葡萄膜疾病課件

眼科學(xué)

第十三章葡萄膜疾病青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科趙桂秋

眼科學(xué)

第十三章青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科趙學(xué)習(xí)要點掌握葡萄膜炎的病因和分類方法，尤其是前葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療措施；常見的特殊類型的葡萄膜炎的病因、臨床表現(xiàn)和治療學(xué)習(xí)要點掌握熟悉

葡萄膜炎病因的復(fù)雜性、預(yù)后的嚴(yán)重性及早期診斷、及時合理治療的意義了解

其他部位葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療原則熟悉第一節(jié)

概

述第一節(jié)概述一、葡萄膜的解剖生理特點二、葡萄膜基本病變?nèi)?、葡萄膜疾病免疫學(xué)研究進展葡萄膜疾病課件別稱：色素膜、血管膜一、葡萄膜的解剖生理特點別稱：色素膜、血管膜一、葡萄膜的解剖生理特點葡萄膜疾病課件虹膜（iris）虹膜（iris）虹膜根部與睫狀體虹膜根部與睫狀體虹膜生理功能瞳孔對光反應(yīng)，調(diào)節(jié)進入眼內(nèi)光線量增加景深，減少球面像差及色差虹膜中含有抗原提呈細(xì)胞，對維持眼內(nèi)免疫微環(huán)境的穩(wěn)定起重要作用虹膜生理功能瞳孔對光反應(yīng)，調(diào)節(jié)進入眼內(nèi)光線量睫狀體（ciliarybody）睫狀體內(nèi)面觀睫狀冠部睫狀體扁平部睫狀體（ciliarybody）睫狀體內(nèi)面觀睫狀冠部睫狀體睫狀肌睫狀肌睫狀突睫狀突睫狀體生理功能睫狀肌環(huán)形肌舒縮，晶體懸韌帶被拉緊或放松，導(dǎo)致晶體屈光度改變，形成調(diào)節(jié)睫狀體生理功能睫狀肌環(huán)形肌舒縮，晶體懸韌帶被拉緊或放松，導(dǎo)致睫狀體上皮分泌房水，維持眼內(nèi)壓，營養(yǎng)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)睫狀肌縱行肌收縮，使小梁網(wǎng)眼開大，調(diào)節(jié)房水排出阻力睫狀體上皮分泌房水，維持眼內(nèi)壓，營養(yǎng)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)脈絡(luò)膜（choroid）脈絡(luò)膜（choroid）脈絡(luò)膜生理功能脈絡(luò)膜血管供應(yīng)視網(wǎng)膜外五層遮光、暗室功能豐富血流，維持視網(wǎng)膜溫度恒定脈絡(luò)膜血管為終末血管，任何分支阻塞都出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的脈絡(luò)膜缺血脈絡(luò)膜生理功能脈絡(luò)膜血管供應(yīng)視網(wǎng)膜外五層葡萄膜病變的解剖生理特點葡萄膜含有豐富的色素組織，但色素組織具有抗原特異性，容易產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)葡萄膜病變的解剖生理特點葡萄膜含有豐富的色素組織，但色素組織虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜源于同一血供系統(tǒng)，病變時會互相影響葡萄膜具有豐富的血管，對全身性疾病的影響極易產(chǎn)生反應(yīng)虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜源于同一血供系統(tǒng)，病變時會互相影響二、葡萄膜的基本病變炎癥（最為常見）

腫瘤原發(fā)性腫瘤有色素性和非色素性兩種轉(zhuǎn)移性腫瘤有肺癌、乳腺癌等退行性病變主要以脈絡(luò)膜原發(fā)性萎縮多見二、葡萄膜的基本病變炎癥（最為常見）三、葡萄膜疾病免疫學(xué)研究進展一、葡萄膜組織相關(guān)的免疫學(xué)特性二、葡萄膜組織免疫結(jié)構(gòu)和功能的異常三、自身免疫相關(guān)眼組織抗原及免疫復(fù)合物四、葡萄膜炎與HLA三、葡萄膜疾病免疫學(xué)研究進展第二節(jié)葡萄膜炎免疫學(xué)研究第二節(jié)臨床特點及診治原則一、病因、發(fā)病機制及臨床類型

二、臨床表現(xiàn)前葡萄膜炎中間葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎臨床特點及診治原則一、病因、發(fā)病機制及臨床類型

三、臨床診斷四、治療原則五、并發(fā)癥及其處理三、臨床診斷病因及發(fā)病機制感染因素：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲自身免疫：眼內(nèi)含有多種自身抗原，視網(wǎng)膜S抗原、光感受器間維生素A類結(jié)合蛋白、黑色素相關(guān)抗原病因及發(fā)病機制感染因素：創(chuàng)傷及理化損傷免疫遺傳機制:HLA抗原創(chuàng)傷及理化損傷臨床類型炎癥的發(fā)病部位前葡萄膜炎中間葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎臨床類型炎癥的發(fā)病部位病程急性≤3月慢性＞3月臨床病理特點：

肉芽腫性和非肉芽腫性病因分類：感染性和非感染性病程最常見的葡萄膜炎類型（50～60%）包括3種類型：虹膜炎（iritis）虹膜睫狀體炎（iridocyclitis）前部睫狀體炎（anteriorcyclitis）

（一）前葡萄膜炎最常見的葡萄膜炎類型（50～60%）（一）前葡萄膜炎前葡萄膜炎多合并風(fēng)濕性疾病，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等

前葡萄膜炎多合并風(fēng)濕性疾病，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等臨床表現(xiàn)1.癥狀眼痛、畏光、流淚、視力減退。

臨床表現(xiàn)1.癥狀２.體征睫狀充血、角膜后沉著物、前房閃輝、前房細(xì)胞、虹膜及瞳孔的改變、晶體的改變、玻璃體及眼底的改變。

２.體征睫狀充血（ciliarycongestion）

角膜緣周圍表層鞏膜血管的充血睫狀充血（ciliarycongestion）角膜緣周圍葡萄膜疾病課件結(jié)膜充血與睫狀充血鑒別結(jié)膜充血與睫狀充血鑒別角膜后沉著物

（keraticprecipitates,KP）炎癥細(xì)胞或色素沉積于角膜后表面角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷形成條件前房炎癥細(xì)胞KP形狀：塵埃狀、細(xì)點狀、羊脂狀。

角膜后沉著物

（keraticprecipitates,三角形分布常見KP分布瞳孔區(qū)分布

見于Fuch's綜合征，青睫綜合征等彌漫性分布見于Fuch's綜合征等

三角形分塵狀KPKP形狀及分布塵狀KPKP形狀及分布中等大小KP（Fuch’s綜合征）中等大小KP（Fuch’s綜合征）羊脂狀KP羊脂狀KP羊脂狀KP羊脂狀KP羊脂狀KP羊脂狀KP房水閃輝（aqueousflare）房水蛋白濃度升高，裂隙燈檢查可見白色光束，又稱為Tyndall征。反映血—房水屏障破壞在炎癥恢復(fù)期及恢復(fù)期后的一段時間內(nèi)，血-房水屏障功能尚未恢復(fù)，仍可有前房閃輝。房水閃輝（aqueousflare）房水蛋白濃度升高，裂隙房水細(xì)胞（aqueouscell）房水中的炎細(xì)胞裂隙燈下為大小一致、灰白色、塵狀顆粒循環(huán)游動。前房積膿（Hypopyon）

房水中大量炎癥細(xì)胞沉積于下方房角內(nèi)，可見到積膿平面。纖維素性滲出房水細(xì)胞（aqueouscell）房水中的炎細(xì)胞前房閃輝與前房細(xì)胞前房閃輝與前房細(xì)胞葡萄膜疾病課件前房積膿前房積膿纖維素性滲出纖維素性滲出葡萄膜疾病課件虹膜的改變虹膜水腫、紋理不清

Koeppe結(jié)節(jié)瞳孔緣、灰白色虹膜結(jié)節(jié)Busacca結(jié)節(jié)虹膜實質(zhì)、灰白色

虹膜肉芽腫虹膜的改變虹膜水腫、紋理不清虹膜后粘連（posteriorsynechiaofiris）虹膜與晶體前表面因纖維蛋白性滲出而黏附在一起。虹膜膨?。╥risbombe）虹膜廣泛后粘連，后房壓力增高，虹膜被向前推移呈膨隆狀。虹膜后粘連（posteriorsynechiaofir虹膜前粘連（anteriorsynechiaoftheiris）虹膜與角膜后表面的黏附或粘連。

虹膜前粘連（anteriorsynechiaoftheKoeppe結(jié)節(jié)肉芽腫性葡萄膜炎，膠凍樣Koeppe結(jié)節(jié)Koeppe結(jié)節(jié)肉芽腫性葡萄膜炎，膠凍樣Koeppe結(jié)節(jié)非肉芽腫性葡萄膜炎，絨毛狀Koeppe結(jié)節(jié)非肉芽腫性葡萄膜炎，絨毛狀Koeppe結(jié)節(jié)Busacca結(jié)節(jié)見于肉芽腫性葡萄膜炎Busacca結(jié)節(jié)見于肉芽腫性葡萄膜炎瞳孔的改變瞳孔縮小睫狀肌痙攣及瞳孔括約肌收縮瞳孔閉鎖（seclusionofpupil）

瞳孔緣發(fā)生360o后粘連瞳孔膜閉（occlusionofpupil）

纖維膜覆蓋整個瞳孔區(qū)瞳孔的改變瞳孔縮小葡萄膜疾病課件虹膜后粘連---梅花樣瞳孔虹膜后粘連---梅花樣瞳孔晶體改變前囊色素沉積晶體改變前囊色素沉積玻璃體及眼底改變睫狀體急性炎癥時，可見前玻璃體炎癥細(xì)胞反應(yīng)性黃斑囊樣水腫視乳頭水腫玻璃體及眼底改變睫狀體急性炎癥時，可見前玻璃體炎癥細(xì)胞（二）中間葡萄膜炎概念發(fā)生于睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的一種炎癥性和增殖性疾病。（二）中間葡萄膜炎概念流行病學(xué)任何年齡，大多<40歲男女比例相同雙眼80%流行病學(xué)臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)病隱匿。體征：1.玻璃體基底部及睫狀體平坦部：雪堤樣改變，多在下方，偶爾360°皆可見。

2.玻璃體：雪球狀混濁。臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)病隱匿。3.眼前段：

輕度～中度嚴(yán)重：兒童急性虹膜睫狀體炎。3.眼前段：4.視網(wǎng)膜：

（1）血管炎、血管周圍炎周邊>后極血管周圍炎>血管炎靜脈>動脈（2）水腫、滲出、出血4.視網(wǎng)膜：（三）后葡萄膜炎分類：脈絡(luò)膜炎和視網(wǎng)膜色素上皮炎：交感性眼炎、Vogt—小柳原田?。ㄈ┖笃咸涯ぱ追诸悾阂暰W(wǎng)膜炎：眼弓形蟲病、巨細(xì)胞病毒感染、Behcet病視網(wǎng)膜血管炎：結(jié)節(jié)性多動脈炎、Wegener肉芽腫、Behcet病、Eales病視網(wǎng)膜炎：臨床表現(xiàn)1.癥狀

取決于炎癥的類型及受損害部位。早期多無癥狀或僅有眼前閃光感，嚴(yán)重者出現(xiàn)視力嚴(yán)重下降、霧視、中心視野實性暗點、視野缺損、視物變形等癥狀。臨床表現(xiàn)1.癥狀2.體征視網(wǎng)膜炎：視網(wǎng)膜水腫和滲出視網(wǎng)膜壞死視網(wǎng)膜出血玻璃體混濁滲出性視網(wǎng)膜脫離2.體征脈絡(luò)膜炎和視網(wǎng)膜色素上皮炎：視網(wǎng)膜下黃白色病灶脈絡(luò)膜增厚靜止期色素上皮增殖

脈絡(luò)膜炎和視網(wǎng)膜色素上皮炎：視網(wǎng)膜血管炎：視網(wǎng)膜血管鞘血管閉塞出血

視網(wǎng)膜血管炎：（四）全葡萄膜炎全葡萄膜炎（generalizeduveitisorpanuveitis）

是指累及整個葡萄膜的炎癥，常伴有視網(wǎng)膜和玻璃體的炎癥。（四）全葡萄膜炎全葡萄膜炎眼內(nèi)炎（endophthalmitis）

感染因素引起的炎癥主要發(fā)生于玻璃體或房水。眼內(nèi)炎（endophthalmitis）臨床診斷臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查：FFA、OCT及AB超、CT、MRI等。臨床診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查:血常規(guī)及生化檢查，細(xì)菌涂片、病毒分離及細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。免疫抗原抗體檢測:

血清學(xué)的檢測、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗以及白細(xì)胞移動抑制試驗。實驗室檢查:治療原則散大瞳孔、拮抗炎癥、消除病因1.睫狀肌麻痹劑：急性嚴(yán)重的炎癥，選用

l％～2%阿托品眼膏點眼，2～3天后改為2%后馬托品眼膏點眼，炎癥輕微時，可選用托吡卡胺點眼，防止后粘連，解除睫狀肌、括約肌痙攣、緩解疼痛；促進炎癥消散。治療原則散大瞳孔、拮抗炎癥、消除病因2.糖皮質(zhì)激素：藥物種類、劑量和點眼頻度應(yīng)根據(jù)炎癥嚴(yán)重程度而定。2.糖皮質(zhì)激素：藥物種類、劑量和點眼頻度應(yīng)根據(jù)炎癥嚴(yán)重程度3.抗生素：由感染因素引起的應(yīng)選用敏感的抗生素或抗病毒藥物全身或局部應(yīng)用。4.非甾體消炎藥：抑制花生四烯酸產(chǎn)物，常用藥物有普拉洛芬、雙氯芬酸鈉，藥物和點眼頻度應(yīng)根據(jù)炎癥嚴(yán)重程度而定。3.抗生素：由感染因素引起的應(yīng)選用敏感的抗生素或抗病毒藥物5.免疫抑制劑：炎癥反復(fù)發(fā)作者特別是伴有全身病變者或者炎癥難以控制時可考慮給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，常用的免疫抑制劑有苯丁酸氮芥、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等，在使用時應(yīng)注意全身的毒副作用。5.免疫抑制劑：炎癥反復(fù)發(fā)作者特別是伴有全身病變者或者炎癥6.其他療法：

熱敷、鞏膜冷凝、激光光凝、玻璃體切除。6.其他療法：熱敷、鞏膜冷凝、激光光凝、玻璃體切除。并發(fā)癥及其處理1.并發(fā)性白內(nèi)障

炎