風(fēng)濕病總論(大課)LS

風(fēng)濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進(jìn)展

風(fēng)濕免疫科栗占國(guó)風(fēng)濕病的概念1、風(fēng)濕病是機(jī)體結(jié)締組織炎性病變及免疫功能異常為主的一類疾病。2、風(fēng)濕病多屬自身免疫病或結(jié)締組織病。3、舊稱膠原病。骨科呼吸血液腎內(nèi)心內(nèi)風(fēng)濕病免疫學(xué)皮膚內(nèi)分泌風(fēng)濕病與其它學(xué)科的關(guān)系

風(fēng)濕病的分類(1)（ACR,1993）分類

疾?、?彌漫性風(fēng)濕病

SLE、RA、PSS、SS、PM、DM、MCTD、JRA、系統(tǒng)性血管炎、彌漫性筋膜炎等

Ⅱ.伴脊柱炎的關(guān)節(jié)炎

AS、RS、PSA等Ⅲ.骨關(guān)節(jié)炎

原發(fā)性、繼發(fā)性Ⅳ.感染相關(guān)的風(fēng)濕病病毒性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎V.代謝及內(nèi)分泌痛風(fēng)、假痛風(fēng)、淀粉樣變、相關(guān)風(fēng)濕病

Whipple’s?、?腫瘤性

滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤Ⅶ.神經(jīng)血管性

雷諾病、紅斑肢痛癥、交感 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良Ⅷ.骨及軟骨性疾病骨質(zhì)疏松、骨軟化、致密性 骨炎、缺血性骨壞死Ⅸ.關(guān)節(jié)外疾病滑囊炎、筋膜炎、附著點(diǎn)炎、 肌腱炎、纖維織炎Ⅹ.其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病、絨毛結(jié)節(jié)性的疾病

滑膜炎

風(fēng)濕病的分類(2)（ACR,1983）

分類疾病風(fēng)濕病的病因感染：病毒、細(xì)菌、衣原體等環(huán)境：潮濕、寒冷、紫外線等內(nèi)分泌：雌孕激素失調(diào)免疫紊亂：T、B細(xì)胞亞類異常遺傳：HLA-DRb1、HLA-DRb2、DR3、TCR-Vb3、14、17

風(fēng)濕病易感基因(1)疾病HLA基因頻率(%)患者對(duì)照相對(duì)危險(xiǎn)度強(qiáng)直性脊柱炎賴特綜合征腸病性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡白塞病

B27B27B27DR4/DR1DR2DR3B5190705070455088830202590401063.53不同種族類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和正常人DR4的檢出率美國(guó)白人美國(guó)黑人英國(guó)人法國(guó)人挪威人墨西哥人日本人以色列猶太人科威特人我國(guó)漢族人

北京地區(qū)上海地區(qū)沈陽(yáng)地區(qū)56-574065586464663741.651.446.653.628-241034183535393923.22416.5252.9-5.85.413.276.257.47.42.81.32.73.13.53.4RA患者(%)正常對(duì)照組(%)RR含RA基因型共同序列的幾種蛋白質(zhì)片段蛋白質(zhì)來(lái)源DRβ1*0401EBVgp110Ecoli(draJ)B.ovisC.crescentusL.lactisR.frediiH.influenzaeDLLEQKRAAVDTYCQNQEQKRAAQRAAGLTDSQKRAAYDQYGLKDPQKRAAYDRFGLSDSQKRAAYDRFGLSDEQKRAAYDQYGLKDPQKRAAYDRYGLGVDQKRAAYDQYG氨基酸序列RA共同表位(QK/RRAA，SE)與RA患者骨質(zhì)破壞的關(guān)系(395例,病程2年)分組例數(shù)骨質(zhì)破壞例數(shù)RF+RF-RF+/SE+RF+/SE-RF-/SE+RF-/SE-118241803413410677(65%)69(29%)54(68%)19(56%)52(39%)17(16%)風(fēng)濕病的特征性表現(xiàn)1、皮疹2、粘膜潰瘍3、皮下結(jié)節(jié)4、臘腸指5、皮膚硬化6、多漿膜炎7、關(guān)節(jié)炎/痛8、晨僵風(fēng)濕病的共同特點(diǎn)1.反復(fù)發(fā)作2.全身癥狀：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛/炎、淋巴結(jié)腫大等3.多系統(tǒng)損害：免疫、心、肺、腎、消化、血液、骨關(guān)節(jié)等4.血清學(xué)檢查：多種自身抗體，如ANA等SLE修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)

(ACR,1982)1、頰部紅斑2、盤狀紅斑3、光過(guò)敏4、口腔潰瘍5、關(guān)節(jié)炎6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎7、腎損害：尿蛋白0.5/24小時(shí)或3+或細(xì)胞管型8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病9、血液學(xué)異常：溶貧或白細(xì)胞<4000/mm3

或淋巴細(xì)胞<1500或血小板<103/mm310、免疫學(xué)異常：LE細(xì)胞+或dsDNA抗體+或Sm抗體+或梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性11、抗核抗體陽(yáng)性*以上11項(xiàng)中先后或同時(shí)至少4項(xiàng)陽(yáng)性者可診斷。1987年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵至少1小時(shí)（≥6周）。2、3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)腫脹或積液（≥6周）。3、腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹（≥6周）。4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹（≥6周）。5、皮下結(jié)節(jié)。6、手和腕關(guān)節(jié)的X線改變。7、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（該滴度在正常人的陽(yáng)性率<5%）。*具備4條或4條以上，可診斷RA系統(tǒng)性硬皮病(PSS)診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1980年，ARA）

1、主要條件

近端皮膚硬化2、次要條件a、指趾硬化b、指腹凹陷性疤痕或變薄3、雙下肺纖維化

診斷：具備主要條件或兩條以上次要條件。敏感性97%，特異性98%。強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

（修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，1984）1、下背痛>3個(gè)月2、腰椎活動(dòng)受限3、胸?cái)U(kuò)展度受限4、骶髂關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)2-4級(jí)；單側(cè)3-4級(jí)）

*具第4項(xiàng)及1-3中之一項(xiàng)可診斷

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）1、感染史或?qū)嶒?yàn)室感染證據(jù)2、關(guān)節(jié)炎（非對(duì)稱性、下肢多發(fā)）3、除外其它關(guān)節(jié)炎（如感染性、晶體性、風(fēng)濕性）

*B27可陰性、可無(wú)眼炎、皮疹等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)未分化型脊柱關(guān)節(jié)病(UDSA)

診斷標(biāo)準(zhǔn)（ESSG，1991年）炎性脊柱痛或非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎或下肢關(guān)節(jié)炎,加下列條件之一：1、家族史（AS，PsA,Reiter’s,ReA）2、銀屑病3、炎性腸病4、尿道炎、腸炎或?qū)m頸炎史5、雙側(cè)臀部交替疼痛6、肌腱端病7、骶髂關(guān)節(jié)炎混合性結(jié)締組織病(MCTD)1、癥狀（1）雷諾氏現(xiàn)象（2）手指和手腫脹2、抗nRNP抗體陽(yáng)性3、混合表現(xiàn)

（1）SLE樣表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、心包炎、胸膜炎、面部紅斑、白細(xì)胞及血小板減少

（2）硬皮病樣表現(xiàn)：指端硬化、肺纖維化、肺功能下降、食道功能障礙

（3）多肌炎樣表現(xiàn)：肌無(wú)力、肌酶增高、肌電圖示骨源性損害

*符合癥狀之一+nRNP抗體陽(yáng)性+混合表現(xiàn)之一者可診斷。干燥綜合征(SS)診斷標(biāo)準(zhǔn)一、原發(fā)性干燥綜合征

1.眼干癥狀及體征：(1)Schirmer’s實(shí)驗(yàn)+(2)角膜熒光染色+

2.口干癥狀及體征：(1)腮腺流量減低(2)唇腺活檢陽(yáng)性(≥1分)

3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：(1)RF≥1:320(2)ANA≥1:320(3)SSA或SSB抗體陽(yáng)性二、繼發(fā)性干燥綜合征

RA、SLE、PM、PSS合并干燥綜合征。三、除外其它原因引起的眼干，腮腺腫大。*肯定診斷：1+2+3中之一項(xiàng)。白塞氏綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)口腔潰瘍：每年發(fā)作三次以上。2、以下條件中兩項(xiàng)以上：（1）外陰潰瘍（2）眼炎（3）皮疹：毛囊炎、結(jié)節(jié)性紅斑（4）皮膚針刺反應(yīng)皮肌炎/多肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(1975)1、對(duì)稱性肌無(wú)力，伴吞咽及呼吸肌肌力減退2、肌活檢陽(yáng)性3、肌酶增高：CPK、LDH、GOT、GPT4、肌電圖示肌源性損害5、典型皮疹具備1-4項(xiàng)者可診斷多肌炎具備1-4中3項(xiàng)以上及典型皮疹可診斷皮肌炎

成人Still’s

診斷標(biāo)準(zhǔn)

（Cush，1987年）1、發(fā)熱（≥39℃）2、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎3、RF<1:804、ANA<1:100

a.WBC≥15,000/mm3b.Still皮疹c.胸膜炎或心包炎d.肝腫大或脾腫大或全身淋巴結(jié)腫大診斷：具備1-4項(xiàng)及a、b、c、d中的兩項(xiàng)

未分化型結(jié)締組織病(UCTD)診斷條件：1、具備一項(xiàng)以上的彌漫性風(fēng)濕病的癥狀或體征，如雷諾氏現(xiàn)象、指趾硬化、關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍等。2、或具備一項(xiàng)以上高滴度的特異性自身抗體

*不符合任何一種風(fēng)濕病的診斷風(fēng)濕病的實(shí)驗(yàn)室檢查1、自身抗體：ANA、dsDNA、Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1、PM-1、RF、角蛋白抗體、抗核周因子、抗SA抗體、抗m-DNA抗體。2、細(xì)胞表面分子：HLA-b1(DR4/DR1)、HLA-B27。3、急性時(shí)項(xiàng)反應(yīng)物：ESR、CRP、AAG。抗核抗體的分類1.抗DNA抗體抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體抗單鏈DNA(ssDNA)抗體抗左旋DNA(z-DNA)抗體2.抗組蛋白抗體總組蛋白抗體（AHA）H1、H2a、H2b、H3、H43.抗非組蛋白抗體

抗可溶性核抗原(ENA)抗體：Sm、RNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗體、DNP抗體等?？怪z點(diǎn)抗體(ACA)4.抗核仁抗體:抗5rRNA、核小體、U3nRNP、Nor-90抗體。5.抗其它細(xì)胞成分:線粒體、中心體、肌動(dòng)蛋白等。風(fēng)濕病的自身抗體(1)

—類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）隱性類風(fēng)濕因子RA33/36抗體SA抗體角蛋白抗體抗核周因子抗體抗CCP抗體RA相關(guān)核抗原(RANA)抗體P68抗體敏感性(%)特異性(%)5025-45373348-9260-7060-907070-9099.678-9787-9570-909887-9092名稱風(fēng)濕病的自身抗體(2)—系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）抗體敏感性（%）特異性（%）抗核抗體(ANA)dsDNA抗體組蛋白抗體Sm抗體

U1-RNP抗體SS-A(Ro)抗體SS-B(La)抗體磷脂抗體PCNA抗體膜DNA抗體核小體抗體抗端?？贵w8095509987-9470407595979287997030-80255025-351520-405808571風(fēng)濕病的自身抗體(3)干燥綜合征（SS）硬皮病（PSS）皮肌炎/多肌炎（DM/PM）SSB抗體SSA抗體抗核抗體（ANA）類風(fēng)濕因子（RF）a-胞影蛋白抗體（AaFA）RNP抗體Scl70抗體抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）抗核抗體（ANA）PM-1抗體Jo-1抗體抗核抗體（ANA）風(fēng)濕病的自身抗體(4)血管炎抗磷脂抗體綜合征混合性結(jié)締組織?。∕CTD）抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）抗磷脂抗體（Acl）狼瘡抗凝物質(zhì)U1RNP抗體（70kd）抗核抗體（ANA）風(fēng)濕病的其它檢查1、急性時(shí)相指標(biāo)：