醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(新)之歐陽家百創(chuàng)編

歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編附表二歐陽家百(2021.03.07)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明楚。本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。楚。一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清封面、表1－2由申請人填寫，表3－5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性另U近期小二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)鄉(xiāng)垮別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況

其他要說明的問題申請人簽字：年月日擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人：年月日印章原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見負(fù)責(zé)人：年月日印*章

原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見印章負(fù)責(zé)人： 年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別：類別：擬聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人： 年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門意見級別：類別：擬聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人： 年月日

衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)行機(jī)構(gòu)登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人： 年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明

姓名性別出生年月近期小二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住址郵編聯(lián)系電話移動電話醫(yī)師資格證書編碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（臨床、口腔、中醫(yī)、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍擬聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位意見負(fù)責(zé)人簽名： （公章）年月日備注江西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年月日

姓名性別出生日期照片體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：五官科眼視力左_矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：右左耳聽力右耳疾

左鼻及鼻竇疾病咽喉其它主檢結(jié)果（如有甲、乙類傳染病請注明疾病的名稱）甲類傳染病（傳染期）：乙類傳染?。▊魅酒冢壕癫“l(fā)病期（由精神病院提供疾病證明）身體殘疾（請具體描述）：體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期：年月日注冊機(jī)關(guān)意見注冊機(jī)關(guān)蓋章填報日期：年月日注：1、指定的體檢醫(yī)院為二級以上醫(yī)院。2、表中內(nèi)容請體檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、體檢后此表交注