胸腰椎布魯桿菌性脊柱炎手術(shù)治療的臨床療效分析

胸腰椎布魯桿菌性脊柱炎手術(shù)治療的臨床療效分析

布魯菌性脊柱炎是由布魯菌攻擊脊柱和感染的脊柱炎。近年來,布魯桿菌病從主要職業(yè)相關(guān)性疾病變成主要由食物引起的疾病,布魯桿菌性脊柱炎發(fā)病率亦逐年增高[1~4]。對(duì)藥物規(guī)范治療脊柱炎癥狀及體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn),經(jīng)MRI檢查有難以吸收的椎旁和/或椎管內(nèi)硬膜外膿腫、破壞的椎間盤或炎性肉芽組織突入椎管壓迫脊髓、馬尾或神經(jīng)根或脊柱不穩(wěn)定的患者,采用積極的手術(shù)干預(yù)可取得良好的效果[3、5]。2002年1月~2010年10月,我們采用手術(shù)治療布魯桿菌性脊柱炎患者134例,取得了較好療效,總結(jié)分析如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床資料來源134例患者均經(jīng)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查,符合衛(wèi)生部地方病防治司頒布的布氏桿菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)而確診。所有患者應(yīng)用常規(guī)藥物治療方案治療2個(gè)療程后全身癥狀好轉(zhuǎn)但胸腰段或腰部疼痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn),同時(shí)伴有脊髓、馬尾或神經(jīng)根受壓或者脊柱不穩(wěn)癥狀,MRI檢查顯示椎管內(nèi)硬膜外膿腫、破壞的椎間盤或炎性肉芽組織突入椎管,脊髓、馬尾或神經(jīng)根受壓、或者脊柱不穩(wěn)。56例采用病灶清除植骨融合術(shù)(A組),78例采用病灶清除植骨融合聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療(B組)。兩組臨床資料均來自第一作者單位。A組56例患者中男31例,女25例,年齡26~58歲,平均41歲;病程7~24個(gè)月,平均10個(gè)月;2個(gè)椎體受累49例,其中T10~T111例,T12~L11例,L1~L22例,L3~L423例,L4~L517例,L5~S15例;3個(gè)椎體受累7例,其中T8~T101例,L2~L42例,L3~L54例。B組78例患者中男42例,女36例,年齡24~65歲,平均45歲。病程8~29個(gè)月,平均12個(gè)月;2個(gè)椎體受累70例,T12~L11例,L1~L24例,L3~L436例,L4~L529例;3個(gè)椎體受累8例,T8~T101例,L2~L42例,L3~L55例。1.2清除腰椎骨破壞灶兩組患者手術(shù)均由同一責(zé)任醫(yī)師帶領(lǐng)下完成。A組:氣管插管全麻,俯臥位,取脊柱后正中切口,常規(guī)顯露病椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及病灶上下各1個(gè)椎節(jié),C型臂X線機(jī)透視定位后行病椎椎板切除減壓,暴露病變節(jié)段脊髓或硬膜囊及神經(jīng)根,清除椎管內(nèi)膿液,在脊髓或硬膜囊前方或后縱韌帶下方及神經(jīng)根周圍有局限且呈梭形包裹的炎性肉芽腫或膿腫,切開包膜刮除炎性肉芽腫或膿腫且刮除椎體后緣骨破壞區(qū),然后切開兩病椎之間纖維環(huán),刮除隙感染的椎間盤組織或破壞的軟骨板,切除明顯硬化的椎體骨,直至骨面有滲血,在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下采用不同角度刮匙謹(jǐn)慎刮除椎體前緣(即前縱韌帶后方)膿腫或炎性肉芽腫組織及椎體前緣骨破壞灶,壓迫止血,沖洗干凈后將椎間盤內(nèi)窺鏡插入椎間隙觀察前縱韌帶后方病變組織清除情況,必要時(shí)再次清除病灶。對(duì)病變椎關(guān)節(jié)突間及橫突打磨待植骨。病椎中心型骨破壞或病灶刮除骨缺損超過1cm者將切下的椎板咬碎加入1g鏈霉素植入骨缺損處,植骨量不足時(shí)取自體髂骨并同時(shí)行關(guān)節(jié)突間及橫突間植骨;對(duì)胸腰段病變者采用上述方法清除椎管內(nèi)病變組織,經(jīng)一側(cè)橫突椎體側(cè)前方清除膿液、炎性肉芽組織(特別是后縱韌帶下方肉芽腫)及破壞的椎間盤組織,解除脊髓或神經(jīng)根壓迫,對(duì)椎體較大的破壞灶植自體髂骨以穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu),病灶清除后局部置入敏感抗生素。9例有較大膿腫或椎體前方骨質(zhì)破壞較重者另作倒八字或低位腎切口經(jīng)前路清除膿腫及骨破壞灶。用慶大霉素沖洗水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后,放置引流管,關(guān)閉切口。56例病灶清除后均行橫突和關(guān)節(jié)突間植骨,植骨材料均來自手術(shù)減壓時(shí)咬除的椎板骨和自體髂骨,其中3例胸腰段病例同時(shí)經(jīng)一側(cè)橫突椎體側(cè)前方病灶清除,6例腰椎椎旁有較大膿腫及3例腰椎病椎中心骨破壞達(dá)10~12mm者經(jīng)前路清除膿腫及刮除骨破壞灶,自體顆粒骨移植。B組:先行后路內(nèi)固定,C型臂X線機(jī)透視定位后準(zhǔn)確置入椎弓根螺釘(椎體破壞程度輕、硬化骨少、置釘部椎弓根和椎體骨質(zhì)較好時(shí),椎弓根螺釘涂抹鏈霉素后可置入病椎,如椎體破壞程度較重或脊柱不穩(wěn)定,行病灶上下各1個(gè)椎節(jié)椎弓根螺釘固定),再行病灶清除加關(guān)節(jié)突間及橫突間植骨,方法同A組。椎弓根螺釘置入病椎及鄰椎椎節(jié)固定32例,跨病灶上下1個(gè)椎體椎弓根螺釘固定46例,其中2例胸腰段病例經(jīng)一側(cè)橫突椎體側(cè)前方病灶清除,11例腰椎病例椎旁有較大膿腫,5例腰椎病椎中心骨破壞達(dá)10~13mm者經(jīng)前路清除膿腫及骨破壞灶刮除自體顆粒骨移植。1.3藥物治療及隨訪病灶清除組織均送病理檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。兩組患者術(shù)后均加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),A組術(shù)后臥床8周,B組術(shù)后臥床2周后均使用髂胸腰支具坐起及下床少量活動(dòng),3個(gè)月內(nèi)兩組患者以“多臥床、少活動(dòng)”為原則。依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌素,繼續(xù)藥物治療直到虎紅平板凝集試驗(yàn)(RBP)陰性后再繼續(xù)應(yīng)用2周,定期復(fù)查肝、腎功能。兩組患者術(shù)后第3天均行兩個(gè)療程高壓氧治療,每個(gè)療程10d,間隔5d行第2個(gè)療程。1.4骨破壞灶恢復(fù)x線兩組患者術(shù)前及術(shù)后3d、2周、3個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行疼痛視覺類比評(píng)分(visualanaloguescale,VAS);術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià),以“優(yōu)”、“良”、“差”表示:優(yōu),體溫恢復(fù)正常、患腰疼痛完全緩解、日?；顒?dòng)完全恢復(fù),RBP陰性,X線表現(xiàn)為脊柱穩(wěn)定,CT表現(xiàn)膿腫消失或鈣化,病灶邊緣輪廓清晰,骨破壞灶已修復(fù);良,體溫恢復(fù)正常,患腰疼痛緩解≥50%、日?；顒?dòng)時(shí)能力恢復(fù)≥50%,RBP陰性,X線表現(xiàn)為脊柱穩(wěn)定或不穩(wěn)定,CT表現(xiàn)膿腫縮小,病灶邊緣輪廓較清晰,破壞骨質(zhì)有修復(fù)現(xiàn)象;差:體溫有波動(dòng),患腰疼痛緩解<50%、日常活動(dòng)時(shí)能力恢復(fù)<50%,RBP陰性或陽(yáng)性,X線表現(xiàn)脊柱穩(wěn)定或不穩(wěn)定,CT表現(xiàn)與術(shù)前比較無(wú)明顯變化或改善,或者復(fù)發(fā)。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組間比較用重復(fù)測(cè)量方差分析,若有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,則術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與治療前的多重比較采用q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取值0.05。2兩組病例手術(shù)前及術(shù)后臨床療效比較兩組患者切口均Ⅰ期愈合,病灶清除組織病理學(xué)檢查鏡下可見病變區(qū)組織細(xì)胞增生、增殖性結(jié)節(jié)和肉芽腫形成,有大量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn),可見成片類上皮細(xì)胞組成的結(jié)節(jié)性病灶(圖1)。符合布魯桿菌病改變。A組56例均獲隨訪,隨訪時(shí)間12~24個(gè)月,平均18個(gè)月,其中42例隨訪2年。4例術(shù)后4~8周出現(xiàn)壓瘡,3例發(fā)生下肢深靜脈血栓;21例患者關(guān)節(jié)突間及橫突間植骨愈合,愈合時(shí)間為術(shù)后8~11個(gè)月,平均10個(gè)月,脊柱穩(wěn)定;35例(62.5%)關(guān)節(jié)突間及橫突間植骨吸收未愈合,其中6例(10.7%)患者脊柱不穩(wěn)定(圖2),再次行關(guān)節(jié)突間及橫突間自體骨植骨、后路椎弓根內(nèi)固定,4例術(shù)后12個(gè)月隨訪癥狀復(fù)發(fā),再次行病灶清除聯(lián)合后路椎弓根內(nèi)固定,術(shù)后隨訪24個(gè)月痊愈。B組78例均獲隨訪,隨訪時(shí)間12~30個(gè)月,平均26個(gè)月,無(wú)斷釘、斷棒病例;其中61例隨訪2年以上。患者關(guān)節(jié)突間和/或橫突間植骨均愈合,無(wú)植骨并發(fā)癥,愈合時(shí)間為術(shù)后5~10個(gè)月,平均8個(gè)月,脊柱穩(wěn)定。63例患者要求取出脊柱內(nèi)固定,其中32例為病椎置釘固定,術(shù)中經(jīng)椎弓根取釘孔椎體骨組織行病理學(xué)檢查,肉眼及鏡下均未見炎性表現(xiàn)?；颊咝g(shù)后早期無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,亦無(wú)復(fù)發(fā)及竇道形成,取釘患者術(shù)后復(fù)查10個(gè)月未見脊柱不穩(wěn)定(圖3)。兩組病例術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分見表1。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分與術(shù)前比較均有明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);每組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與前一時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)B組VAS評(píng)分優(yōu)于A組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月隨訪的臨床療效見表2。同組后一個(gè)時(shí)間點(diǎn)與前一個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)B組的臨床優(yōu)良率大于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3討論3.1臨床治療組布魯桿菌性脊柱炎是布魯桿菌病侵襲脊柱引起的感染性脊柱椎間盤炎或椎體炎,國(guó)內(nèi)外治療方法仍以藥物治療為主,絕大部分患者可以通過保守治療治愈[2、6~8]。目前較理想的藥物治療方案為:(1)一線用藥:口服強(qiáng)力霉素或多西環(huán)素0.1g,1次/d,首次加倍,連服45d;肌肉注射鏈霉素0.75g,1次/d,共用14d,或肌肉注射慶大霉素160kU,2次/d,共用7d,符合Sanford《抗微生物治療指南》中的首選用藥;(2)二線用藥:口服強(qiáng)力霉素或多西環(huán)素0.1g,1次/d,首次加倍,利福平0.45g,1次/d,連服45d。臨床應(yīng)用此方案一般為兩個(gè)療程,每療程8周,間隔7d,同時(shí)加服磺胺甲基異嗯唑(SMZ/TMP)1.0g,2次/d,連服21d,并靜點(diǎn)對(duì)椎間盤組織穿透力較強(qiáng)的青霉素類抗生素,直到RBP陰性后再繼續(xù)應(yīng)用2周,對(duì)于有并發(fā)癥或兩個(gè)療程效果不佳的患者,可以適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間[1~5、10]。通過臨床藥物配伍驗(yàn)證,以強(qiáng)力霉素或多西環(huán)素+利福平+SMZ/TMP方案治療的治愈率約為65%,有效率約為96%。一般認(rèn)為,在規(guī)范化藥物治療基礎(chǔ)上,對(duì)有下列癥狀之一的患者應(yīng)采用手術(shù)治療[3~5、11~14]:(1)伴較大難以吸收的椎旁膿腫或腰大肌膿腫;(2)椎管內(nèi)膿腫或炎性肉芽腫;(3)椎間盤破壞致頑固性疼痛;(4)椎體破壞灶較大或關(guān)節(jié)突破壞而影響脊柱穩(wěn)定性;(5)脊髓或馬尾、神經(jīng)根受壓;(6)伴有其他細(xì)菌混合感染。3.2術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防單純病灶清除術(shù)可以針對(duì)性及時(shí)去除引起疼痛的炎性椎間盤組織及神經(jīng)根周圍的膿腫、炎性肉芽組織,解除脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的壓迫。由于有椎體及椎間盤破壞,椎板切除減壓后有些伴有椎體中央型骨破壞及關(guān)節(jié)突破壞的患者脊柱穩(wěn)定性差,應(yīng)常規(guī)實(shí)施關(guān)節(jié)突間和橫突間或椎體中央骨破壞區(qū)植骨。早期由于未采用脊柱內(nèi)固定技術(shù),術(shù)后3個(gè)月的臥床不足以使椎體中央?yún)^(qū)或關(guān)節(jié)突間和橫突間植骨完全融合,患者下床后的活動(dòng)會(huì)誘發(fā)脊柱不穩(wěn)發(fā)生,影響植骨融合,導(dǎo)致植骨失敗,不利于病灶穩(wěn)定、愈合,是感染性脊柱炎術(shù)后療效不佳及復(fù)發(fā)的重要原因[3、4、14]。本研究中A組有35例患者關(guān)節(jié)突間及橫突間植骨吸收未愈合,其中6例患者術(shù)后脊柱不穩(wěn)定,4例術(shù)后12個(gè)月隨訪復(fù)發(fā),再次行病灶清除聯(lián)合后路椎弓根內(nèi)固定,術(shù)后隨訪12個(gè)月痊愈。另外因患者未行脊柱內(nèi)固定,術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng),不能早期下地活動(dòng),否則易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本研究A組中4例出現(xiàn)壓瘡,3例發(fā)生下肢深靜脈血栓。因此單純病灶清除術(shù)已不再是治療布魯桿菌性脊柱炎的最佳選擇[3~5、15、16]。病灶清除聯(lián)合后路椎弓根內(nèi)固定治療布魯桿菌性脊柱炎可以從前路直視下或后路輔助C型臂X線機(jī)結(jié)合術(shù)中椎間盤內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下操作,確認(rèn)并徹底清除病灶,解除疼痛及脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的壓迫,放置相關(guān)抗菌素;椎弓根后路內(nèi)固定系統(tǒng)可以重建脊柱的即刻穩(wěn)定性,恢復(fù)脊柱生理曲度,維持病灶植骨的穩(wěn)定,有利于病椎中央?yún)^(qū)或關(guān)節(jié)突間和橫突間植骨融合,為脊柱融合和病灶的靜止提供了一個(gè)良好的力學(xué)環(huán)境,在藥物治療作用下布魯桿菌性脊柱炎靜止直至最終愈合。椎弓根后路內(nèi)固定依據(jù)術(shù)前X線、CT、MRI資料判定病椎節(jié)段和病椎椎弓根、椎體骨質(zhì)炎性浸潤(rùn)及骨破壞情況,如病椎椎弓根骨質(zhì)完好、椎體骨質(zhì)為炎性浸潤(rùn),無(wú)中心骨破壞灶,行病椎及鄰近椎體置入椎弓根螺釘固定,否則行跨越病椎的上下椎體椎弓根螺釘固定。本研究中B組78例采用此方法,其中46例為跨越病椎的上下椎體椎弓根螺釘固定,32例為病椎置釘固定,無(wú)論術(shù)后早期還是后期脊柱穩(wěn)定且植骨均愈合,未發(fā)生脊柱不穩(wěn)及斷釘、斷棒等并發(fā)癥。32例病椎置釘固定患者取釘同時(shí)經(jīng)椎弓根孔取椎體骨組織作病理學(xué)檢查未見炎性表現(xiàn),由此證實(shí)只要術(shù)前判斷符合病椎置釘條件,對(duì)于存在感染的椎體使用內(nèi)固定物是可行的。本組未發(fā)現(xiàn)因病椎置釘感染未能控制的病例,患者因脊柱穩(wěn)定可以早期重獲正常生活與工作能力,術(shù)后早期無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,亦無(wú)竇道形成及復(fù)發(fā)。但我們不主張采用椎間隙植骨,因?yàn)椴∽甸g隙為感染間隙,椎間盤組織及椎體骨質(zhì)有炎性浸潤(rùn),病灶間隙刮除后植骨,無(wú)論應(yīng)用椎間融合器還是自體骨植骨,融合率較低,再者游離骨粒易脫落,椎間融合器易陷入炎性浸潤(rùn)的椎體內(nèi),一旦感染未被控制或復(fù)發(fā)還需要再次取出,增加了手術(shù)創(chuàng)傷及難度。3.3兩組患者臨床療效比較本研究結(jié)果顯示,兩組患者在抗感染治療的基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)治療后VAS評(píng)分逐漸改善,臨床療效優(yōu)良率逐漸增加。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分與治療前比較均有明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明兩種手術(shù)方法均可有效緩解患者疼痛。術(shù)后每組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分優(yōu)于同組前一時(shí)間點(diǎn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明隨時(shí)間推移,兩組病灶清除手術(shù)后均可以有效解除或緩解布魯桿菌性脊柱炎因椎體炎或椎間盤炎導(dǎo)致的疼痛。在術(shù)后同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)特別是早期,B組疼痛的VAS分值明顯低于A組,說明在病灶清除術(shù)基礎(chǔ)上B組的手術(shù)方法在減輕或解除疼痛方面明顯優(yōu)于A組。由此證明病灶清除聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療布魯桿菌性脊柱炎在穩(wěn)定脊柱、減少疼痛方面比單純病灶清除手術(shù)為佳。兩組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)隨訪的臨床療效顯示,優(yōu)良率均在90%以上,說明兩組治療方法在清除病灶治愈病變均有效。每組各時(shí)間點(diǎn)的優(yōu)良率與前一時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05),說明隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)優(yōu)良的病例數(shù)逐漸增加,且在相同時(shí)間點(diǎn)B組臨床優(yōu)良率明顯優(yōu)于A組。說明病灶清除聯(lián)合后路椎弓根內(nèi)