普外科常見(jiàn)并發(fā)癥處置預(yù)案及流程

#/9流程：腹腔內(nèi)感染抗生素與支持治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素經(jīng)皮穿刺抽吸或置管引流手術(shù)引流繼續(xù)抗炎與全身治療二、切口感染處置預(yù)案與流程1、術(shù)后48小時(shí)后，靜止情況下出現(xiàn)切口處疼痛，伴不明原因發(fā)熱，換藥時(shí)見(jiàn)切口處紅、腫、壓痛，考慮切口感染，擠壓切口或穿刺抽得膿液可確診。2、縫線針孔膿腫一般在拆線后很快既能自愈。蜂窩織炎輕者于拆線后局部以酒精紗條濕敷與理療，一般炎癥可控制，膿腫形成者應(yīng)切開(kāi)引流。3、膿液應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)，開(kāi)始可根據(jù)膿液性質(zhì)、顏色和氣味選擇適當(dāng)抗生素，以后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)改用敏感抗生素。4、定期換藥更換切口內(nèi)引流條，觀察切口愈合情況并與時(shí)清除壞死組織，局部應(yīng)用瘡瘍靈促進(jìn)切口愈合。流程：切口感染拆除局部縫線并酒精紗條濕敷膿腫形成者撐開(kāi)切口徹底引流膿液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏廣譜抗生素治療定期換藥敏感抗生素局部應(yīng)用瘡瘍靈三、腹壁切口裂開(kāi)處置預(yù)案與流程1、術(shù)后7~10天、拆除切口縫線后1~2天，發(fā)現(xiàn)敷料染有大量粉紅色液體，檢查切口見(jiàn)切口裂開(kāi)或雖皮膚切口完整，但皮下各層裂開(kāi)，均確診為切口裂開(kāi)。2、如切口裂開(kāi)的范圍很小且腹內(nèi)臟器與切口周圍粘連者，可用蝶形膠布拉合切口以促進(jìn)愈合。3、切口裂開(kāi)較大者，應(yīng)對(duì)患者做必要的解釋和安慰，以免患者驚慌不安，同時(shí)立即用無(wú)菌生理鹽水棉墊覆蓋切口，迅速送入手術(shù)室做進(jìn)一步處理。4、若患者一般情況好，切口無(wú)明顯感染，可在全麻下肌肉完全松弛的情況下?tīng)?zhēng)取立即縫合。條件許可者可予以逐層縫合并加全層減張縫合。如局部層次不清、組織水腫、不能承受分層縫合者，可用鋼絲或粗絲線做全層縫合，然后再用絲線間斷縫合皮膚。5、若患者病情嚴(yán)重，不能耐受二次縫合手術(shù)，可于靜脈強(qiáng)化麻醉后，用溫?zé)岬纳睇}水清洗創(chuàng)緣和脫出的內(nèi)臟，然后回納內(nèi)臟，將大網(wǎng)膜覆蓋其上，再用含有抗生素的凡士林紗條輕輕貼敷，凡士林紗條的一端可從切口的最下方引出以利引流，然后用寬膠布拉合切口。定期更換敷料，以后做二期縫合。6、治療引起切口裂開(kāi)的原因，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。流程：切口裂開(kāi)裂口較小者蝶形膠布拉合裂口大者無(wú)菌生理鹽水棉墊覆蓋切口并立即送入手術(shù)室病情輕者立即分層或全層縫合病情重者回納內(nèi)臟并拉合切口全身與抗生素治療二期縫合四、手術(shù)后胰痿處置預(yù)案與流程1、手術(shù)后腹腔液體經(jīng)引流部位或切口流出超過(guò)5天，引流液中淀粉酶濃度3倍于血清值，液體量〉10ml/24h，即可診斷為胰痿。2、糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡，與時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低鉀、低鈉和脫水。3、應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物，思他寧或生長(zhǎng)抑素3mg,持續(xù)12h泵入，Bid。4、保持腹腔引流通暢，避免外漏胰液腹腔內(nèi)激活并腐蝕腹腔內(nèi)臟方器。5、積極預(yù)防與治療感染，并全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，監(jiān)測(cè)血氧分壓、血肌酐與尿素氮變化。6、經(jīng)積極非手術(shù)治療仍未自愈者，可考慮行手術(shù)治療，根據(jù)情況選擇胰尾切除、空腸與胰痿口的Roux-en-Y吻合術(shù)等不同術(shù)式。流程：胰痿抑制胰腺分泌保持引流通暢全身支持治療不能自愈者手術(shù)治療五、膽管損傷處置預(yù)案與流程1、根據(jù)損傷的程度與性質(zhì)不同，膽道損傷分為膽總管或肝總管完全結(jié)扎、膽道部分或完全切斷、術(shù)中膽道部分結(jié)扎。2、術(shù)中如發(fā)現(xiàn)術(shù)野有膽汁外溢應(yīng)立即查明原因，尋找損傷部位，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即修復(fù)。修復(fù)方法根據(jù)損傷部位、類型不同選擇膽道修補(bǔ)、膽道端端吻合、膽管空腸Roux-en-Y等不同手術(shù)方式。3、如術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期發(fā)生梗阻性黃疸、膽?zhàn)襞c膽管炎時(shí)應(yīng)考慮膽管損傷，可行痿管造影或膽道造影以盡快明確診斷并手術(shù)探查，根據(jù)探查情況施行膽管修補(bǔ)、膽腸內(nèi)引流或膽管外引流加腹腔引流，3~6個(gè)月后再行修復(fù)性手術(shù)。4、術(shù)后間斷發(fā)生黃疸與膽管炎癥狀，且黃疸程度呈逐漸加重趨勢(shì)，考慮膽道狹窄，一經(jīng)確診，應(yīng)控制在2個(gè)月內(nèi)盡早手術(shù)。①小而局限的膽道狹窄，可縱形切開(kāi)狹窄段后橫行縫合；②膽管狹窄嚴(yán)重而長(zhǎng)度不足者可行膽管空腸Roux-en-Y吻合；③病情嚴(yán)重不適宜手術(shù)者可行PTCD外引流，待全身情況改善后行二期膽道重建手術(shù)。流程：①術(shù)中膽道損傷膽道重建或修補(bǔ)；②術(shù)后早期膽道損傷損傷小者可行膽道重建或修補(bǔ)損傷大者行膽道與腹腔外引流二期膽道重建；③后期膽道狹窄膽道修補(bǔ)或內(nèi)引流術(shù)六、胃排空障礙處置預(yù)案與流程1、上腹部手術(shù)患者，胃腸減壓期間吸出的胃液量逐日增加，或拔除胃管于進(jìn)食后發(fā)生腹脹、持續(xù)性嘔吐者，考慮胃排空障礙。2、胃排空障礙一經(jīng)確診，應(yīng)禁食水以減少胃液分泌，減少胃內(nèi)容物潴留。3、胃腸減壓以進(jìn)一步減少胃潴留，減輕胃黏膜水腫，恢復(fù)胃壁肌肉的張力，減輕腹脹、嘔吐等癥狀。4、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)與酸堿平衡。必要時(shí)應(yīng)用白蛋白以減輕胃腸吻合口水腫。5、應(yīng)用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物如胃復(fù)安、嗎丁啉、紅霉素等。6、經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者可行胃鏡了解吻合口情況，必要時(shí)可行再次手術(shù)行殘胃部分切除或全胃切除。流程：胃排空障礙禁食并胃腸減壓靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物應(yīng)用胃鏡檢查再次手術(shù)七、肝切除術(shù)后出血處置預(yù)案與流程1、肝切除術(shù)后自引流管內(nèi)引流出大量鮮紅色血液，引流量大于300ml,考慮術(shù)后出血。2、立即給予輸血補(bǔ)液并完善凝血機(jī)制檢查，應(yīng)用止血藥物。3、凝血機(jī)制障礙者可根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果給予血漿冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。4、短時(shí)間內(nèi)引流出的血液超過(guò)200~500ml,或引流管持續(xù)引流出血性液體，或經(jīng)輸血輸液患者血壓、脈率仍不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即再次手術(shù)探查止血。流程：術(shù)后出血輸血補(bǔ)液并完善凝血機(jī)制檢查補(bǔ)充凝血因子如癥狀無(wú)明顯改善盡早手術(shù)探查止血。八、肝切除術(shù)后膽漏處置預(yù)案與流程1、肝切除術(shù)后，腹腔引流管內(nèi)引流出膽汁樣液體，每日引流量在100~300ml或更多，考慮術(shù)后膽漏。2、首要的治療是有效的引流，確保引流通暢，必要時(shí)沖洗，多數(shù)膽漏可在2周~2月自愈。3、合并膈下感染的征象時(shí)應(yīng)與時(shí)行超聲檢查，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，并輔以抗生素與全身支持治療。4、經(jīng)久不愈的膽漏可再次手術(shù)，充分縫合肝斷面，術(shù)后繼續(xù)引流。流程：術(shù)后膽漏通暢引流必要時(shí)經(jīng)皮穿刺引流再次手術(shù)九、應(yīng)激性潰瘍出血的處置預(yù)案與流程1、預(yù)防為主：對(duì)腹部大手術(shù)、術(shù)后持續(xù)低熱不退、血象偏高、術(shù)后合并感染或感染尚未有效控制者，在積極治療原發(fā)病、消除應(yīng)激因素的同時(shí)，應(yīng)早期給予預(yù)防性用藥如抗酸藥、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑等。2、發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血后，應(yīng)給予胃腸減壓以吸出胃液與膽液，減輕對(duì)胃粘膜的進(jìn)一步損傷。3、繼續(xù)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等抗酸藥，并應(yīng)用生長(zhǎng)抑素以降低門(mén)靜脈血流壓力。4、積極控制感染，更換敏感抗生素，消除感染因素對(duì)應(yīng)激性潰瘍的進(jìn)一步促進(jìn)作用。5、全身支持治療，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)。6、適時(shí)給予內(nèi)鏡檢查，明確病變部位、范圍與形態(tài)特點(diǎn)，并給予鏡下止血。7、如藥物止血無(wú)效、血壓難以維持，可擇機(jī)行胃大部切除、全胃切除或迷走神經(jīng)切斷加幽門(mén)成形等手術(shù)。流程：預(yù)防為主早期給予胃腸減壓并抗酸治療積極控制感染并全身支持治療內(nèi)鏡下止血手術(shù)十、乳腺癌術(shù)后皮下積液的處置預(yù)案與流程1、換藥或拆線時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣下局部有波動(dòng)感，診斷性穿刺抽得淡紅色或黃色液體，可確診為皮下積液。2、發(fā)現(xiàn)皮下積液，首先應(yīng)保證引流管通暢，傷口適當(dāng)加壓包扎，如引流