骨骺及骺板損傷的鑒定

骨骺及骺板損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定_道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（gb18667—2002）將四肢長(zhǎng)骨一骺板以上線性或粉碎性骨折分別評(píng)定為x級(jí)、ix級(jí)傷殘。對(duì)此兩條款存有兩種認(rèn)識(shí)，一種認(rèn)為指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一種認(rèn)為系兒童的骨骺及骺板骨折。筆者認(rèn)為以上兩種認(rèn)識(shí)均是片面的，前者忽略了骺板的特有概念，將骺板與相當(dāng)于骺板位混淆，后者又人為縮小了評(píng)定的范圍，將之局限于兒童。從法律角度講，兒童指未滿14周歲的未成年人，此年齡界限與骺板的發(fā)育過(guò)程不符。以下談?wù)劰P者對(duì)條款的粗淺看法和骨骺及骺板損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)。一、 骺板的發(fā)育過(guò)程骨骺軟骨板（骺板）是兒童期及青春期骨骺與干骺端之間的軟骨組織，具有縱向和橫向骨骼生長(zhǎng)的功能。隨著骨骼的發(fā)育成熟而與原始骨化中心融合，骨骼長(zhǎng)度的增長(zhǎng)是骺軟骨板增殖發(fā)育的結(jié)果。到青春期末（18?20歲），骺軟骨板的增殖減慢，最終全部骨化。x線片上，表現(xiàn)為一條致密的線，稱為骺線痕跡。骺板損傷會(huì)導(dǎo)致兒童長(zhǎng)管狀骨骨骺與干骺端之間形成骨性連接即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，造成肢體縮短和（或）成角畸形。二、 條款不符合臨床對(duì)骨骺損傷的分型條文所指損傷為骨骺和骺板的損傷，臨床上骨骺和骺板損傷一般沒(méi)有線性和粉碎性骨折之分，而是將骨骺骺板損傷分為5型（即salter分型法）。［供中i型較常見(jiàn)于病理性損傷，訂型、帶型預(yù)后較好，iv型、v型預(yù)后較差。但各型并非單獨(dú)存在，前4型中也可能同時(shí)合并v型損傷，因此對(duì)每一型損傷的預(yù)后都不能絕對(duì)化。此分型法在實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，后由ogden進(jìn)一步發(fā)展。但近年來(lái)許多人對(duì)salter分型在預(yù)后方面的價(jià)值提出質(zhì)疑。miznta分析1629例骨骺骨折，發(fā)現(xiàn)預(yù)后更依賴于損傷部位.而非salter分型。rogers認(rèn)為臨床所遇到的骺板損傷，暴力-66?往往不是單一的，可同時(shí)存在剪力、壓縮力和扭轉(zhuǎn)力。因此，損傷常波及骺板多層。下肢骨折因損傷劇烈，各型都易發(fā)生早閉。peterson認(rèn)為預(yù)后應(yīng)包括損傷嚴(yán)重程度如骨折移位和粉碎程度、患幾年齡、骺板損傷多少及骨折類型等諸多方面綜合考慮。因此僅以骨折類型評(píng)估預(yù)后是不全面的?！?從條款制定的本義出發(fā)，區(qū)分線性、粉碎性骨折是從骨骺、骺板損傷對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的潛在影響考慮的?？紤]到salter分型及以上對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)原則，筆者以為將“骨骺及骺板損傷”、“骨骺及骺板嚴(yán)重?fù)p傷”分別評(píng)定為x級(jí)、ix級(jí)傷殘更為妥當(dāng)些。將i型、ii型骺分離、骺移位列為“骨骺及骺板損傷”，將ii型、氏型、v型及粉碎性骨折列為“骨骺及骺板嚴(yán)重?fù)p傷”。三、 骨骺及骺板損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)（一） 對(duì)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的把握如上所述，盡管對(duì)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)在骨骺及骺板損傷的規(guī)定方面存在一定的異議，但作為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，條款有其確定性和執(zhí)行力。筆者以為，salter分型中i~iv型屬線性骨折，應(yīng)評(píng)定為x級(jí)傷殘，v型或出現(xiàn)粉碎性骨折的可評(píng)定為九級(jí)傷殘。同時(shí)應(yīng)密切觀察預(yù)后，按損傷的嚴(yán)重程度提出可能的預(yù)后評(píng)價(jià)，給雙方當(dāng)事人明確有關(guān)賠償?shù)臋?quán)利、義務(wù)。在年齡問(wèn)題上，不應(yīng)只限為兒童，筆者認(rèn)為考慮到性別和不同部位骨骺閉合時(shí)間的差異，對(duì)骨骺及骺板損傷不能人為作年齡限制，只要x線片顯示長(zhǎng)骨骺板未完全閉合前出現(xiàn)骺板以上線性或粉碎性骨折的，均可適用條款。對(duì)明顯超出骨骺愈合年齡（＞25歲，有報(bào)告橈骨遠(yuǎn)端骨骺閉合時(shí)間為20~25歲，_3］故以此年齡為上限）屬病理性骨骺延遲愈合的，則不能適用條款。（二） 正確診斷骨骺及骺板損傷兒童的關(guān)節(jié)部位損傷應(yīng)先考慮骨骺及骺板損傷。在骨骺愈合以前，特別是兒童期，骨骺損傷頗為常見(jiàn)，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)約占兒童長(zhǎng)骨骨折的6%?15%。出于力學(xué)原因，長(zhǎng)骨干骨折的發(fā)生率遠(yuǎn)較骨骺部位為高，而發(fā)生于關(guān)節(jié)部位的損傷則骨骺損傷遠(yuǎn)比韌帶損傷或關(guān)節(jié)脫位多見(jiàn)，這是因?yàn)閮和邝寇浌前宓膹?qiáng)度遠(yuǎn)不及韌帶和關(guān)節(jié)囊。研究證實(shí)，骺板的強(qiáng)度較肌腱韌帶弱2~5倍。所以，兒童期關(guān)節(jié)部位損傷首先要考慮骨骺損傷的可能性，遇到類似關(guān)節(jié)扭傷時(shí)，還應(yīng)警惕隱蔽的v型損傷。x線、ct及mri對(duì)診斷骨骺及骺板損傷的作用。盡管骨骺的軟骨部分不顯影，但骨骺損傷的診斷常依賴于x線片。在x線片上，在損傷部位可作為診斷線索的影像有3部分：（1）以骨化核為線索。每個(gè)骨化核盡管出現(xiàn)時(shí)間或數(shù)目上有變異，但其位置卻固定不變。因此，出現(xiàn)了脫離原位的骨化核就意味著損傷性（或其他原因）骨骺移位。（2）以干骺端的骨折片為線索。如果看到干骺端的三角形骨片，則診斷更為明確，但還需鑒別是屬于ii型的骨骺分離還是屬于V型的骨骺骨折。在訂型損傷（骨骺分離），干骺端的三角形骨片通常位于軟組織存在的一側(cè)，該骨片連同整個(gè)骨骺向同側(cè)移位，骨片與干骺端的關(guān)系是靠近的。而在氏型損傷中，其干骺端的三角形骨折片與干骺端的關(guān)系是張開(kāi)的、分離的。（3）以形成關(guān)節(jié)的骨端或鄰近骨干的相互法律與醫(yī)學(xué)雜志2004年第11卷（第1期）關(guān)系為線索。從該骨骺或骨折片與所屬骨的關(guān)系、與形成關(guān)節(jié)的相應(yīng)骨骼的關(guān)系、該關(guān)節(jié)上下骨端的關(guān)系來(lái)判斷。如見(jiàn)到肱骨內(nèi)髁干骺端的骨折片時(shí)就應(yīng)該考慮它與肱骨下端的關(guān)系如何，與尺骨上端的關(guān)系如何，以及肱骨下端與尺橈骨上端的關(guān)系如何，從而判斷是肱骨內(nèi)髁骨骺骨折，還是肱骨下端全骺分離，或者是肘關(guān)節(jié)脫位合并內(nèi)髁骨折，抑或是肱骨髁間骨折。對(duì)疑有骨骺損傷但無(wú)x線征象的患兒，有條件的應(yīng)進(jìn)行ct、mri檢查以明確診斷。ct三維重建圖像能清楚顯示骺板及骨骺損傷情況。急性期末損傷的骺板在mri片的t2wi上與周圍骨骺和干骺端相比呈均勻高信號(hào)，軟骨骨折顯示為不規(guī)則線狀低信號(hào)改變，并可能與干骺端的骨折線相連。注意與健側(cè)攝片對(duì)比。骨骺及骺板損傷的診斷與鑒別診斷中，必要時(shí)攝健側(cè)片進(jìn)行對(duì)比，有助于明確診斷并可防止誤診。關(guān)于鑒定時(shí)限骨骺部位損傷約有25%?33%可導(dǎo)致生長(zhǎng)障礙，但有意義的畸形只占5%?10%。由于骺板損傷所引起的畸形是在發(fā)育過(guò)程中逐漸形成的，所以，要評(píng)價(jià)某一損傷的預(yù)后，至少觀察兩年以上才能下結(jié)論。實(shí)際評(píng)定中，因客觀需要，鑒定結(jié)論有時(shí)不能等到兩年后做出，為求客觀公正，必須在鑒定書(shū)中提及預(yù)后問(wèn)題，以落實(shí)當(dāng)事人的知情權(quán)。對(duì)鑒定時(shí)已發(fā)現(xiàn)有骨橋等早閉征象的，應(yīng)考慮繼續(xù)治療的費(fèi)用問(wèn)題。區(qū)分骺線與骨折線和排除其他致病因素骺板在x線片不顯影，表現(xiàn)為透亮帶，易與骨折線相混淆，法醫(yī)學(xué)鑒定中已有過(guò)報(bào)告。［i5j骺線的不規(guī)則性有時(shí)也是誤認(rèn)為骨折線的原因。大多數(shù)骺板在整個(gè)發(fā)育過(guò)程中的輪廓保持相似，少數(shù)有大的改變，其中肱骨近端骺板從開(kāi)始的橫形變成具有高度曲線的結(jié)構(gòu)，股骨近端開(kāi)始由一個(gè)近似橫形變成倒l形，股骨遠(yuǎn)端由橫形變成雙隆突狀?！?另外，兒童干骺端有時(shí)可見(jiàn)平行于骺板的密度增高的生長(zhǎng)停止線，稱為harris生長(zhǎng)擾亂線，不能誤認(rèn)為是骨折，全身性疾病、骨內(nèi)病變，甚至全身麻醉、化療之后可以出現(xiàn)。［］骨折、感染、腫瘤、輻射等因素均會(huì)導(dǎo)致骺板的損傷，鑒定中應(yīng)排除其他致病原因后才可認(rèn)定系外傷所致。參考文獻(xiàn)［1］王亦璁.孟繼懋，郭子恒主編?骨與關(guān)節(jié)損傷.第2版北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.123?124，124，130⑵詹新立，周江南.骺板損傷與治療的新進(jìn)展臨床d,jc?科雜志，2003，2(2)：115［3］ 張光鵬，伍家農(nóng)，李瑞祥.橈骨下端骺線與骺軟骨板的觀測(cè)［j］.解剖學(xué)雜志，2001，24(2)：172［4］ 張慶生，杜勇.骨折誤診漏診的臨床法醫(yī)學(xué)研究(附56例分析)法律與醫(yī)學(xué)雜志，2001，8(1)：7［5］ 夏文濤.左肱骨骨骺線誤診為外傷后肱骨骨折1例法醫(yī)學(xué)雜志，2000，16(3)：127［6］ 吉士俊