冠心病患者舌下絡(luò)脈特征分析

冠心病患者舌下絡(luò)脈特征分析

舌象是中醫(yī)期望診斷的重要組成部分。它有著悠久的歷史和獨(dú)特的中醫(yī)診斷方法。舌為心之苗、心開竅于舌,舌乃心之外候。《靈樞·經(jīng)脈》曰“手少陰之別,……循經(jīng)入于心中,系舌本?！薄鹅`樞·脈度》記載“心氣通于舌,心和則舌能知五味矣?！笨梢?舌診是中醫(yī)臨證中不可缺少的客觀參考依據(jù)。舌下絡(luò)脈診法最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,稱其為“舌下兩脈”“足少陰舌下”“廉泉”等,并將舌下絡(luò)脈總病機(jī)概括為“經(jīng)絡(luò)凝澀,結(jié)而不通”,邪入絡(luò)則“絡(luò)脈盛而色變”。隋代巢元方則在《諸病源候論》中進(jìn)一步闡述了舌下絡(luò)脈診法在診病過程中的作用,明確提出絡(luò)形與絡(luò)色的基本概念。我們對212例冠心病患者的舌下絡(luò)脈從長短、粗細(xì)、迂曲程度及顏色4個(gè)方面進(jìn)行了觀察分析,研究了舌下絡(luò)脈在不同證型冠心病患者中表現(xiàn)出的特點(diǎn),初步總結(jié)了冠心病患者舌下絡(luò)脈征象與中醫(yī)辨證之間的關(guān)系。1臨床數(shù)據(jù)1.1冠心病患者分布選擇2010年11月—2011年3月在北京市安貞醫(yī)院心內(nèi)科3病房住院的冠心病患者共計(jì)212例。其中男141例,女71例,年齡35~75歲,平均(59.50±8.06)歲。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2.1患者選擇及治療建議的制訂參照美國心臟病學(xué)院(ACC)/美國心臟學(xué)會(AHA)/美國醫(yī)師學(xué)院及美國內(nèi)科學(xué)會ACP-ASIM聯(lián)合議定的“慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南(1999年)”及中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2000年制訂的“不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議”。1.2.2床診療術(shù)語—中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及1997年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語——證候部分》。將冠心病患者進(jìn)行中醫(yī)辨證后,分為13個(gè)證型:寒凝心脈證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、氣滯血瘀證、痰瘀互阻證、痰阻心脈證、心火熾盛證、心脈氣滯證、心氣虧虛證、心血瘀阻證、心陽氣虛證、心陰虧虛證、心陰陽兩虛證。1.3標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含①住院患者,年齡在35~75歲之間;②經(jīng)冠狀動脈造影檢查,符合冠心病不穩(wěn)定性心絞痛診斷者;③自愿簽訂知情同意書者。1.4高血壓并發(fā)癥的預(yù)防①急性心肌梗死、心肌炎、心包疾病、心臟神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛、更年期癥候群及嚴(yán)重頸椎病引起胸痛者;②其他疾病引起的心絞痛,如風(fēng)濕熱、梅毒、先天性冠脈畸形、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全者;③合并腦中風(fēng)、肺部感染、腎炎、腎衰、泌尿系感染、風(fēng)濕病、重度心律失常、房顫、心衰、腫瘤,肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,高血壓病史血壓未經(jīng)控制或經(jīng)控制后仍收縮壓≥24kPa或舒張壓≥14.7kPa者;④妊娠期或哺乳期患者,過敏體質(zhì)患者;⑤精神病患者。2學(xué)習(xí)方法2.1實(shí)施舌象觀測患者入院第2天,于上午10點(diǎn)以后,午餐以前的時(shí)間段內(nèi),采用數(shù)碼相機(jī)(理光RICOH,R10,1000萬像素)進(jìn)行舌象拍攝。拍攝前,患者以溫清水漱口2~3次,休息約15min。拍攝舌象時(shí)在自然光線下進(jìn)行,患者以坐姿迎光,盡可能上卷舌體并暴露舌下絡(luò)脈。拍攝過程中相機(jī)正向逆光,關(guān)閉閃光燈,同時(shí)使用比色卡,靠近患者舌體并與舌面保持同一水平,相機(jī)與比色卡垂直,聚焦點(diǎn)為舌體與比色卡交接處。所拍攝的舌象照片包括清晰可見的比色卡和舌下絡(luò)脈全貌。每次患者伸舌時(shí)間不得超過15s,休息5min后,再次伸舌拍攝,每位患者的清晰舌下絡(luò)脈照片不得少于3張。2.2舌下絡(luò)脈形態(tài)特征舌下絡(luò)脈觀察指標(biāo)的制定參照高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)診斷學(xué)》擬定,將舌下絡(luò)脈從長短、粗細(xì)、迂曲程度及顏色4個(gè)方面進(jìn)行等級描述。分別對上述舌下絡(luò)脈觀察指標(biāo)進(jìn)行賦值:絡(luò)脈長短分為長(長度大于舌尖與舌下肉阜連線的3/5),中(長度約為舌尖與舌下肉阜連線的3/5),短(長度小于舌尖與舌下肉阜連線的3/5);絡(luò)脈粗細(xì)分為粗(根部直徑大于2.7mm),中(根部直徑在1.5~2.7mm),細(xì)(根部直徑小于1.5mm);絡(luò)脈迂曲程度分為輕度(主干無明顯彎曲或輕微彎曲),中度(主干較明顯彎曲),重度(主干嚴(yán)重彎曲);絡(luò)脈顏色分為淡紫,青紫,紫黑。本研究對舌下絡(luò)脈的觀察由3名主治醫(yī)師及以上職稱,具有相關(guān)臨床工作經(jīng)驗(yàn)5年及以上的臨床醫(yī)師獨(dú)立負(fù)責(zé),采用雙盲法進(jìn)行判斷。確定患者舌下絡(luò)脈判定的標(biāo)準(zhǔn)為:①3名臨床醫(yī)師意見相符時(shí);②2名臨床醫(yī)師意見相符,與另外1名醫(yī)師意見不相符時(shí),采用前兩者意見;③3名臨床醫(yī)師意見均不相符時(shí),則由副主任及以上資格醫(yī)師重新判斷,直至符合①、②情況。2.3資料描述和檢驗(yàn)采用SPSS17.0軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料用xˉ±sxˉ±s描述,計(jì)數(shù)資料用率描述。本研究觀察數(shù)據(jù)為多組等級的頻數(shù)資料,數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布和方差齊性條件,故采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn),用以判斷冠心病各證型患者之間舌下絡(luò)脈情況是否存在差異。以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異,P<0.01為有極顯著性差異。3結(jié)果3.1虛證和心虛證212例冠心病患者,按各證型的比例由高到低依次為:心血瘀阻證63例(29.72%),氣虛血瘀證37例(17.45%),氣陰兩虛證21例(9.91%),心氣虧虛證21例(9.91%),痰瘀互阻證20例(9.43%),心陽氣虛證15例(7.08%),氣滯血瘀證12例(5.66%),痰阻心脈證10例(4.72%),寒凝心脈證4例(1.89%),心火熾盛證3例(1.42%),心脈氣滯證2例(0.94%),心陰虧虛證2例(0.94%),心陰陽兩虛證2例(0.94%)。3.2舌下絡(luò)脈內(nèi)證實(shí)證中的寒凝心脈證、痰阻心脈證舌下絡(luò)脈多以短、細(xì)、輕中度迂曲、顏色淡紫為主;氣滯血瘀證、痰瘀互阻證、心血瘀阻證則多表現(xiàn)為舌下絡(luò)脈中長、粗、中重度迂曲、青紫紫黑為主,氣虛血瘀證亦表現(xiàn)出此特點(diǎn)。虛證中的心氣虧虛證、氣陰兩虛證、心陽氣虛證、心陰虧虛證患者的舌下絡(luò)脈多見短、中細(xì)、輕度迂曲、顏色淡紫的特點(diǎn)。結(jié)果見表1。3.3中醫(yī)證型中的氣瘀證證冠心病不同證型患者的舌下絡(luò)脈長短程度存在明顯差異。實(shí)證中的寒凝心脈證、痰阻心脈證患者舌下絡(luò)脈長度明顯短于虛證中的氣陰兩虛、心陽氣虛證及虛實(shí)夾雜證中的氣虛血瘀證(P<0.01,P<0.05);實(shí)證中的氣滯血瘀證、心血瘀阻證及痰瘀互阻證較心氣虧虛證有顯著性差異(P<0.05)。寒證和熱證患者的舌下絡(luò)脈長度體現(xiàn)出明顯差異(P<0.05),各實(shí)證證型中,如“寒凝”“瘀血”“痰濁”患者舌下絡(luò)脈長度具有極為顯著的差異(P<0.01),具備一項(xiàng)實(shí)證要素的證型(如寒凝心脈證、痰阻心脈證)與具備兩項(xiàng)實(shí)證要素的證型(如氣滯血瘀證、痰瘀互阻證)相比,絡(luò)脈長度有極為顯著差異(P<0.01)。3.4虛證與虛實(shí)副本證實(shí)證與虛證(如氣滯血瘀與心氣虧虛,心血瘀阻與心氣虧虛、心陽氣虛);實(shí)證與虛實(shí)夾雜證(如寒凝心脈、痰阻心脈與氣虛血瘀);虛證與虛實(shí)夾雜證(如心氣虧虛、心陽氣虛與氣虛血瘀)相比舌下絡(luò)脈粗細(xì)均存在不同程度差異(P<0.01,P<0.05)。具備一項(xiàng)實(shí)證要素的痰阻心脈證、寒凝心脈證患者舌下絡(luò)脈以“短”多見,明顯區(qū)別于心血瘀阻證(P<0.01,P<0.05);具備兩項(xiàng)實(shí)證要素的氣滯血瘀證和痰瘀互阻證較單純的“寒凝”或“痰濁”證有明顯差異(P<0.05)。3.5不同證的舌下絡(luò)脈小形貌實(shí)證與虛證(如心血瘀阻、氣滯血瘀、痰瘀互阻與心氣虧虛,痰阻心脈與心陽氣虛、氣陰兩虛、心陰陽兩虛);虛實(shí)夾雜證與實(shí)證(如氣虛血瘀與寒凝心脈、痰阻心脈、心火熾盛);虛實(shí)夾雜證與虛證(如氣虛血瘀與心氣虧虛、心陽氣虛)患者舌下絡(luò)脈的迂曲程度具有顯著差異(P<0.05,P<0.01)。單純“痰濁”證患者舌下絡(luò)脈多輕度迂曲,明顯區(qū)別于單純“血瘀”證患者(P<0.01);具備兩項(xiàng)實(shí)證要素的痰瘀互阻證和氣滯血瘀證與單純“痰濁”證相比有極顯著性差異(P<0.01)。3.6各實(shí)證因素的差異絡(luò)脈顏色方面,實(shí)證與虛證的差異主要體現(xiàn)于心血瘀阻與氣陰兩虛,心血瘀阻、痰瘀互阻、氣滯血瘀與心氣虧虛、心陽氣虛,心脈氣滯與心氣虧虛;實(shí)證與虛實(shí)夾雜證的區(qū)別體現(xiàn)在痰阻心脈、寒凝心脈與氣虛血瘀;虛證與虛實(shí)夾雜證的差異體現(xiàn)在心氣虧虛、心陽氣虛、氣陰兩虛與氣虛血瘀證(P<0.05,P<0.01)。單一實(shí)證因素中的“痰濁”“寒凝”與“血瘀”相比,舌下絡(luò)脈顏色有顯著差異(P<0.05);具備兩項(xiàng)實(shí)證要素的痰瘀互阻證與單純痰阻心脈證相比,舌下絡(luò)脈顏色更傾向于青紫和紫黑(P<0.05)。4冠心病患者是否證型的輔助依據(jù)及價(jià)值冠心病的病因病機(jī)不外乎虛實(shí)兩方面,實(shí)是指氣滯、血瘀、痰阻、寒凝及熱蘊(yùn),阻遏胸陽,心脈痹阻而成冠心病;虛則指氣虛、陰虛、陽虛等導(dǎo)致心脈失養(yǎng),血行遲滯,心脈痹阻,終致冠心病。納入本次研究的冠心病患者各證型中,以實(shí)證居多,其順序按照血瘀、痰阻、寒凝、氣滯、熱蘊(yùn)遞減;虛證則按照氣虛、陰虛、陽虛順序遞減;虛實(shí)夾雜證以氣虛血瘀證為主。舌下絡(luò)脈診法具有診斷方便、準(zhǔn)確,無損傷性等特點(diǎn),可對病人進(jìn)行大量可重復(fù)性、及時(shí)性的臨床觀察。通過觀察舌下絡(luò)脈分析氣血運(yùn)行情況,為辨證施治提供重要依據(jù)。西醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,血液流變學(xué)和動力學(xué)的改變,使舌下靜脈壓力升高、淤血、缺氧、舌血流量增多等,出現(xiàn)不同程度的靜脈曲張,甚或側(cè)枝靜脈出血點(diǎn)。中醫(yī)臨床研究過程中,舌下絡(luò)脈的長短、粗細(xì)、迂曲程度及絡(luò)脈顏色為判斷冠心病患者是否具有血瘀證的重要輔助依據(jù)。多數(shù)冠心病血瘀證患者舌下絡(luò)脈特點(diǎn)表現(xiàn)為絡(luò)脈長、粗、中重度迂曲、顏色青紫或紫黑,與本研究結(jié)果一致,即包含“血瘀”的氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰瘀互阻證及單純心血瘀阻證患者的舌下絡(luò)脈均不同程度的表現(xiàn)出上述特點(diǎn)。靳氏等用望診與局部活檢相結(jié)合的方法,發(fā)現(xiàn)瘀證的主要特點(diǎn)是舌質(zhì)紫暗,多見黏膜混濁、瘀絲、瘀點(diǎn)、瘀斑、瘀血顆粒及舌下絡(luò)脈粗張延長;鏡檢多見固有層微血管擴(kuò)張瘀血,紅細(xì)胞聚集,甚至形成微血栓,認(rèn)為舌下絡(luò)脈的異常對于血瘀證的診斷非常重要。竇氏通過研究發(fā)現(xiàn)舌下絡(luò)脈對于血瘀證具有一定的診斷參考意義,但其診斷價(jià)值與傳統(tǒng)舌象有較大差異。同時(shí),本研究結(jié)果顯示,冠心病不同證型患者舌下絡(luò)脈的各項(xiàng)觀察指標(biāo)存在一定的差異性,可用以區(qū)別證型的虛實(shí)、虛實(shí)夾雜、寒熱情況以及“實(shí)證”患者中實(shí)證要素的類型、嚴(yán)重程度等,考慮可將舌下絡(luò)脈特點(diǎn)作為判斷冠心病患者證型的輔助依據(jù)。另外,以往研究中虛證患者舌下絡(luò)脈多以細(xì)短、淡紫色為主,各種虛證之間并無明顯差別。本次研究中我們發(fā)現(xiàn)不同虛證(氣虛、陰虛、陽虛)患者的舌下絡(luò)脈在長短、粗細(xì)、迂曲程度3個(gè)方面未見明顯差異,但在絡(luò)脈顏色方面有所不同,單純氣虛以淡紫為主,氣陰兩虛、陰陽兩虛患者尚可見少數(shù)的青紫或紫黑色絡(luò)脈。本研究亦存在不足之處:①沒有將季節(jié)、天氣、病程長短列為參考因素,而以往的研究證實(shí)舌下絡(luò)脈會受到上述因素的影響。②由于樣本量的限制,心火熾盛證、心脈氣滯證、心陽虧虛證及心陰陽兩虛證患者數(shù)量不足,導(dǎo)致寒證和熱證患者的舌下絡(luò)脈僅有長短方面的區(qū)別,氣虛證與氣滯證則未見明顯差