高血糖危象匯總課件

2023/9/27

高血糖危象北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科郭楊2023/8/8

高血糖危象2023/9/27病史男性，55歲，因“意識(shí)不清2小時(shí)”入院2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力和納差，自行停用胰島素治療，于2011年8月19日晚8點(diǎn)左右被家人發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，由120送入我院急診科既往史：1型糖尿病26年，平時(shí)應(yīng)用胰島素不規(guī)律，對(duì)胰島素治療敏感，易發(fā)生低血糖2023/8/8病史男性，55歲，因“意識(shí)不清2小時(shí)”入院2023/9/27入院查體T36.7℃P115次/分R20次/分BP107/53mmHg昏睡，深大呼吸，頸軟，皮膚干燥雙肺可聞及濕啰音，HR115次/分，律齊，腹平軟，無(wú)壓痛雙下肢輕度可凹性水腫，雙巴氏征陰性2023/8/8入院查體T36.7℃P115次/分床旁檢測(cè)快速血糖HiPH6.99PaO298mmHgPCO218mmHgHCO3-3.4mmol/LLAC10.2mmol/LK+9.5mmol/LGLU＞27.8mmol/LNa+114mmol/L床旁檢測(cè)快速血糖HiLAC10.2mmol/L2023/9/2722:13K+9.5mmol/L2023/8/822:13K+9.5mmol/L2023/9/2722:13K+9.5mmol/L2023/8/822:13K+9.5mmol/L診斷糖尿病高血糖危象HyperglycemicCrises糖尿病酮癥酸中毒Diabeticketoacidosis（DKA）高滲性高血糖狀態(tài)Hyperosmolarhyperglycemicstate（HHS）診斷糖尿病高血糖危象2023/9/27入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+8-1922:10(0h)23:00(1h)RI6u/h0.9%NaCL1000ml5%NaHCO3250ml10%糖鈣10ml總量1266ml06.993.410.2＞27.89.5114入院1小時(shí)2023/8/8入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+2023/9/27入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+8-1922:10(0h)23:00(1h)RI6u/h0.9%NaCL1000ml5%NaHCO3250ml10%糖鈣10ml總量1266ml06.993.410.2＞27.89.51148-200:00(2h)0.9%NaCL1000mlRI9u/h總量2272ml07.095.810.8＞27.86.6123入院2小時(shí)2023/8/8入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+2023/9/27入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+8-1922:10(0h)23:00(1h)RI6u/h0.9%NaCL1000ml5%NaHCO3250ml10%糖鈣10ml總量1266ml06.993.410.2＞27.89.51148-200:00(2h)0.9%NaCL500mlRI9u/h總量1772ml07.095.810.8＞27.86.61231:00(3h)0.9%NaCL500ml滅菌注射用水350ml5%NaHCO3150mlRI9u/h總量2781ml600＞27.8入院3小時(shí)2023/8/8入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+2023/9/278-20入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+2:00(4h)RI18u/h9007.3013.89.6＞27.83.71323:00--6:45RI28u/h＞27.8入院4小時(shí)2023/8/88-20入量出量PHHCO3-LACGLUK2023/9/278-20入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+2:00(4h)RI18u/h9007.3013.89.6＞27.83.71323:00--6:45RI28u/h＞27.86:45-8:00RI3u/h16.08:00(10h)0.9%NaCL2250ml15%KCL40mlRI3u/h(6:45-8)總量550015007.4332.58.716.03.014313:00(15h)5%GNS500ml15%KCL10mlRI3u/h(8-9)RI1.5u/h(9-12:00)總量617020007.4534.81.18.54.1141入院15小時(shí)2023/8/88-20入量出量PHHCO3-LACGLUKK+Na+CL-HCO3-/CO2-CPGLUBUNCr滲透壓AG8-19(22:10)8.65118.473.73.280.3716.9209351.3741.58-20(4:13)2.89141.796.119.244.4514.65190348.2826.48-20(16:34)4.75142.8104.025.620.0611.26138326.4213.28-21(8:32)6.28138.198.611.437.5412.39138338.6928.18-21(16:53)4.32139103.119.48-22(2:02)3.84140.6104.420.814.567.36106310.815.48-22(16:12)3.11143.1107.521.57.496.3393306.2414.18-23(14:14)3.97141.7102.427.8生化K+Na+CL-HCO3-/CO2-CPGLUBUNCr滲透2023/9/27尿常規(guī)GLUKETPHPRO8-19（23:14）≥551.55.0微量8-21（7:01）≥55≥7.85.50.38-21（13:56）283.96.01.08-22（1:53）5.53.96.01.08-22（11:14）≥55≥7.85.50.38-22（12:54）≥55≥7.86.0微量2023/8/8尿常規(guī)GLUKETPHPRO8-19（23:2023/9/272023/8/8高血糖危象匯總課件162023/9/27診斷糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：血酮體增高糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）：高血糖更突出脫水較重，可伴意識(shí)狀態(tài)的改變無(wú)明顯酸中毒表現(xiàn)無(wú)明顯酮體生成2023/8/8診斷糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：2023/9/27治療策略補(bǔ)液治療胰島素治療補(bǔ)鉀治療碳酸氫鹽2023/8/8治療策略補(bǔ)液治療18治療目標(biāo)——5個(gè)平衡容量平衡血糖平衡電解質(zhì)平衡滲透壓平衡酸堿平衡治療目標(biāo)——5個(gè)平衡容量平衡19問(wèn)題:鈉是否升高過(guò)快？問(wèn)題:鈉是否升高過(guò)快？血鈉血鈉2023/9/27低鈉血癥控制低鈉血癥的糾正速度每小時(shí)血鈉上升1～2mmol/L24小時(shí)血鈉上升不大于10mmol/L血鈉糾正速度過(guò)快可引起腦橋中央髓鞘溶解癥或腦脫髓鞘病變2023/8/8低鈉血癥控制低鈉血癥的糾正速度校正血清鈉糖尿病高血糖危象時(shí)，低鈉假象血糖高于5.55mmol/L（100mg/dl）時(shí)每升高5.55mmol/L，校正血鈉應(yīng)為測(cè)量血鈉增加1.6mmol/L校正血清鈉糖尿病高血糖危象時(shí)，低鈉假象2023/9/27實(shí)際計(jì)算本例患者校正后的血鈉：118＋1.6×13.6=139.76mmol/L本例患者的血糖：80.37mmol/L(高于血糖5.5mmol/L以上約13.6倍)2023/8/8實(shí)際計(jì)算本例患者校正后的血鈉：2023/9/27靜脈輸液確定脫水程度重度脫水心源性休克輕度脫水0.9%NaCl(1L/hr)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)/升壓藥評(píng)估校正后的血鈉血鈉高血鈉正常血鈉低0.45%NaCl(250～500ml/hr)根據(jù)脫水狀態(tài)0.9%NaCl(250～500ml/hr)根據(jù)脫水狀態(tài)當(dāng)血糖降至11.1mmol/L*(DKA)或16.7mmol/L(HHS)，改用5%葡萄糖和0.45%NaCl(150～250ml/hr)備注：*1mmol/L血糖=18mg/dl2023/8/8靜脈輸液確定脫水程度重度脫水心源性休克2023/9/27患者的滲透壓2（Na++K+）+BUN+GLu=351.37mOsm/L校正鈉以后滲透壓375.57mOsm/L2023/8/8患者的滲透壓2023/9/27鑒別診斷血漿滲透壓水平和意識(shí)狀態(tài)改變呈正線性相關(guān)意識(shí)模糊或昏迷不伴血漿滲透壓升高（≥320mOsm/kg）需考慮其他原因2023/8/8鑒別診斷血漿滲透壓水平和意識(shí)狀態(tài)改變呈正線性2023/9/27問(wèn)題：血糖下降過(guò)慢？2023/8/8問(wèn)題：血糖下降過(guò)慢？血糖和胰島素時(shí)間（h）Hi血糖和胰島素時(shí)間（h）Hi2023/9/27血糖過(guò)高檢測(cè)——稀釋法取血液1ml，以生理鹽水稀釋至2ml，取混勻后的血液檢測(cè)，再將測(cè)量乘2還原此法檢測(cè)的血糖值略高于生化法，但呈顯著正相關(guān)

不同血糖檢測(cè)方法的研究.護(hù)理學(xué)雜志.2003年8月18卷8期2023/8/8血糖過(guò)高檢測(cè)——稀釋法取血液1ml，以生2023/9/27胰島素靜脈注射靜脈注射

（DKA和HHS）

（DKA和HHS）0.1U/kg靜推0.1U/kg·hr持續(xù)靜注如果第1小時(shí)血糖下降小于10%，給予胰島素0.14U/kg靜推，然后持續(xù)胰島素靜注0.14U/kg·hr持續(xù)靜注DKAHHS當(dāng)血糖降至11.1mmol/L,胰島素減至0.02～0.05U/kg·hr，或每2小時(shí)給予速效皮下注射胰島素0.1U/kg，維持血糖在8.3～11.1mmol/L，直至DKA緩解當(dāng)血糖降至16.7mmol/L,胰島素減至0.02～0.05U/kg·hr。保持血糖在11.1～16.7mmol/L，直至患者神志清楚每2～4小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，BUN，靜脈血?dú)猓◆脱?，直至各?xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定。在DKA或HHS緩解，患者可以進(jìn)食后，開(kāi)始皮下注射胰島素。從靜脈注射改為皮下注射，在開(kāi)始皮下注射后應(yīng)繼續(xù)給予靜脈注射1～2小時(shí)，以保證適當(dāng)?shù)难獫{胰島素水平。對(duì)于首次應(yīng)用胰島素治療的患者，起始每天給予0.5～0.8U/kg，然后按需調(diào)整胰島素劑量。查找誘因。2023/8/8胰島素靜脈注射靜脈注射（DKA和HHS）2023/9/27問(wèn)題：尿酮體越治越多？2023/8/8問(wèn)題：尿酮體越治越多？尿酮體尿酮體2023/9/27尿常規(guī)GLUKETPHPRO8-19（23:14）≥551.55.0微量8-21（7:01）≥55≥7.85.50.38-21（13:56）283.96.01.08-22（1:53）5.53.96.01.08-22（11:14）≥55≥7.85.50.38-22（12:54）≥55≥7.86.0微量2023/8/8尿常規(guī)GLUKETPHPRO8-19（23:酮體轉(zhuǎn)化Β羥丁酸（酸性最強(qiáng)，占70%）乙酰乙酸（占20%）丙酮（中性占10%）酮體轉(zhuǎn)化Β羥丁酸乙酰乙酸丙酮（中性占10%）352023/9/27酮體：乙酰乙酸，β-羥丁酸，丙酮實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)尿酮體：乙酰乙酸主要酮體是β-羥丁酸，占70%左右尿酮體不能反映酮癥的輕重血酮體β-羥丁酸水平更能反映酮癥程度2023/8/8酮體：乙酰乙酸，β-羥丁酸，丙酮2023/9/27問(wèn)題：怎樣補(bǔ)堿？2023/8/8問(wèn)題：怎樣補(bǔ)堿？PH和HCO3-5%NaHCO3

250ml滅菌注射用水350ml5%NaHCO3150mlPH和HCO3-5%NaHCO3滅菌注射用水350ml2023/9/27碳酸氫鹽臨床研究(1)無(wú)有益或有害的結(jié)果2023/8/8碳酸氫鹽臨床研究(1)無(wú)有益或有害的結(jié)果2023/9/27碳酸氫鹽臨床研究(2)對(duì)心腦功能改善無(wú)益；不能加快高血糖及酮癥酸中毒的恢復(fù)2023/8/8碳酸氫鹽臨床研究(2)對(duì)心腦功能改善無(wú)益；不2023/9/27碳酸氫鹽的副作用低鉀血癥降低組織氧利用腦水腫反常性中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒2023/8/8碳酸氫鹽的副作用低鉀血癥2023/9/27碳酸氫鈉PH≥6.9PH＜6.9不用碳酸氫鈉5%碳酸氫鈉166ml**加入注射用水400ml及15%KCl10ml***靜注2小時(shí)每2小時(shí)重復(fù)給藥直至PH≥7，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀備注：**5%碳酸氫鈉166ml=碳酸氫鈉100mmol***15%KCl10ml=K20mmol2023/8/8碳酸氫鈉PH≥6.9PH＜6.9不用5%問(wèn)題:血鉀波動(dòng)？問(wèn)題:血鉀波動(dòng)？PH和K5%NaHCO3

250ml滅菌注射用水350ml5%NaHCO3150mlPH和K5%NaHCO3滅菌