糖尿病的概述及急性并發(fā)癥

糖尿病的概述及急性并發(fā)癥新津縣人民醫(yī)院一糖尿病的概述、診斷、分型及特點(diǎn)糖尿病：人類健康的第三大殺手糖尿病是一種常見病、多發(fā)病糖尿病引起的死亡人數(shù)位居第三，稱為“健康第三大殺手”！心腦血管疾病惡性腫瘤糖尿病

糖尿病:全球性的威脅你能相信嗎？中國糖尿病患病人數(shù)分別是德國和巴西的5倍和3倍什么是糖尿?。恳葝u素分泌過少胰島素不能有效發(fā)揮作用代謝性疾病群臨床特征表現(xiàn)——血糖水平升高糖尿病致殘、致死的主要原因糖尿病引起的急、慢性并發(fā)癥血中所含葡萄糖稱為血糖，主要來自食物正常值：空腹4.4～6.1mmol/L餐后4.4～7.8mmol/L什么是血糖?86420早餐午餐晚餐宵夜血糖濃度mmol/l正常人的血糖波動糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平空腹血漿葡萄糖水平OGTT*中2小時(shí)血糖水平兒童標(biāo)準(zhǔn)與成人一致≥11.1mmol/l(200mg/dl)≥7.0mmol/l(126mg/dl)≥11.1mmol/l(200mg/dl)符合以上一個(gè)條件者注：在不引起急性代謝失償?shù)母哐堑那闆r下，應(yīng)該在另一日重復(fù)上述指標(biāo)中任何一項(xiàng)，以確定糖尿病的診斷糖尿病典型癥狀：三多一少體重減輕多食多飲多尿終身疾病自我管理的疾病常見病漸進(jìn)性疾病可控制的疾病糖尿病的特點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病糖尿病分類胰島

細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏易出現(xiàn)“三多一少”癥狀，起病急、血糖高、病情起伏波動大且不易控制須終身用胰島素治療1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病胰島素抵抗和/或胰島素分泌不足占糖尿病患者的大多數(shù)，多發(fā)于成年人多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無任何癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)此型患者初始治療以運(yùn)動和飲食控制為主或加用藥物1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病懷孕期間發(fā)生的糖尿病發(fā)病時(shí)間：懷孕后第24-28周1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病大部分患者分娩后可恢復(fù)正常部分患者5-10年以后可發(fā)展為2型糖尿病孕婦年齡>30歲有家族糖尿病史有原因不明的異常分娩史，如流產(chǎn)、死產(chǎn)等明顯肥胖羊水過多反復(fù)發(fā)作念珠菌性陰道炎及毛囊炎等具有以上因素的孕婦比普通孕婦更易患妊娠糖尿病，應(yīng)進(jìn)行篩查1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病的高危因素1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病對母嬰的不良影響:容易造成巨大兒，比率高達(dá)25-40%各種新生兒并發(fā)癥：新生兒低血糖、新生兒窒息、新生兒紅細(xì)胞增多癥、新生兒黃疸等產(chǎn)下的孩子將來患2型糖尿病的比例大大增高指某些內(nèi)分泌疾病、化學(xué)物品、感染、其它少見的免疫綜合征以及遺傳基因突變等所致的糖尿病1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病二、并發(fā)癥的處理和預(yù)防目錄糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥性高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒的誘因感染創(chuàng)傷手術(shù)妊娠分娩飲食失調(diào)中斷胰島素治療飲酒心肌梗塞原因不明糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）胰島素不足血糖升高FFA增加細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂大量酮體產(chǎn)生代謝性酸中毒常見癥狀：食欲減退，惡心嘔吐，乏力，頭痛頭暈，“三多”癥狀加重，腹痛，倦怠。還有誘發(fā)因素的表現(xiàn)，如感染時(shí)有發(fā)熱等。體檢特點(diǎn)：脫水明顯；呼吸加快，可呈酸中毒深大呼吸；呼吸有酮臭味，類似爛蘋果的氣味；心跳加快；嚴(yán)重者可陷入昏迷狀態(tài)。糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)DKA治療要點(diǎn)

◆補(bǔ)液：迅速糾正失水以改善循環(huán)血容量與腎功能。立即靜脈輸入生理鹽水，先快后慢。補(bǔ)充量及速度須視失水程度而定。失水較重者，可在入院第1小時(shí)內(nèi)滴入1000ml,以后6小時(shí)內(nèi)每1—2小時(shí)滴入500-1000ml，視末梢循環(huán)、血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等決定輸液量和速度。由于初始期血糖濃度已很高，不能給葡萄糖液，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L以下，改用5%葡萄糖加胰島素繼續(xù)輸注（按每3-4g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算），葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生。第一個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000-5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000-8000ml。治療過程中必須避免血糖下降過快、過低，以免發(fā)生腦水腫，對老年、心血管疾病患者，輸液尤應(yīng)注意不宜太多、太快，以免發(fā)生肺水腫?！艏m正電解質(zhì)及酸堿失衡：輕癥患者經(jīng)補(bǔ)液及胰島素治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補(bǔ)堿。重癥酸中毒，二氧化碳結(jié)合力＜8.92mmol/L,PH≤7.0時(shí)，應(yīng)根據(jù)血PH和二氧化碳結(jié)合力變化，給予適量碳酸氫鈉溶液靜脈輸入，補(bǔ)堿后監(jiān)測動脈血?dú)?。酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)缺鉀，治療前血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度，經(jīng)補(bǔ)液已排尿時(shí)就應(yīng)開始靜脈補(bǔ)鉀，24小時(shí)補(bǔ)氯化鉀總量6-10g。如患者有腎功能不全、血鉀過高（≥6.0mmol/L）或無尿時(shí)則暫緩補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀最好在心電監(jiān)護(hù)下，結(jié)合尿量和血鉀水平，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。◆胰島素應(yīng)用：生理鹽水加普通胰島素靜脈滴注，可按0.1U/kg/小時(shí)開始，約4-6U/L小時(shí)，以達(dá)到血糖快速、穩(wěn)定下降，而又不易發(fā)生低血糖反應(yīng)的療效。血糖降低太快可能誘發(fā)腦水腫，理想的降低血糖速度為每小時(shí)3.9-6.1mmol/L，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量。尿酮體消失后，根據(jù)病人血糖及進(jìn)食量情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為每4-6小時(shí)皮下注射胰島素一次，使血糖水平穩(wěn)定在較安全的范圍內(nèi)?！舴e極對伴發(fā)病和誘因進(jìn)行治療，消除誘因。護(hù)理要點(diǎn)給予患者絕對臥床休息，注意保暖?；颊咔逍?，可給予含脂肪低、含糖低的食物，鼓勵(lì)飲水建立靜脈雙通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量，確保胰島素及時(shí)輸人，糾正水、電解質(zhì)紊亂和調(diào)節(jié)酸堿平衡。（重癥患者要求在2小時(shí)內(nèi)入量為1000mL-2000mL，昏迷患者不能飲水可安置胃管注入溫開水。）輸液時(shí)應(yīng)根據(jù)患者年齡、心、肺、腎功能情況，酌情調(diào)整補(bǔ)液的成分及速度，避免發(fā)生心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。護(hù)理要點(diǎn)密切觀察病情變化，有條件者給予心電監(jiān)護(hù)。觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量等，準(zhǔn)確記錄出入水量。根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)情況以及必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。一般在無心力衰竭時(shí)應(yīng)先快后慢，用生理鹽水改善血容量，輸膠體溶液糾正休克。遵醫(yī)囑測量血糖、血酮及生化檢測，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師調(diào)整醫(yī)囑昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)。高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。感染、中暑、燒傷、腦血管意外、急性胃腸炎、胰腺炎等應(yīng)激不合理限制液體攝入，飲用大量含糖飲料，靜脈內(nèi)高營養(yǎng)或高葡萄糖輸液血透析或腹膜透析藥物(類固醇、利尿藥、大量心得安、苯妥英鈉)糖尿病非酮癥性高滲性綜合征-誘因是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，死亡率15%-20%，可達(dá)40%年齡：多見于老年2型糖尿病患者，常見于50~70歲伴有嚴(yán)重失水及顯著高血糖，多數(shù)33.3~66.6mmol/L(600～1200mg/dl)，伴高鈉血癥(多數(shù)≥150mmol/L)，高血漿滲透壓(多數(shù)≥330mOsm/L)常伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能損害癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷，多無酮癥或僅有較輕微酮癥糖尿病非酮癥性高滲性綜合征-特點(diǎn)利尿劑口渴中樞受損

限制液體攝入

脫水、低血鉀應(yīng)激激素分泌↑胰島素相對不足高血糖滲透性利尿血滲透壓↑糖尿病非酮癥性高滲性綜合征補(bǔ)液脫水程度一般較DKA更為嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正脫水狀態(tài)輸液種類：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低者用生理鹽水；血鈉≥150mmol/L且無低血壓者可補(bǔ)充0.45%氯化鈉溶液；血糖＜13.9mmol/L時(shí)可改用5%葡萄糖液加胰島素補(bǔ)液速度先快后慢，總補(bǔ)液量約占體重10~12%糖尿病非酮癥性高滲性綜合征-治療胰島素生理鹽水加小劑量普通胰島素靜脈滴注，常用量為每小時(shí)4~6