免疫性血小板減少癥的診斷及治療

免疫性血小板減少癥

(immunethrombocytopenia)

遵醫(yī)附院小兒內(nèi)科郭義敏

概

述

免疫性血小板減少癥（ITP）是兒童最常見(jiàn)的出血性疾病，過(guò)去也稱(chēng)“特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathicthrombocytopenticpurpura)，或“免疫性（immune）血小板減少性紫癜”。

發(fā)病率約4-5/10萬(wàn)，是一種良性自限性疾病，常于感染及疫苗接種后數(shù)天至數(shù)周后發(fā)病，80%的病例約在12月內(nèi)能恢復(fù)正常。發(fā)病機(jī)制病毒感染-抗體－與血小板膜交叉反應(yīng)－血小板受到損傷－巨噬細(xì)胞吞噬清除－血小板減少體內(nèi)形成抗原抗體復(fù)合物－附著血小板表面－血小板被巨噬細(xì)胞吞噬－血小板減少血小板與巨核細(xì)胞共同抗原性－骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙－血小板減少臨

床

特

點(diǎn)皮膚黏膜自發(fā)性出血01

束臂實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性02血小板減少03出血時(shí)間延長(zhǎng)和血塊收縮不良04診斷標(biāo)準(zhǔn)血小板減少（兩次血常規(guī)），但血細(xì)胞本身無(wú)異常（血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常）1皮膚粘膜出血或臟器出血（少見(jiàn)）2無(wú)脾臟腫大3排除繼發(fā)性血小板減少4診斷?ITP的診斷沒(méi)有所謂的“金指標(biāo)”，需要排

除其他可能引起血小板減少的疾病。

嬰幼兒時(shí)期需排除先天性和非特異性遺傳性血小板減少癥如：

Wiskott-Aldrich(WAS)綜合征、

MYH-9相關(guān)性疾病

Bernard-Souler綜合征先天性無(wú)巨核細(xì)胞性血小板減少癥出現(xiàn)下列情況要考慮到

遺傳性血小板減少癥出生后即出現(xiàn)血小板減少。很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定。密切的家族史，如父母、兄弟姐妹等有血小板減少史。外周血涂片可見(jiàn)體積巨大或小的血小板。對(duì)ITP常規(guī)治療如腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白等無(wú)反應(yīng)。

年長(zhǎng)兒需排除

急性白血病

再生障礙性貧血

骨髓增生異常綜合

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

Evans綜合征等

75%~82%的兒童ITP

12個(gè)月內(nèi)可獲得緩解

慢性的發(fā)生率

3個(gè)月-12個(gè)月：23.1%

1歲-10歲：28.1%

>10歲：47.3%

青少年患者比幼兒更易發(fā)展為慢性ITP

分型

新診斷（Newlydiagnosed）ITP：<3個(gè)月

持續(xù)性（Persistent）ITP：3月~12月

慢性（chronic）ITP：>12個(gè)月

難治性（refractory）ITP:切脾后仍表現(xiàn)為重型的ITP重型（severe）ITP:PLT<10*109/L.就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀，或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血癥狀，需要加用其他升血小板的藥物，或增加現(xiàn)有治療藥物劑量。治療

?急性期兒童ITP患者部分有自限性，多數(shù)患者僅需一線藥物治療；

?慢性ITP治療目的：防止內(nèi)臟出血，而不

是提高血小板計(jì)數(shù)。

一線治療

血小板計(jì)數(shù)>20×109/L，無(wú)明顯出血表現(xiàn)者，可先觀察不予治療。若伴有感染，需先控制感染，同時(shí)觀察血小板計(jì)數(shù)的變化.血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，或伴出血癥狀者，可進(jìn)行以下治療。1.糖皮質(zhì)激素潑尼松1.5-2mg/Kg.d（最大劑量60mg/d×2周,（早期也可以用其他糖皮質(zhì)激素，如常用的地塞米松、氫化可的松、甲強(qiáng)龍代替）,漸減量用至3~4周。潑尼松治療4周，仍無(wú)反應(yīng)者，表明潑尼松無(wú)效，應(yīng)迅速減量至停用。

2.靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）IVIG能快速提高血小板計(jì)數(shù)，常用劑量0.4~1g/kg.d×2~5天。IVIG的兩種用法，一般用大劑量短療程沖擊1、400mg/kg/d用3-5天2、0.8-1.0g/kg/d用1-2天3.抗D-免疫球蛋白

?在RH+的非脾切的患兒，單劑量的抗D-免疫

球蛋白可作為一線治療。劑量為75ug/kg.d，

×1~3天。有效率70~90%，未切脾者療效更

佳。

?片劑20mg；針劑0.2g。

在出血性貧血或自身

免疫性溶貧患兒不建議

使用抗D-免疫球蛋白

治療。

二線治療對(duì)ITP一線用藥無(wú)效患兒，必須對(duì)診斷重新評(píng)價(jià)，排除繼發(fā)性ITP。

一旦ITP的一線藥物無(wú)效，多數(shù)二線藥物的有效率也僅為20%~30%.

一線治療仍是目前兒童ITP治療的主要藥物，因二線藥物治療的療效的不確定性及藥物的毒副作用，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

(一)藥物1.大劑量糖皮質(zhì)激素地塞米松0.6mg/（kg.d），連用4天，每4周一療程，×4～6療程。

?有人比較慢性每月用地塞米松，與IVIG800mg/kg*2天/月用6個(gè)月的結(jié)果，所獲完全緩解的作用一樣。

2.抗CD20單抗（Rituximab）?能特異性結(jié)合并溶解CD20+細(xì)胞，阻止自身

抗血小板抗體的產(chǎn)生。

?美羅華：375mg/m2，靜脈滴注，每周一次，

×4次，或小劑量方案100mg/m2每周一次，

共四次。

?價(jià)格較高：100mg10ml------4075元

500mg50ml-----18211

3.促血小板生成劑

?對(duì)于嚴(yán)重出血，一線治療無(wú)效可選用。

?重組人血小板生成素（TPO）：劑量1.0μg/（kg.d）×14天，觀察療效，

如有效可以進(jìn)行維持治療。該藥兒童應(yīng)用副作用輕微，患兒可耐受。

?血小板生成素?cái)M肽romiplostim（Nplate，AMG531）及eltrombopag(SB-

497115-GR)。

4.免疫抑制劑及其他治療

?免疫抑制劑治療兒童ITP的療效不肯定，毒副作用較多，應(yīng)慎重選擇且密切觀察。

?常用的免疫抑制劑及其他治療如下。

①硫唑嘌呤（Azathioprine）

?常用劑量為2mg/kg.d，分2~3次口服，根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整劑量。

?主要副作用為骨髓抑制及肝腎損傷。

②環(huán)胞霉素A（Cyclosporin）

?常用劑量為5mg/kg.d，分兩次口服，總療程3～6月。

?主要的副作用有高血壓、毛發(fā)增多、肝腎損傷、齒齦增生等。

③達(dá)那唑（Danazol）

?達(dá)那唑（Danazol）常用劑量為

400~800mg/d，分2~3次口服，起效較慢，需持續(xù)使用3~6個(gè)月。

?主要副作用為肝功能受損，月經(jīng)減少等。

④長(zhǎng)春堿類(lèi)

?目前常用長(zhǎng)春新堿(VCR)每次1.5mg/m2(最大量2mg/次),每周1次，4~6周為一療程，

副作用主要是外周神經(jīng)病變。

?但長(zhǎng)春堿類(lèi)藥物對(duì)難治性ITP的長(zhǎng)期緩解率目前尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。

⑤重組干擾素α-2b(rIFNα-2b)：

?IFNα對(duì)部分頑固病例有效，劑量為每次5萬(wàn)~10萬(wàn)單位/kg，皮下或肌內(nèi)注射，每周3次，連用3個(gè)月。

?不良反應(yīng)主要有流感樣癥狀、消化道癥狀、腎功能損害和骨髓抑制，長(zhǎng)期應(yīng)用個(gè)別患者可產(chǎn)生抗IFN抗體或自身抗體，發(fā)生免疫性疾病。

(二)脾切除術(shù)

脾切除指征01020304經(jīng)以上正規(guī)治療仍有危及生命的出血或需外科手術(shù)者；病程大于12個(gè)月，年齡大于5歲，且有反復(fù)嚴(yán)重出血，藥物治