中國(guó)-蓋茨基金會(huì)農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項(xiàng)目實(shí)施方案(衛(wèi)生院)

“中國(guó)-蓋茨基金會(huì)根本衛(wèi)生保健工程”工作實(shí)施方案為探究根本衛(wèi)生保健工程效勞的有效模式，以建立健全重點(diǎn)疾病人群的安康治理模式為切入點(diǎn)，加強(qiáng)我院根本公共衛(wèi)生效勞體系的統(tǒng)籌性和系統(tǒng)性，供給以人為中心的全流程、整合性安康治理工作，從而實(shí)現(xiàn)提升居民安康水平的目的，特制訂此方案。一：實(shí)施“中蓋基金根本衛(wèi)生保健工程”的指導(dǎo)思想、根本原則和目標(biāo)〔一：指導(dǎo)思想2030導(dǎo)思想開(kāi)展工作?！捕掣驹瓌t依據(jù)工程治理技術(shù)指導(dǎo)方案，我院選取患病率較高，醫(yī)療衛(wèi)生效勞費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)大，有適宜干預(yù)技術(shù)和效勞力氣、干預(yù)技術(shù)經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)，干預(yù)措施可持續(xù)等因素，同時(shí)，兼顧干預(yù)措施可操作，干預(yù)結(jié)果可測(cè)量，效勞模式有創(chuàng)等要求，篩選出工程重點(diǎn)疾病病種為高血壓，糖尿病和結(jié)核病?！踩彻ぷ髂繕?biāo)以我院醫(yī)療效勞過(guò)程覺(jué)察的、各相關(guān)工作部門的大數(shù)據(jù)II型糖尿病、肺結(jié)核患者為效勞對(duì)象，為建立“全周期、全方位、全掩蓋”的效勞模式，以此提升我院安康治理水平，促進(jìn)群眾生活方式得到改善，并對(duì)此效勞模式進(jìn)展科學(xué)調(diào)研，分析驗(yàn)證該工程工作的效果及社會(huì)效益。二：組織構(gòu)造為確保此項(xiàng)工作正常運(yùn)行，加強(qiáng)工作過(guò)程中的監(jiān)視監(jiān)管，特成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，相關(guān)科室主任為成員的“中國(guó)-蓋茨基金會(huì)根本衛(wèi)生保健工程”領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)置在公共衛(wèi)生科，由公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)該工程工作的實(shí)施和運(yùn)行，并負(fù)責(zé)階段工作的總結(jié)和匯報(bào)。三：明確我院各部門科室職責(zé)〔一〕“中國(guó)-蓋茨基金會(huì)根本衛(wèi)生保健工程”辦公室〔項(xiàng)目辦〕負(fù)責(zé)工程的組織領(lǐng)導(dǎo)工作并成立領(lǐng)導(dǎo)小組。組織、指導(dǎo)、催促各科室落實(shí)此方案，逐步完善效勞績(jī)效評(píng)價(jià)體系，負(fù)責(zé)全院技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)、考核、培訓(xùn)等任務(wù)?！捕池?cái)務(wù)科制訂工程資金治理制度，依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)展工程資金的撥付。〔三〕內(nèi)科、公共衛(wèi)生科及我院各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)科、公共衛(wèi)生科及我院各家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)是擔(dān)當(dāng)“中國(guó)-蓋茨基金會(huì)根本衛(wèi)生保健工程”的主體，負(fù)責(zé)工程的具體實(shí)施。成立工程工作小組，依照技術(shù)指導(dǎo)方案制定工程工作實(shí)施方案和治理方案。開(kāi)展工程要求的各項(xiàng)工作。承受我院工程辦的指導(dǎo)，督導(dǎo)和專項(xiàng)績(jī)效考核。擔(dān)當(dāng)工程有關(guān)資料的收集、核實(shí)、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)等相關(guān)治理工作。組織開(kāi)展高血壓、高血糖、結(jié)核病患者篩查、確診35測(cè)工作，擴(kuò)大治理人群，并加強(qiáng)與各數(shù)據(jù)部門的信息溝通。將覺(jué)察的高血壓、糖尿病、結(jié)核病患者納入治理?！菜摹嘲部到逃圃趯?duì)高血壓、高血糖、結(jié)核病患者的治理過(guò)程中供給多樣化的安康教育活動(dòng)，如供給個(gè)案化安康教育指導(dǎo)，開(kāi)展安康教育講座和詢問(wèn)活動(dòng)，以提升患者自我安康治理水平?！参濉臣部乜茰?zhǔn)時(shí)篩選疑似結(jié)核病患者，將其轉(zhuǎn)診至我縣疾控中心進(jìn)展確診，追蹤轉(zhuǎn)診信息并反響?！擦硻z驗(yàn)科、放射科對(duì)在檢查過(guò)程中覺(jué)察的特別檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)時(shí)反響至申請(qǐng)醫(yī)生，為重點(diǎn)疾病確實(shí)診供給準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。四：工作步驟流程〔一〕機(jī)構(gòu)構(gòu)建、流程設(shè)置、制度完善成立醫(yī)院“中蓋基金根本衛(wèi)生保健工程”領(lǐng)導(dǎo)小組；公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)制定工程工作的工作小組，完善相關(guān)制度和流程，設(shè)計(jì)工作中使用的各種表冊(cè)并培訓(xùn)各相關(guān)科室實(shí)際應(yīng)用?！捕承麄髋嘤?xùn)發(fā)動(dòng)工程辦和公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)召開(kāi)“中蓋基金根本衛(wèi)生保健工程”工程培訓(xùn)會(huì)議，向我院?jiǎn)T工傳達(dá)工程內(nèi)容和工作標(biāo)準(zhǔn)，為工程的正常運(yùn)行供給技術(shù)指導(dǎo)?！踩抽_(kāi)展基線調(diào)查工作以“中國(guó)-蓋茨基金根本衛(wèi)生保健工程”基線調(diào)查實(shí)施方案為依據(jù)，制定我院的基線調(diào)查方案，為工程實(shí)施效果和安康治理的效果供給根本數(shù)據(jù)?！菜摹彻こ虒?shí)施階段具體工作的實(shí)施在工程辦的統(tǒng)籌下統(tǒng)一開(kāi)展，期限為2023-2023進(jìn)展一次督導(dǎo)和考核，準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察問(wèn)題并整改。〔五〕周期性效果評(píng)估12評(píng)估，并出具書(shū)面報(bào)告，為下一年工作開(kāi)展供給事實(shí)依五：具體工作措施一〕：疑似遴選：我院擔(dān)當(dāng)工程體檢和一般體檢的科室在開(kāi)展工作時(shí)，依據(jù)體檢結(jié)果，確定疑似患者。具體科室為：公共衛(wèi)生科、保健科、優(yōu)生優(yōu)育科、圍產(chǎn)期保健科。在本院日常醫(yī)療工作環(huán)節(jié)，門診、住院、體檢、社區(qū)義診、安康教育講座等效勞時(shí)，進(jìn)展疾病疑診關(guān)鍵指標(biāo)篩查〔血壓、血糖、長(zhǎng)期低熱，并建立疑似人群登記本。每年1次在轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展35歲以上居民測(cè)血壓、測(cè)血糖活動(dòng)。結(jié)合我院已經(jīng)組建的家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，劃分責(zé)任區(qū)域開(kāi)展篩查工作。具體普查工作由家醫(yī)團(tuán)隊(duì)和公共衛(wèi)生科完成。以根本公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫(kù)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)、疾控部門數(shù)據(jù)庫(kù)、安康扶貧數(shù)據(jù)庫(kù)及其他官方數(shù)據(jù)庫(kù)中篩選工程重點(diǎn)疾病人群。此項(xiàng)工作由信息科協(xié)調(diào)，數(shù)據(jù)由公共衛(wèi)生科分析。二〕：臨床確診及安康評(píng)估疑似人群的篩查信息由內(nèi)科、公共衛(wèi)生科專家門診等專業(yè)部門進(jìn)展評(píng)估確診，依據(jù)自身診查力氣，進(jìn)項(xiàng)特定檢查及疾病診斷，將確診患者納入流程治理，并更信息至安康檔案。對(duì)于超出自身診查力氣，無(wú)法確診的，轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院評(píng)由公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)，各臨床科室要定期報(bào)告增確診患者名單。三〕：安康評(píng)估對(duì)確診的患者準(zhǔn)時(shí)建立居民安康檔案和慢病檔案，并對(duì)重點(diǎn)疾病患者的整體安康狀況和危急因素進(jìn)項(xiàng)系統(tǒng)的評(píng)估，包括患者根本安康信息、生活/行為習(xí)慣、家庭環(huán)境和根本臨床病癥、體征進(jìn)展安康評(píng)估，填寫(xiě)評(píng)估報(bào)告并更至居民安康檔案，后再依據(jù)個(gè)人或家庭安康危急因素或醫(yī)療效勞需求的分類，供給相應(yīng)的家庭醫(yī)生簽約效勞。評(píng)估工作由內(nèi)科醫(yī)師和公共衛(wèi)生科專家醫(yī)師完成，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)供給后續(xù)的家醫(yī)簽約及家醫(yī)效勞。四：干預(yù)方案的制訂和實(shí)施將重點(diǎn)疾病人群安康治理納入家庭醫(yī)生簽約效勞。為重點(diǎn)疾病患者制定醫(yī)療和非醫(yī)療(運(yùn)動(dòng)、膳食、心理、睡眠、體重等)干預(yù)方案。按分工，開(kāi)展醫(yī)療和非醫(yī)療干預(yù)方案，并將相關(guān)診療狀況更全安康檔案。當(dāng)患者需要進(jìn)一步診斷、病情把握不抱負(fù)需要調(diào)整治療方案、疾病急性加劇期等狀況發(fā)生時(shí)，幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診患者至上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)。當(dāng)患者病情穩(wěn)定進(jìn)入維持期或康復(fù)期時(shí)，幫助上級(jí)機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者，并將相關(guān)診療狀況更至安康檔案。為村級(jí)開(kāi)展安康治理供給技術(shù)支持。組織并指導(dǎo)重點(diǎn)疾病人群開(kāi)展自我治理，為村衛(wèi)生室供給開(kāi)展個(gè)體化安康教育、小組安康教育等效勞的技能培訓(xùn)五：隨訪隨診環(huán)節(jié)參與“自我安康治理小組”活動(dòng)，為“自我安康治理小組”活動(dòng)供給技術(shù)指導(dǎo)。在接診、隨訪等醫(yī)療效勞過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)展病情把握與變化的監(jiān)測(cè)，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)患者自我安康治理。并將相關(guān)信息更至安康檔案。六：安康再評(píng)估對(duì)隨訪/隨診監(jiān)測(cè)覺(jué)察疾病把握不佳患者進(jìn)展安康再評(píng)估。對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因疾病把握不佳轉(zhuǎn)入患者進(jìn)展安康再評(píng)估。在本級(jí)衛(wèi)生氣構(gòu)經(jīng)過(guò)治療病情穩(wěn)定或進(jìn)入康復(fù)期患者，下轉(zhuǎn)前進(jìn)展出院前評(píng)估；并依據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行調(diào)整，并將評(píng)估結(jié)果等信息更至安康檔案。六：