糖皮質(zhì)激素的合理使用1

常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物

制劑及特點(diǎn)杜光華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)容提要皮質(zhì)激素的概念糖皮質(zhì)激素的藥理作用吸入及鼻腔給藥的糖皮質(zhì)激素及其特點(diǎn)激素的概念激素（Hormone）音譯為荷爾蒙。希臘文原意為“奮起活動(dòng)”，它對(duì)機(jī)體的代謝、生長(zhǎng)、發(fā)育和繁殖等起重要的調(diào)節(jié)作用。

就是高度分化的內(nèi)分泌細(xì)胞合成并直接分泌入血的化學(xué)信息

物質(zhì)，它通過(guò)調(diào)節(jié)各種組織細(xì)胞的代謝活動(dòng)來(lái)影響人體的生理活動(dòng)。由內(nèi)分泌腺或內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的高效生物活性物質(zhì)，在體內(nèi)作為信使傳遞信息，對(duì)機(jī)體生理過(guò)程起調(diào)節(jié)作用的物質(zhì)稱(chēng)為激素。它是我們生命中的重要物質(zhì)。

人體分泌激素的器官一皮質(zhì)激素的概念腎上腺皮質(zhì)部分泌多種激素的總稱(chēng)。腎上腺皮質(zhì)分泌著與機(jī)體生命活動(dòng)有重要關(guān)系的兩大類(lèi)激素，即鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素，同時(shí)還分泌少量性激素。鹽皮質(zhì)激素對(duì)人體起著保鈉、保水和排鉀的作用，在維持人體正常水鹽代謝、體液容量和滲透平衡方面有重要作用。糖皮質(zhì)激素類(lèi)包括可的松（皮質(zhì)素）和氫化可的松（皮質(zhì)醇）等。這類(lèi)激素對(duì)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝都有影響，主要作用是促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和肝糖原異生。糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗過(guò)敏、抗毒素作用，有抗休克和抑制免疫反應(yīng)等作用，故醫(yī)學(xué)上應(yīng)用廣泛，但也有不可忽視的副作用。

糖皮質(zhì)激素的藥理作用1、抗炎作用

炎癥急性階段改善紅、腫、熱、痛等局部癥狀。炎癥后期減輕粘連、抑制瘢痕形成，延緩傷口愈合。2、免疫抑制作用3、增強(qiáng)對(duì)應(yīng)激的抵抗力4、影響血液與造血系統(tǒng)5、提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性6、其它糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用1、替代療法用于補(bǔ)充機(jī)體分泌不足2、急性嚴(yán)重感染主要用于中毒型感染或伴有休克患者3、自身免疫性疾病，過(guò)敏性疾病，器官移植后排異反應(yīng)，支氣管哮喘4、解除炎癥癥狀及抑制瘢痕形成5、血液病、皮膚病、眼部疾病、寄生蟲(chóng)或新生物所致腦水腫、急性脊髓損傷糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)一、持續(xù)超生理劑量應(yīng)用1、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥2、誘發(fā)或加重感染3、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，誘發(fā)潰瘍4、誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝、白內(nèi)障、精神病或癲癇5、妊娠期間用藥可引起胎兒畸形，胎兒腎上腺皮質(zhì)功能不全二、停藥后1、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全2、反跳現(xiàn)象與停藥癥狀絕對(duì)禁忌癥有皮質(zhì)激素使用過(guò)敏史系統(tǒng)性真菌感染

糖皮質(zhì)激素治療的禁忌癥糖尿病高血壓結(jié)核牛皮癬精神癥狀消化性潰瘍皰疹胰島素利尿劑抗結(jié)核治療密切控制無(wú)出血的全程保護(hù)糖皮質(zhì)激素治療的相對(duì)禁忌癥這些病人在治療過(guò)程中應(yīng)該給予特別的醫(yī)學(xué)關(guān)注并且治療療程應(yīng)該盡量短A:

腎上腺抑制B:

骨質(zhì)疏松C:白內(nèi)障/青光眼D:糖尿病E:情感-情緒F:水潴留G:

體重增加－發(fā)育H:

高血壓I:

感染不良藥物反應(yīng)導(dǎo)致激素恐懼癥這一現(xiàn)象很不幸：因?yàn)樵谠S多情況下糖皮質(zhì)激素均能有很大臨床作用糖皮質(zhì)激素的不良事件代謝活性：糖皮質(zhì)激素的作用血糖升高脂肪分解和脂肪重新分布蛋白質(zhì)合成障礙肌無(wú)力傷口愈合障礙皮膚變薄血管脆性骨質(zhì)疏松代謝活性：鹽皮質(zhì)激素的作用水鈉潴留高血壓水腫心力衰竭鉀損耗肌無(wú)力代謝性堿中毒GCS鹽皮質(zhì)激素樣活性氫化考的松 2強(qiáng)的松 2強(qiáng)的松龍 1甲強(qiáng)龍 0去炎松 0貝他米松 0地塞米松 0

大部分的不良事件都是在長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素后才出現(xiàn)的感染-傷口愈合-發(fā)育–

骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素的的不良事件激素停用綜合征

當(dāng)大量使用糖皮質(zhì)激素治療危重疾病時(shí)，突然停藥后24～48小時(shí)，可出現(xiàn)情緒消沉、發(fā)熱、嘔吐、全身乏力、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，系體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平突然下降所致。如出現(xiàn)此種情況，應(yīng)恢復(fù)使用糖皮質(zhì)激素，待癥狀緩解或消失后再緩慢減量至停藥。反跳現(xiàn)象

如減量太快或突然停藥，原有疾病的病情可加劇或惡化，是謂“反跳”。這不是腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全，而是病人對(duì)皮質(zhì)激素產(chǎn)生了依賴(lài)性所致。此時(shí)可恢復(fù)原有劑量或加用有效的非甾體治療藥，如消炎痛。布洛芬等，在癥狀緩解后再徐徐減量。大多數(shù)副作用是可以避免的或可通過(guò)采用合適的治療方案而減輕原則：盡可能維持下丘腦－垂體－腎上腺軸的功能穩(wěn)定不良事件的防治治療前的評(píng)估：

檢驗(yàn)、評(píng)估：糖尿病、糖耐量、骨質(zhì)疏松、高血壓、心血管疾病或精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)

排除：結(jié)核病及細(xì)菌和病毒的感染不良事件的防治盡可能短期使用盡可能單劑量、在上午8時(shí)給藥在兒童，盡可能隔天給藥長(zhǎng)期治療中，逐漸減撤，每10天減少劑量10%監(jiān)測(cè)體重、血壓、精神狀況、血鉀及血糖防止骨質(zhì)疏松：在長(zhǎng)期治療中，可給予維生素D、鈣、及/或二膦酸鹽不良事件的防治內(nèi)源性可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone外源性潑尼松Prednisone潑尼松龍Prednisolone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物全身給藥口服給藥?kù)o脈給藥肌內(nèi)給藥局部給藥吸入給藥經(jīng)口吸入鼻腔噴霧關(guān)節(jié)內(nèi)給藥眼內(nèi)局部給藥滴眼劑眼部注射滴耳給藥皮膚外用給藥皮損內(nèi)注射給藥硬膜外給藥直腸給藥糖皮質(zhì)激素給藥途徑內(nèi)源性

糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性?xún)?nèi)源性糖皮質(zhì)激素(與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效作用的藥物)有哪些？其中具有生理活性的是？其中沒(méi)有生理活性，是無(wú)活性代謝物的是？?jī)烧咧g的關(guān)系是什么？發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？氫化可的松可的松氫化可的松可的松在代謝中相互轉(zhuǎn)化肝臟氫化可的松vs可的松關(guān)聯(lián)與差異藥代動(dòng)力學(xué)吸收差異生物利用度-氫化可的松96%，高于可的松，因此同等療效，用量小于可的松，代謝差異：氫化可的松適用于肝功能障礙患者肝功能障礙患者，可的松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物氫化可的松，應(yīng)直接使用無(wú)需代謝的活性成分急性或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下：使用無(wú)需代謝的活性成分-氫化可的松，直接發(fā)揮作用藥效學(xué)與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時(shí)具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性，因此適用于生理性替代治療。用于藥理作用抗炎治療時(shí)，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPA軸抑制作用關(guān)聯(lián)與差異氫化可的松vs可的松人工合成糖皮質(zhì)激素1929年發(fā)現(xiàn)可的松在治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療作用1948年，1951年可的松和氫化可的松用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正作用副作用糖皮質(zhì)激素活性鹽皮質(zhì)激素活性抑制類(lèi)風(fēng)關(guān)所需劑量正常代謝功能擴(kuò)大內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性

4鹽皮質(zhì)激素活性

0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.5藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用沒(méi)有增強(qiáng)略有下降生物半衰期抗炎作用血漿半衰期延長(zhǎng)代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留蛋白結(jié)合降低游離增加抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長(zhǎng)C1,2位不飽和雙鍵環(huán)A幾何形態(tài)改變潑尼松龍潑尼松抗炎作用強(qiáng)弱和作用時(shí)間長(zhǎng)短的

藥物化學(xué)基礎(chǔ)其中具有生理活性的是？其中沒(méi)有生理活性，是無(wú)活性代謝物的是？?jī)烧咧g的關(guān)系？發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？關(guān)聯(lián)與差異潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）潑尼松（強(qiáng)的松）在代謝中相互轉(zhuǎn)化肝臟潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)vs潑尼松(強(qiáng)的松)藥代動(dòng)力學(xué)：代謝差異：肝功能障礙患者適于直接使用活性成分潑尼松龍（強(qiáng)的松龍），潑尼松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物。藥效學(xué)：作用完全相同，可等劑量交換使用藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用更大幅度繼續(xù)下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性更好代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留分布體積更大抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長(zhǎng)C6位-甲基取代C1,2位不飽和雙鍵甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）脂溶性增加生物半衰期延長(zhǎng)蛋白結(jié)合降低游離增加藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性加強(qiáng)代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留分布體積變大抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長(zhǎng)C9位-氟代基團(tuán)C16位-甲基取代C1,2位雙鍵地塞米松脂溶性增加抗炎活性增加受體親和力增加蛋白結(jié)合降低游離增加生物半衰期延長(zhǎng)藥物名稱(chēng)抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效糖皮質(zhì)激素(t1/2<12h)可的松0.80.825氫化可的松1120中效糖皮質(zhì)激素(t1/2=12-36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用激素名稱(chēng)血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA軸抑制時(shí)間(天)短效可的松0.58-121.25-1.50氫化可的松1.68-121.25-1.50中效潑尼松2.6-318-361.25-1.50潑尼松龍2-418-361.25-1.50甲潑尼龍2-318-361.25-1.50長(zhǎng)效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.25

糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物)

皮質(zhì)激素激素結(jié)合蛋白白蛋白可的松90（激素結(jié)合蛋白飽和后，與白蛋白結(jié)合）氫化可的松90（激素結(jié)合蛋白飽和后，與白蛋白結(jié)合）潑尼松70潑尼松龍70-90（與激素結(jié)合蛋白結(jié)合力強(qiáng)，可與內(nèi)源性激素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，飽和后與白蛋白結(jié)合）甲潑尼龍<174倍他米松<164地塞米松<1

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糖皮質(zhì)激素蛋白結(jié)合作用生理作用

氫化可的松和可的松與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效糖鹽代謝作用長(zhǎng)期或終生服用生理替代劑量原發(fā)性、繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺酶系缺乏所致的腎上腺增生疾病特點(diǎn)用藥特點(diǎn)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退慢性患者發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激狀況靜脈滴注氫化可的松危象時(shí)，靜脈給藥迅速發(fā)揮作用無(wú)需肝藥酶活化，直接發(fā)揮藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肝功能不全口服：氫化可的松靜脈：氫化可的松琥珀酸鈉不能使用氫化可的松注射液含50%乙醇相同的抗炎作用服用等效劑量糖皮質(zhì)激素藥理作用藥物治療相關(guān)影響因素有效性安全性具有較短的生物半衰期沒(méi)有鹽皮質(zhì)激素作用對(duì)HPA軸抑制作用小具有較強(qiáng)的抗炎活性治療指數(shù)高起效快藥效平穩(wěn)肝功能不全是否適用有效性安全性水鈉潴留作用小于氫化可的松和潑尼松龍中效激素，生物半衰期較短對(duì)HPA軸抑制作用較弱＞＞氫化可的松x5倍可用于抗炎治療用量小于潑尼松龍4mg﹕5mg可長(zhǎng)期使用＞潑尼松龍x

1.25倍甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)肝功能不全可安全使用有效性安全性水鈉潴留作用明顯降低幾乎為0長(zhǎng)效激素，生物半衰期最長(zhǎng)大于36小時(shí)對(duì)HPA軸抑制作用顯著增加，最強(qiáng)＞＞＞氫化可的松x20-30倍抗炎治療指數(shù)高等效劑量小0.6mg，0.75mg不能長(zhǎng)期使用＞＞潑尼松龍x5-6倍＞＞甲潑尼龍x

4-5倍地塞米松和倍他米松肝功能不全可安全使用潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)vs.和潑尼松(強(qiáng)的松)有效性安全性水鈉潴留作用略小于氫化可的松0.8倍中效激素，生物半衰期較短對(duì)HPA軸抑制作用較弱＞＞氫化可的松x4倍可用于抗炎治療用量小于氫化可的松5mg﹕20mg可長(zhǎng)期使用肝功能不全是否適用潑尼松龍∨潑尼松×總結(jié)中效激素用于抗炎治療，HPA軸抑制作用相對(duì)較弱甲潑尼龍：糖/鹽作用比較好,長(zhǎng)期服用療效穩(wěn)定，適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。潑尼松(龍)：糖/鹽作用比次之，可長(zhǎng)期服用，潑尼松龍適用于肝功能不全患者，不宜使用潑尼松。長(zhǎng)效激素生物半衰期長(zhǎng)，HPA軸抑制作用長(zhǎng)而強(qiáng)，不宜長(zhǎng)期使用抗炎治療指數(shù)高，用藥劑量小是短期使用的最佳藥品可用于其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無(wú)效的場(chǎng)合全身用糖皮質(zhì)激素

常用藥物、制劑及特點(diǎn)藥品名稱(chēng)

劑型劑型性狀

醋酸可的松醋酸酯片劑注射液乳白色微細(xì)顆粒混懸液滅菌混懸液醋酸氫化可的松醋酸酯片劑注射液乳白色微細(xì)顆?；鞈乙簻缇鞈乙簹浠傻乃善瑒┳⑸湟簾o(wú)色澄清液體，滅菌稀乙醇溶液氫化可的松琥珀酸鈉琥珀酸鈉

注射用白色疏松塊狀物無(wú)菌凍干品

醋酸潑尼松醋酸酯片劑

潑尼松龍片劑

醋酸潑尼松龍醋酸酯片劑注射液乳白色微細(xì)顆?；鞈乙簻缇鞈乙杭谆鶟娔崴升堢晁徕c片劑注射液白色疏松塊狀物無(wú)菌凍干品倍他米松片劑

倍他米松磷酸鈉磷酸鈉

注射液無(wú)色澄清液體滅菌水溶液地塞米松片劑

地塞米松磷酸鈉磷酸鈉

注射液無(wú)色澄清液體滅菌水溶液醋酸地塞米松醋酸酯片劑注射液乳白色微細(xì)顆?；鞈乙簻缇鞈乙禾瞧べ|(zhì)激素類(lèi)藥物注射劑的分類(lèi)溶液型注射劑無(wú)色澄清液體，可靜脈或肌內(nèi)注射起效迅速混懸型注射劑適于水難溶性藥物及注射后要求延長(zhǎng)藥效的藥物，如醋酸可的松。乳白色微細(xì)顆?；鞈乙?，一般僅供肌內(nèi)注射，嚴(yán)禁靜脈注射。注射后吸收緩慢，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)。注射用無(wú)菌粉末白色疏松塊狀物，溶解后用法及療效特點(diǎn)同溶液型注射劑。糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物注射劑給藥途徑靜脈注射(intravenousinjection)藥效最快，常作急救、補(bǔ)充體液和供營(yíng)養(yǎng)之用，適用于搶救危重病人混懸液或乳濁液能引起毛細(xì)血管栓塞，故不能做靜脈注射肌內(nèi)注射(intramuscularinjection)肌肉注射溶液型注射劑吸收特點(diǎn)同靜脈注射肌內(nèi)注射混懸液的特點(diǎn)是，延長(zhǎng)作用時(shí)間和給藥間隔，減少給藥次數(shù)，但不能代替口服治療關(guān)節(jié)內(nèi)注射(intra-articularinjection)不作預(yù)防或慢性病維持用藥，只作為急癥或惡化情況下的短期用藥高效速效長(zhǎng)效給藥途徑治療效果溶液型混懸型靜脈給藥肌內(nèi)給藥凍干粉針關(guān)節(jié)內(nèi)給藥藥物劑型藥物劑型、給藥途徑、治療效果注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：溶媒和附加劑溶媒的選擇藥物的性質(zhì)(溶解度，穩(wěn)定性)臨床要求(速效，長(zhǎng)效，減輕刺激，安全)乙醇做注射用溶媒時(shí)濃度可高達(dá)50%，但乙醇濃度超過(guò)10%時(shí)，肌注有疼痛感，靜注時(shí)應(yīng)防止溶血的發(fā)生(乙醇易透過(guò)人紅細(xì)胞膜)。體外試驗(yàn)表明，當(dāng)乙醇濃度達(dá)60%時(shí)，紅細(xì)胞立即凝聚生成深紅色束狀沉淀，所以采用乙醇作為注射用溶媒濃度不易過(guò)高，使用前應(yīng)充分稀釋?？伸o點(diǎn)，不能靜注。氫化可的松注射液含乙醇50%，使用前必須充分稀釋?zhuān)?5倍生理鹽水或5％葡萄糖注射液500毫升稀釋。只能靜脈滴注注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：溶媒和附加劑附加劑局部止痛劑苯甲醇0.9%苯甲醇作為注射劑溶媒可以耐受1%有溶血現(xiàn)象2%苯甲醇溶媒可引起注射部位的硬結(jié)。甲潑尼龍說(shuō)明書(shū)：本品使用苯甲醇作為溶媒，禁止用于兒童肌肉注射曲安奈德說(shuō)明書(shū)：本品含苯甲醇，兒童禁用。注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：混懸劑混懸劑穩(wěn)定性較差，不應(yīng)與其他藥物或溶液混合輸注多劑量或反復(fù)抽取的裝置應(yīng)注意無(wú)菌消毒和操作

用前搖勻注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：體外配伍氫化可的松

頭孢孟多頭孢唑林頭孢西丁甲基多巴拉氧頭孢新生霉素異丙嗪氫化可的松磷酸鈉沙格司亭多沙普侖米托蒽醌

氫化可的松琥珀酸鈉5%葡萄糖+乳酸林格注射液5%葡萄糖+林格注射液注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：體外配伍氫化可的松琥珀酸