消化道出血課件

急性上消化道出血急救護(hù)理及三腔二囊管的應(yīng)用急診科祝安利急性上消化道出血急救護(hù)理及三腔二囊管的應(yīng)用急診科祝安利一、概述據(jù)美國102家醫(yī)院統(tǒng)計，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬，發(fā)病率隨年齡增長而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬。一、概述據(jù)美國102家醫(yī)院統(tǒng)計，急性消化道出血在城市中一、概述消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的.當(dāng)判斷出血部位時，臨床上以屈氏韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當(dāng)了解出血性質(zhì)時，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。一、概述消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的.屈氏韌帶（又稱Trize韌帶解剖位置在橫結(jié)腸系膜根部、第二腰椎左側(cè)。消化道出血課件二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道出血三大主要原因：

Digestivesystemdisease(3)消化性潰瘍49%胃底食管靜脈曲張破裂11.2%急性胃粘膜病變20%胃癌4.5%84.7%急癥胃鏡檢查：48小時內(nèi)，診斷率〉90%出血三大主要原因：

Digestivesystemdis

次之：急性胃粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂、胃動脈硬化、十二指腸炎DieulafoySyndrome

次之：急性胃粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂、胃動脈硬化、十二消化道出血課件結(jié)腸息肉Colonpolypus結(jié)腸息肉Colonpolypus（3）

肝、膽疾病(liver、gallbladder)*肝硬化門脈高血壓及食道靜脈破裂

肝癌、肝膿腫或肝動脈破裂出血

膽道結(jié)石、膽道感染、膽道腫瘤（4）胰腺疾病(pancreasdisease)急性胰腺炎合并膿腫、胰腺癌

消化道出血課件2、血液疾病血小板減少性紫癜、過敏性紫癜白血病、血友病、霍奇金氏病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、DIC、凝血機(jī)制障礙3、急性傳染病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、爆發(fā)性肝炎4、其他尿毒癥、肺心病腦病、結(jié)節(jié)性多動脈炎血管瘤、抗凝藥過量

消化道出血課件五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血：排除來至呼吸道的出血；排除口、鼻、咽喉部出血；排除因進(jìn)食引起的黑便；妊娠劇吐⑵判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血：三.臨床表現(xiàn)（取決于出血量、失血速度、出血前機(jī)體情況）

1、

嘔血和黑便特征性表現(xiàn)嘔血：胃內(nèi)出血260ml

黑便：出血50-70ml

大便隱血陽性出血5ml

時間短、量大——鮮紅色、暗紅色時間長、量小——咖啡色、棕黑色

三.臨床表現(xiàn)（取決于出血量、失血速度、出血前機(jī)體情況）六、出血程度的臨床分級程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識（全身總量的30％以上）尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）六、出血程度的臨床分級程度出血量Hb程度出血量（ml）Hb(g／L)脈搏(次／分）血壓（mmHg）尿量（ml)主要癥狀輕度＜500（全身總量的10～15％）正常正常正常正常頭畏，寒暈中度800～1000（全身總量的20％）100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸重度＞1500

（全身總量的30％以上）＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識六、出血程度的臨床分級程度出血量Hb脈搏血壓（mmHg）尿量主要癥狀輕度＜502、

失血性急性周圍循環(huán)衰竭(shockup)

出血量大、速度快有效血容量↓

回心血量↓心排量↓

失血癥狀(symptom)：頭昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、暈厥失血性休克(shock)：脈細(xì)速、心音減弱、血壓下降、收縮壓〈80mmHg外周循環(huán)灌注不足：皮膚濕冷、灰白色、紫灰花斑、靜脈塌陷消化道出血課件（四）輔助檢查及診斷1．實驗室檢查（1）血象：測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞壓積等。（2）其他：測量肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、大便隱血等檢查項目。2．胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。3．X線鋇餐檢查主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者。消化道出血課件七急救和護(hù)理1．休息與體位患者應(yīng)臥位休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。立即建立靜脈通路<兩條>，采血、配血，有輸血指征時：即脈搏＞110次/min，紅細(xì)胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七急救和護(hù)理1．休息與體位患者應(yīng)臥位休息，頭偏向一側(cè)，保七急救和護(hù)理3．提高胃內(nèi)pH值控制出血常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替?。蛔饔酶鼜?qiáng)的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。4．冰鹽水洗胃法通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每1～2h重復(fù)1次。七急救和護(hù)理3．提高胃內(nèi)pH值控制出血常用的藥物有組胺七急救和護(hù)理5．內(nèi)鏡止血

局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15％～20％高張鹽水、無水酒精、1％乙氧硬化醇、5％魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：使用球囊壓迫或結(jié)扎法。七急救和護(hù)理5．內(nèi)鏡止血局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘七急救和護(hù)理6．三腔二囊管壓迫止血適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，胃囊充氣200～300ml，食管囊壓力維持在30～40mmHg；牽拉固定要確切；定時放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣留管觀察一天，總插管時間3～5天，以短些為好。七急救和護(hù)理6．三腔二囊管壓迫止血適用于食管胃底靜脈曲消化道出血課件鹽水石蠟油鹽水石蠟油胃囊食道囊胃囊食道囊消化道出血課件接負(fù)壓吸引瓶并經(jīng)常冷鹽水沖洗以防血塊堵塞接負(fù)壓吸引瓶并經(jīng)常冷鹽水沖洗以防血塊堵塞三腔二囊管的注意事項對煩躁不配合的患者給予約束。導(dǎo)管三個腔的外口應(yīng)分別標(biāo)記清楚。密切觀察有無出現(xiàn)呼吸困難，面色紫紺，呼吸驟停等窒息的表現(xiàn)。置管期間床邊放50ml注射器一個。置管期間應(yīng)予禁食，做好口，鼻腔清潔護(hù)理。拔管前讓患者口服石蠟油15-20ML。三腔二囊管的注意事項對煩躁不配合的患者給予約束。七急救和護(hù)理7．減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物

生長抑素類，如善得定、施他寧，垂體后葉素和血管加壓素。生長抑素對食管靜脈曲張破裂出血有迅速止血作用，近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相似，但副作用較少，患者易于耐受，且對三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無效者也可能有效。七急救和護(hù)理7．減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物七急救和護(hù)理8.手術(shù)治療消化性潰瘍出血1、嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24h仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常,2、年齡50歲以上，伴動脈硬化，經(jīng)治療24h出血不止；3、以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；4合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底食管靜脈曲張破裂出血應(yīng)盡量避免手術(shù)，僅在各種非手術(shù)療法不能止血時，才考慮行簡單的止血手術(shù)。七急救和護(hù)理8.手術(shù)治療八、急救與護(hù)理救治原則⑴一般處理病人臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。給予吸氧禁食，嚴(yán)密觀察病情。⑵積極補(bǔ)充血容量⑶止血措施1）藥物止血：Vk1、止血敏、血管加壓素、奧美拉唑及生長抑素。2）內(nèi)鏡治療3）氣囊壓迫止血：胃囊內(nèi)壓50～70mmHg

食道囊內(nèi)壓35～45mmHg4）手術(shù)治療八、急救與護(hù)理救治原則八、急救與護(hù)理護(hù)理要點：⑴嚴(yán)密觀察病情：①出血程度：記錄出血量、色、次數(shù)、血壓和脈搏的變化。②止血效果：監(jiān)測嘔血、黑便次數(shù)、量、性質(zhì)，動態(tài)觀察各項化驗指標(biāo)，綜合判斷出血是否停止。⑵心理護(hù)理和生活護(hù)理。⑶補(bǔ)液護(hù)理⑷做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備八、急救與護(hù)理護(hù)理要點：