醫(yī)學(xué)資料-腎功能不全 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病-課件

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理生理教研室徐海(RenalInsufficiency)第十七章腎功能不全北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理生理教研室(RenalInsuffici1(Introduction)前言(Introduction)前言2泌尿功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡內(nèi)分泌功能腎臟的生理功能(Physiologicalfunctionofthekidneys)泌尿功能腎臟的生理功能3腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:腎功能衰竭的概念(Conceptofrenalfailure)代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:腎功能衰竭的概念代謝產(chǎn)物及毒性4(Acuterenalfailure)第一節(jié)急性腎功能衰竭(Acuterenalfailure)第一節(jié)5

各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。急性腎功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低6一、病因與分類

(Causesandclassification)

病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭一、病因與分類病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素7(一)腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓腎小球?yàn)V過率↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)(一)腎前性急性腎功能衰竭有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎前性8腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死

腎實(shí)質(zhì)損害腎小球損傷腎間質(zhì)疾患(二)腎性急性腎功能衰竭腎小管壞死9(三)腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻(三)腎后性急性腎功能衰竭見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻10二、發(fā)病機(jī)制

(Pathogenesis)

腎小球（腎缺血）腎小管（腎小管阻塞、原尿反流）二、發(fā)病機(jī)制腎小球（腎缺血）11（一）腎缺血

(Renalischemia)1.腎灌注壓降低

（一）腎缺血1.腎灌注壓降低12腎血流自身調(diào)節(jié)GFR不變BP80~180mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血流自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮132.腎血管收縮

兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血2.腎血管收縮兒茶酚胺↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活14(二)腎小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)(二)腎小管阻塞15腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積醫(yī)學(xué)資料-腎功能不全北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病-課件16(三)

原尿回漏(Refluxofurine)(三)原尿回漏17醫(yī)學(xué)資料-腎功能不全北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病-課件18腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞腎小管壞死原尿反流至壓迫管周Cap壓迫腎小管19(四)急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷(Celldamageinacuterenalfailure)

腎小管上皮細(xì)胞損傷

內(nèi)皮細(xì)胞損傷

(四)急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷腎小管上皮細(xì)胞損傷20細(xì)胞損傷的機(jī)制1.ATP合成減少Na+K+細(xì)胞損傷的機(jī)制Na+K+212.缺血-再灌注損傷自由基增多鈣超載2.缺血-再灌注損傷223.磷脂酶激活細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加磷脂酶A2激活膜磷脂分解細(xì)胞骨架破壞3.磷脂酶激活細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加磷脂酶A2激活膜磷脂分解細(xì)23三、臨床表現(xiàn)(Manifestations)少尿型非少尿型三、臨床表現(xiàn)少尿型24(一)少尿型急性腎功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢復(fù)期

(recoverystage)

(一)少尿型急性腎功能衰竭少尿期(oliguricst251.少尿期

(oliguricstage)1.少尿期26尿的變化(alterationofurine)尿量

少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)

①腎血流減少②腎小管阻塞③腎小管內(nèi)液反流尿的變化尿量27功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿28(2)水中毒(waterintoxication)

少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血容量↑水中毒(2)水中毒少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血29(3)高鉀血癥(hyperkalemia)

尿排鉀↓

攝入鉀↑

組織損傷使細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑

酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外(3)高鉀血癥尿排鉀↓30H+K+H+K+31(4)代謝性酸中毒(metabolicacidosis)GFR

酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代謝

固定酸產(chǎn)生

代謝性酸中毒(4)代謝性酸中毒GFR酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH32(5)氮質(zhì)血癥(azotemia

)

正常人血中有九種非蛋白含氮化合物，其中尿素、尿酸和肌酐必須通過腎排出體外。(5)氮質(zhì)血癥正常人血中有九種非蛋白含氮化合物，其33

腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐、34

血漿尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指標(biāo)

血漿肌酐

(serumcreatinine,SCr)=內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度

CCr血漿尿素氮(bloodureanitrogen，B352.多尿期(diureticstage)2.多尿期36多尿期的標(biāo)志:尿量>400ml/d

腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)

腎小管阻塞解除

濃縮功能尚未恢復(fù)

滲透性利尿多尿期的標(biāo)志:尿量>400ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V37尿素H2O尿素H2O383.

恢復(fù)期

(recoverystage)腎小管功能恢復(fù)3.恢復(fù)期39(二)非少尿型急性腎功能衰竭(Nonoliguricacuterenalfailure)非少尿急性腎功能衰竭患者主要表現(xiàn)為尿濃縮功能障礙，所以尿量相對較多。(二)非少尿型急性腎功能衰竭40醫(yī)學(xué)資料-腎功能不全北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病-課件41無明顯少尿尿比重低尿鈉含量低多無高鉀血癥特點(diǎn)無明顯少尿特點(diǎn)42四、防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)四、防治的病理生理基礎(chǔ)43(一)

治療原發(fā)病

(Treatmentofprimarydisease)(二)

對癥治療

(Treatmentaccordingtosymptoms)

嚴(yán)格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法(一)治療原發(fā)病(二)對癥治療嚴(yán)格控制入液量44醫(yī)學(xué)資料-腎功能不全北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病-課件45醫(yī)學(xué)資料-腎功能不全北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病-課件46(Chronicrenalfailure)第二節(jié)慢性腎功能衰竭(Chronicrenalfailure)第二節(jié)47各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，造成:

代謝廢物潴留水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腎內(nèi)分泌功能障礙慢性腎功能衰竭的概念(Conceptofchronicrenalfailure)各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，造成:慢性腎功能衰48一、病因(Causes)

以慢性腎小球腎炎最為常見一、病因以慢性腎小球腎炎最為常見49

代償期

(compensationstage)

失代償期

(decompensationstage)

二、發(fā)展過程(Progress)代償期(compensationstage)二、發(fā)展50(一)代償期

CCr在正常30%以上無氮質(zhì)血癥無臨床癥狀

CCr在正常30%以上51腎功能不全期

(stageofrenalinsufficiency)(二)失代償期腎功能衰竭期

(stageofrenalfailure)尿毒癥期

(stageofuremia)腎功能不全期腎功能衰竭期尿毒癥期52

CCr降至正常值的25%~30%中度氮質(zhì)血癥多尿、夜尿、輕度貧血1.腎功能不全期

(stageofrenalinsufficiency)CCr降至正常值的25%~30%1.腎功能不全期53CCr降至正常值的20%~25%較重的氮質(zhì)血癥夜尿、嚴(yán)重貧血、水與電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂2.腎功能衰竭期(stageofrenalfailure)CCr降至正常值的20%~25%2.腎功能衰竭期54

CCr降至正常值20%以下嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥嚴(yán)重全身中毒癥狀明顯水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂3.尿毒癥期

(stageofuremia)CCr降至正常值20%以下3.尿毒癥期55四、發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)

健存腎單位學(xué)說

矯枉失衡學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說四、發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)健存腎單位學(xué)說矯56(一)健存腎單位學(xué)說(Intactnephronhypothesis)慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。(一)健存腎單位學(xué)說慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持57醫(yī)學(xué)資料-腎功能不全北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病-課件58(二)矯枉失衡學(xué)說(Trade-offhypothesis)(二)矯枉失衡學(xué)說59

健存腎單位長期代償性肥大和功能增強(qiáng)(三)腎小球過度濾過學(xué)說(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)腎小球纖維化和硬化

健存腎單位長期(三)腎小球過度濾過學(xué)說腎小60五、臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)五、臨床表現(xiàn)61(一)泌尿功能障礙(Urinarydysfunction)尿量尿比重和滲透壓尿液成分(一)泌尿功能障礙尿量尿比重和滲透壓尿液成分62少尿、無尿oliguria,anuria1.尿量(urinevolume)夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000ml/d為多尿少尿、無尿1.尿量夜尿nocturia多尿成人尿量＞20063慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血642.尿比重和滲透壓(urinespecificgravityandosmolality)早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期2.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙低滲尿尿濃縮、稀釋功能65原尿終尿原尿終尿663.尿液成分(urinecomponent)

蛋白尿血尿膿尿3.尿液成分蛋白尿67(二)氮質(zhì)血癥(Azotemia)(二)氮質(zhì)血癥68(三)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂(Disturbancesofwater,electrolyteandacid-basebalance)(三)水、電解質(zhì)和酸堿691.水代謝障礙(disturbanceofwatermetabolism)

脫水（限制水的攝入）

水潴留（水?dāng)z入增加）1.水代謝障礙脫水（限制水的攝入）水潴留（水?dāng)z入增70“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制:2.鈉代謝障礙(disturbanceofsodiummetabolism)

健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制:2.鈉代謝障礙健存腎單位原713.鉀代謝障礙(disturbanceofpotassiummetabolism)

低鉀血癥①攝食不足②嘔吐、腹瀉③長期應(yīng)用利尿劑3.鉀代謝障礙低鉀血癥①攝食不足72

高鉀血癥

①尿量減少②酸中毒③組織分解代謝增強(qiáng)高鉀血癥①尿量減少734.

鈣磷代謝障礙(disturbancesofcalciumandphosphatemetabolism)

血磷↑

血鈣↓

4.鈣磷代謝障礙血磷↑血鈣↓74腎損害體內(nèi)溶質(zhì)潴留機(jī)體分泌某體液因子腎小管上皮細(xì)胞減少對濾液中溶質(zhì)的重吸收腎損害體內(nèi)溶質(zhì)潴留機(jī)體分泌某體液因子腎小管上皮細(xì)胞減少對濾液75矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷76慢性腎衰晚期健存腎單位PTH分泌溶骨慢性腎衰晚期健存腎單位PTH分泌溶骨77

血鈣降低

①血磷升高②1，25-（OH）2-D3生成減少③毒性物質(zhì)的滯留血鈣降低785.代謝性酸中毒(metabolicacidosis)

晚期:

GFR極低，固定酸排出↓

早期:腎小管重吸收HCO3-↓5.代謝性酸中毒晚期:GFR極低，固定酸排出↓早期79(四)腎性高血壓(Renalhypertension)(四)腎性高血壓80腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實(shí)質(zhì)破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血壓腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實(shí)質(zhì)破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排81

促紅細(xì)胞生成素減少

血中毒性物質(zhì)蓄積

紅細(xì)胞破壞增多

出血(五)腎性貧血(Renalanemia)促紅細(xì)胞生成素減少(五)腎性貧血82(六)出血傾向(Hemorrhagictendency)毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放(六)出血傾向毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放83(Uremia)第三節(jié)尿毒癥(Uremia)第三節(jié)尿毒癥84急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒癥狀。尿毒癥的概念(conceptofuremia)急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性85一、功能代謝變化（一）神經(jīng)系統(tǒng)（尿毒癥腦?。┒拘晕镔|(zhì)引起神經(jīng)細(xì)胞變性腎性高血壓導(dǎo)致腦血管痙攣一、功能代謝變化（一）神經(jīng)系統(tǒng)（尿毒癥腦?。?6（二）消化系統(tǒng)出現(xiàn)最早、最為突出食欲減退、口腔黏膜潰瘍尿素分解產(chǎn)生氨（二）消化系統(tǒng)87（三）心血管系統(tǒng)充血性心力衰竭、心包炎（四）呼吸系統(tǒng)kussmaul呼吸（三）心血管系統(tǒng)（四）呼吸系統(tǒng)88（五）免疫系統(tǒng)細(xì)胞免疫功能降低（六）皮膚變化尿素霜（五）免疫系統(tǒng)（六）皮膚變化89醫(yī)學(xué)