阻塞性睡眠障礙與高血壓

阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專家共識(shí)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì);中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組

高血壓是我國(guó)重點(diǎn)防治的心血管疾病。睡眠呼吸暫停是導(dǎo)致難治性高血壓的重要原因。以睡眠過(guò)程中反復(fù)、頻繁出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣為特點(diǎn)的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleepapneahypopneasyndrome，SAHS)可以導(dǎo)致和（或）加重高血壓。臨床上SAHS患者中絕大多數(shù)屬于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)。

OSAHS是獨(dú)立于年齡、肥胖、吸煙等引起高血壓的危險(xiǎn)因素之一，我國(guó)OSAHS人群的高血壓患病率為56.2%。與OSAHS相關(guān)聯(lián)的高血壓稱為阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓，不可忽視，是冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟。?、心律失常、腦卒中等多種疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可造成多系統(tǒng)器官功能損害。

合理和規(guī)范診治阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓是我國(guó)當(dāng)前高血壓防治的一個(gè)特殊而重要的問(wèn)題。1危險(xiǎn)因素和機(jī)制

成人睡眠呼吸暫停綜合征包括：OSAHS

中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(centralsleepapneasyndrome，CSAS)

睡眠低通氣綜合征(sleephypopneasyndrome)等。

臨床上以O(shè)SAHS最為常見(jiàn)。1.1主要危險(xiǎn)因素

（1)肥胖:體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI)>28kg/m2,比<24kg/m2OSAHS患病率增加10倍

（2)年齡：隨年齡增長(zhǎng)患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多；

（3)性別：生育期內(nèi)男性患者明顯多于女性；（4)上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、II度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、過(guò)粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等；

（5)OSAHS家族史；6)長(zhǎng)期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠或肌肉松弛藥物;

(7)長(zhǎng)期吸煙；

(8)其他相關(guān)疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、腺垂體功能減退、聲帶麻痹、神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森?。?、長(zhǎng)期胃食管反流等。1.2 OSAHS引起高血壓的機(jī)制

反復(fù)發(fā)作的間歇性低氧、高碳酸血癥、神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)障礙與交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮相互作用，均是導(dǎo)致高血壓的重要機(jī)制。

其中交感神經(jīng)活性增強(qiáng)最為關(guān)鍵。其次引起高血壓的機(jī)制還有睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、胸內(nèi)負(fù)壓增高所致的機(jī)械效應(yīng)、氧化應(yīng)激和炎癥等。2阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床特點(diǎn)

2.1 OSAHS臨床表現(xiàn)

夜間睡眠過(guò)程中打鼾、鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)呼吸暫停及覺(jué)醒，或患者自覺(jué)憋氣、夜尿增多

晨起頭痛、口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常；

可能合并冠心病、心律失常、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等，進(jìn)行性體重增加。2.2 血壓特點(diǎn)

(1)夜間及晨起血壓升高，日間高血壓或日間血壓正常：清晨睡醒時(shí)血壓較睡前血壓明顯升高，白天及晚間睡前血壓較低。部分患者表現(xiàn)為隱匿性高血壓。

(2)血壓節(jié)律紊亂：24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM)顯示血壓曲線為“非杓型”，甚至呈現(xiàn)“反杓型”。(3)單純藥物降壓效果較差,雖經(jīng)多種藥物聯(lián)合、多次調(diào)整降壓方案仍很難將血壓維持在正常范圍內(nèi)，血壓的控制依賴于OSAHS的有效治療。

持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)通氣治療一定程度上可減少降壓藥的使用量，少數(shù)患者甚至可以停服降壓藥物。（4)伴隨呼吸暫停的血壓周期性升高：結(jié)合ABPM和多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)（poly-somnography，PSG)，可見(jiàn)夜間隨呼吸暫停的反復(fù)發(fā)生，血壓表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一過(guò)性升高。血壓高峰值一般出現(xiàn)在呼吸暫停事件的末期、剛恢復(fù)通氣時(shí)。2.3阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓高危人群的識(shí)別

1)肥胖；

2)伴鼻咽及頜面部解剖結(jié)構(gòu)異常；

3)睡眠過(guò)程中打鼾、白天嗜睡明顯、晨起頭痛、口干；

4)難治性高血壓或隱匿性高血壓，晨起高血壓，或血壓節(jié)律呈“非杓型”或“反杓型”改變的高血壓；5)夜間反復(fù)發(fā)作難以控制的心絞痛6)夜間難以糾正的心律失常；

7)頑固性充血性心力衰竭；

8)頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；

9)不明原因的肺動(dòng)脈高壓；

10)不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病。3體格檢查

一般狀況：:包括身高、體質(zhì)量、頸圍、腹圍等測(cè)量，計(jì)算BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，以判斷患者的肥胖程度；

頜面部、鼻咽部解剖異常。

有以下特征，應(yīng)高度懷疑有OSAHS:

肥胖、頸粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃體腫大、舌體肥大、舌根后墜、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、過(guò)粗、咽腔狹窄、小頜畸形及下頜后縮等。4實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

4.1PSG

4.1.1整夜PSG監(jiān)測(cè)是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，包括雙導(dǎo)聯(lián)腦電圖、雙導(dǎo)聯(lián)眼電圖、下頜肌電圖、心電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度(saturationoxygen，SpO2)，體位、鼾聲及頸前肌肌電圖等，正規(guī)監(jiān)測(cè)一般需整夜>7h的睡眠。PSG臨床應(yīng)用指征：

①臨床上懷疑為OSAHS相關(guān)高血壓患者，如睡眠打鼾、肥胖、白天嗜睡和鼻咽口腔解剖異常，同時(shí)伴隨血壓的特征性改變；

②臨床上其他癥狀體征支持患有睡眠呼吸障礙，如夜間哮喘或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；③難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；

④原因不明的心律失常、夜間心絞痛和肺動(dòng)脈高壓；

⑤監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；

⑥評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)OSAHS的治療效果。4.1.2夜間分段PSG監(jiān)測(cè)

在同一晚上的前2?4h進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，之后進(jìn)行至少3h以上的CPAP通氣壓力調(diào)定，其優(yōu)點(diǎn)在于可減少檢查和治療費(fèi)用，現(xiàn)僅推薦在以下情況采用：患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI，指平均每小時(shí)呼吸暫停與低通氣次數(shù)之和，是呼吸暫停嚴(yán)重程度的測(cè)量指標(biāo)）>15次/h，反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的睡眠呼吸暫?；虻屯?，伴有嚴(yán)重低氧血癥，后期快動(dòng)眼睡眠相（REM)增多，CPAP通氣壓力調(diào)定時(shí)間應(yīng)>3h，當(dāng)患者處于平臥位時(shí)，CPAP通氣壓力可完全消除快動(dòng)眼及非快動(dòng)眼睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲4.1.3午后短暫睡眠的PSG監(jiān)測(cè)

對(duì)于白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要保證有2?4h的睡眠時(shí)間（包括快動(dòng)眼和非快動(dòng)眼睡眠相）才能滿足診斷OSAHS的需要，因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié)果。

4.2 睡眠評(píng)估

包括打鼾程度評(píng)估及白天嗜睡評(píng)估。4.2.1打鼾程度評(píng)估

①睡眠時(shí)有無(wú)打鼾

②評(píng)價(jià)打鼾程度（分級(jí)：輕度鼾聲較常人呼吸聲音粗重；中等度鼾聲響亮程度大于普通人說(shuō)話聲音；重度打鼾為鼾聲響亮，以致同一房間的人無(wú)法入睡）；

③鼾聲是否規(guī)律，有無(wú)呼吸暫停，估計(jì)暫停持續(xù)時(shí)間；

④是否反復(fù)覺(jué)醒，

⑤是否夜尿增多；

⑥晨起是否精神不佳、頭暈、頭痛；是否有記憶力進(jìn)行性下降、性格變化，如急躁易怒、行為異常。4.2.2嗜睡程度的評(píng)估

①嗜睡的主觀評(píng)價(jià)：多采用Epworth嗜睡量表（Epworthsleepinessscale,ESS),見(jiàn)表1。

由患者對(duì)靜坐、平臥、看電視、坐車等8種狀態(tài)下嗜睡程度進(jìn)行衡量，分別以從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常對(duì)應(yīng)得分0、1、2、3分，根據(jù)總分評(píng)價(jià)白天嗜睡的嚴(yán)重程度；1?8分為正常，9?15分為嗜睡，16?24分為過(guò)度嗜睡。②嗜睡的客觀評(píng)價(jià)：可進(jìn)行多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（multiplesleeplatencytest，MSIX)。通過(guò)讓患者白天進(jìn)行一系列的短暫睡眠來(lái)客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法。

每2小時(shí)測(cè)試1次，每次持續(xù)30min，計(jì)算患者入睡平均潛伏時(shí)間及異常快動(dòng)眼睡眠出現(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時(shí)間<5min者為嗜睡，?10min為可疑嗜睡，>10min者為正常。此外，還可作醒覺(jué)維持試驗(yàn)。

表１Epworth嗜睡評(píng)分量表（分）4.3初篩診斷

便攜式，多是用PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)中的部分組合，如單純SpO2監(jiān)測(cè)、口鼻氣流+SpO2監(jiān)測(cè)、口鼻氣流+鼾聲+SpO2監(jiān)測(cè)+胸腹運(yùn)動(dòng)等，

主要適用于基層

篩查，或不能在睡眠監(jiān)測(cè)室進(jìn)行檢查的一些輕癥患者。

也可用于治療前后對(duì)比及患者的隨訪，但有一定局限性。4.4ABPM

對(duì)于血壓升高，血壓節(jié)律明顯紊亂，伴有打鼾患者，可與PSG同時(shí)進(jìn)行ABPM，以了解隨呼吸暫停血壓的變化。

4.5其他實(shí)驗(yàn)室檢查

包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血液流變學(xué)、空腹血脂、血糖、X線胸片、X線頭影測(cè)量（確定上氣道阻塞平面）、心電圖、心臟超聲等5阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的診斷

5.1高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：

診室血壓>140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),

家庭血壓>135/85mmHg，

24h動(dòng)態(tài)血壓均值>130/80mmHg。

5.2OSAHS診斷：

根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評(píng)分>9分)等癥狀

查體可見(jiàn)上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI>5次/h者。

對(duì)于日間嗜睡不明顯(ESS評(píng)分<9分)者，AHI>10或>5次/h，存在認(rèn)知功能障礙、冠心病、腦血管病、糖尿病和失眠等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上合并癥者也可確立診斷5.3 阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的診斷

高血壓同時(shí)合并有OSAHS。

血壓可表現(xiàn)為持