面的試驗(yàn)允許家人經(jīng)常性陪伴,親屬探視,護(hù)理人員守護(hù)在病人床邊,每班至少五分鐘與病人交談。告訴病人要多休息、睡眠,有利于體力的恢復(fù)。家人及親屬都很關(guān)心他,發(fā)現(xiàn)病人的需要,及時給予滿足。4.4患者信任的取得醫(yī)護(hù)人員提高自身修養(yǎng)、專業(yè)技能,改善服務(wù)態(tài)度,取得患者的信任。正確判斷病人的需要,及時找到原因,如:解除呼吸機(jī)報警,每隔兩小時翻身、拍背、按摩受壓部位,降低病人心理不適。4.5機(jī)械主義方面的應(yīng)對策略向病人做自我介紹;適當(dāng)稱呼病人;反復(fù)向病人說明機(jī)械通氣原因,讓病人知道地點(diǎn)、時間、日期;避免沒有必要的打擾,使外界刺激減低到最小程度如噪音、光線;提供專人病房。經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)輔助呼吸14例。本組病例均根據(jù)病情均選用NPPV-SIMV，所有患者均給予呼氣末正壓(PEEP)3～5cmH2O。所有患者均有緩解，14例患者均好轉(zhuǎn)出院(成功率100%)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1例，痰痂堵塞11。總發(fā)生率為14.3%。3.2人工氣道本文14例患者均行無創(chuàng)機(jī)械輔助通氣。3.1上機(jī)指征以往機(jī)械通氣只是在患者處于呼吸表淺、抑制、意識障礙、呼吸停止或心肺復(fù)蘇時應(yīng)用，其結(jié)果使搶救成功率不高，現(xiàn)已公認(rèn)的原則是“早上機(jī)”，上機(jī)過晚會影響治療效果，降低機(jī)械通氣的搶救成功率。但機(jī)械通氣畢竟不是生理性的，上機(jī)過早也會給患者帶來痛苦和加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)a(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，上機(jī)指征不應(yīng)做硬性規(guī)定或固定不變，應(yīng)根據(jù)病情需要和不同患者的經(jīng)濟(jì)支付能力及不同地區(qū)醫(yī)院管理制度而采取靈活的上機(jī)策略。對于COPD急性加重期患者，只要有自發(fā)性呼呼；有足夠的意識來維持氣道通暢；有清除氣道分泌物的能力；可以較好的配合治療；能夠較好的保持面罩的密閉性；血液動力學(xué)較穩(wěn)定就可以選擇經(jīng)鼻面罩BiPAP無創(chuàng)通氣模式。3.3通氣策略對COPD重度呼衰的患者推薦使用先控制后輔助，深而慢的通氣策略，延長呼氣時間，促進(jìn)CO2的的排出，其比較符合COPD患者的病理生理特點(diǎn)。但也必須明確機(jī)械控制呼吸只不過是在人機(jī)不協(xié)調(diào)、通氣效果不佳情況下不得已而為之的一種通氣方式，一旦患者自主呼吸能滿足氣體交換的需要，應(yīng)及時轉(zhuǎn)換為輔助呼吸甚至同步間歇指令通氣(SIMV)。3.4氣道管理上機(jī)患者的氣道濕化相當(dāng)重要。本組2例痰痂堵塞患者，1例是心功能較差者，治療過程中限制液體入量的同時使用過利尿劑。我們認(rèn)為，有效的氣道濕化能保證足夠的液體入量及痰液的稀釋，有利于痰液的排出，這是治療重度COPD過程中不可忽略的一個環(huán)節(jié)。3.5上機(jī)患者要加強(qiáng)各項參數(shù)的監(jiān)測，特別要注意的是慢阻肺呼衰患者的血?dú)夥治鱿喈?dāng)重要，對每位COPD患者緩解期的血?dú)夥治霰仨毩私馇宄?，尤其是PaCO2值，只有這樣，才能準(zhǔn)確把握撤機(jī)各項指標(biāo)，做到“早上機(jī)”是手段，“早撤機(jī)”是目的，防止呼吸機(jī)依賴，最大限度發(fā)揮機(jī)械通氣的效能。3.6對于COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者，只要有上述無創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥就應(yīng)及早選擇NPPV模式，NPPV可以降低死亡率，減