非創(chuàng)傷性股骨頭壞死中醫(yī)證候特點的聚類分析

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死中醫(yī)證候特點的聚類分析

股骨頭壞死是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病之一。早期診斷和治療是保持患者關(guān)節(jié)的最佳方式。近年來,采用中醫(yī)中藥在疾病早中期進行及時干預(yù)治療,對于改善患者癥狀以及延緩病情發(fā)展有著獨特的優(yōu)勢。其中,確定患者的中醫(yī)證候特點是應(yīng)用中醫(yī)藥有效治療該病的重要前提,但目前股骨頭壞死尚無統(tǒng)一的中醫(yī)證型分類標準,而以往對股骨頭壞死中醫(yī)證型的建立,多是在對古代醫(yī)家觀點的繼承和臨床經(jīng)驗總結(jié)的基礎(chǔ)上,通過專家論證參考教材而確定的,主觀性過強,難以客觀正確反映股骨頭壞死的中醫(yī)證候、證型表現(xiàn)特征,進而制約了中醫(yī)學(xué)在診治股骨頭壞死方面的發(fā)揮。因此,本研究通過采用聚類分析及主成分分析的數(shù)理統(tǒng)計方法,對非創(chuàng)傷性股骨頭壞死進行較為客觀的中醫(yī)證候特點研究。數(shù)據(jù)收集1.診斷及分期標準收集2012年6月至2013年4月于中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院治療的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者,共273例。其中年齡25-87歲,患者中男性192例,女性81例,平均年齡41.92歲,其中診斷為Ⅰ期的患者3例,Ⅱ期患者88例,Ⅲ期患者143例,Ⅳ期患者39例。參照國際目前通用的由MontM等提出的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死診斷標準和國際骨循環(huán)研究會(associationresearchcirculationosseous,ARCO)的分期標準。(1)符合診斷標準和分期標準者均可納入;(2)年齡>18歲;(3)通過口頭知情同意書,同意參加本次證候信息調(diào)查的門診或住院患者。(1)排除合并有嚴重危及生命的原發(fā)性疾病及精神病患者;(2)肝腎功能檢查嚴重異?；颊?(3)妊娠或哺乳期婦女;(4)各種原因致臨床資料不全者。中醫(yī)證候信息的篩選在前期研究制定的“SARS后股骨頭壞死中醫(yī)證候量化表”基礎(chǔ)上,結(jié)合近年有關(guān)股骨頭壞死中醫(yī)證候特點的研究文獻,對其中所列取的中醫(yī)癥狀、體征、舌象及脈象等進行頻率統(tǒng)計,將出現(xiàn)頻率<5%的相關(guān)選項篩去,同時征求專家意見,最終納入篩選后的中醫(yī)證候信息共48個,制定成《非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的中醫(yī)證候信息量表》,所有癥狀參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》按“無”0分,“輕”1分,“中”2分,“重”3分進行評分。2.數(shù)據(jù)分析及處理本研究制定的《非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的中醫(yī)證候信息量表》共48個變量,依據(jù)因子分析一般要求:(1)樣本量與變量數(shù)的比例在5∶1以上;(2)總樣本含量≥100的要求計算,本研究的樣本量應(yīng)為240例,實際納入273例,符合要求。為了保證所收集信息的精確,先由副主任醫(yī)師以上職稱的高年資醫(yī)生根據(jù)診斷標準對病例進行確診,再由經(jīng)培訓(xùn)過的中醫(yī)主治醫(yī)師以上人員進行中醫(yī)癥狀、體征、舌象及脈象的觀察,結(jié)果交由兩名研究生填寫證候信息觀察表,所有數(shù)據(jù)通過雙人雙機建立Excel數(shù)據(jù)庫,并通過軟件進行校對。將所有患者的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS16.0統(tǒng)計進行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料采用頻數(shù)分析,聚類分析采用系統(tǒng)聚類中的R型分析法,對聚類結(jié)果中每一類證候群分別進行因子分析。主成分分析時,以特征根>1為提取標準,提取公因子,因子旋轉(zhuǎn)采用最大方差法進行,提取載荷值>0.5的變量作為該類證候群組成。為區(qū)分主次癥,按照提取有效因子信息量50%的標準,提取包含該證候群信息量最多的因子為主癥。結(jié)果見表1。將通過篩選收集到的48個中醫(yī)證候信息作頻數(shù)分析。2.綜合征聚類分析2.1中醫(yī)證候群聚類見表2。對273例股骨頭壞死患者的包括中醫(yī)癥狀、體征、舌象和脈象在內(nèi)的48個中醫(yī)證候信息進行變量聚類,參考前期研究基礎(chǔ)及相關(guān)文獻,將這些證候信息聚為3類證候群。2.2骨壞死的證候見表3。聚類分析的3種證候分型,與骨壞死早期(Ⅰ、Ⅱ期)、中期(Ⅲ期)、晚期(Ⅳ期)的病例符合率均在90%以上,可知骨壞死的不同分期有著不同的證候特點。3.證候群主癥和次癥見表4-表6。各證候群經(jīng)KMOandBartlett球形度檢驗均適合進行主成分分析,根據(jù)提取標準,確定每個證候群中的主、次癥。表4結(jié)果顯示,第一類“脾氣虧虛,痰瘀阻絡(luò)”型證候群經(jīng)主成分分析后得到6類因子,按照提取有效因子信息量50%的標準,提取包含該證候群信息量最多的因子1、因子2所包含的變量作為主癥。由此得出該證候群的主癥為:隱痛、頭暈?zāi)垦?、關(guān)節(jié)沉重。次癥為:頭重如裹、脘痞不舒、納呆、食后腹脹、胸悶、心悸、便溏、脅肋脹痛、苔滑、苔膩、脈滑。表5結(jié)果顯示,第二類“氣虛血瘀,經(jīng)脈痹阻”型證候群經(jīng)主成分分析后得到5類因子,按照提取有效因子信息量50%的標準,提取包含該證候群信息量最多的因子1、因子2所包含的變量作為主癥。由此得出該證候群的主癥為:脹痛、固定痛、刺痛、痛處拒按、活動后加重。次癥為:體倦乏力、氣短懶言、自汗、頭痛、面色暗、面色白、苔白、胖舌或齒痕舌、脈沉、脈弦、脈緊。表6結(jié)果顯示,第三類“氣血不足,肝腎虧虛”型證候群經(jīng)主成分分析后得到7類因子,按照提取有效因子信息量50%的標準,提取包含該證候群信息量最多的因子1、因子2、因子3所包含的變量作為主癥。由此得出該證候群的主癥為:鈍痛、夜間痛甚、屈伸不利、變天加重、痛處喜按、腰膝酸軟、晨僵。次癥為:關(guān)節(jié)發(fā)熱、關(guān)節(jié)作冷、喜熱惡涼、失眠多夢、面色萎黃、潮熱盜汗、五心煩熱、苔黃、脈細或弱。局部證候及acro分期分布中醫(yī)證候是對疾病過程中病理狀態(tài)的綜合描述,包括諸如中醫(yī)癥狀、舌象、脈象、體質(zhì)、體征等諸多因素相互作用的動態(tài)變化信息,如何從中發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在的規(guī)律,是證候研究中的技術(shù)難點。通過應(yīng)用聚類分析、主成分分析及因子分析等多元統(tǒng)計方法可以實現(xiàn)證候的降維,有利于疾病證候分類中主、次癥(征)及特征性表現(xiàn)的提取,有利于發(fā)現(xiàn)疾病調(diào)查群體中各類證候的癥狀、體征的組合及變化規(guī)律等。本研究頻數(shù)分析顯示,頻數(shù)>80%的證候均為刺痛、固定痛、關(guān)節(jié)沉重、痛處拒按等局部證候,臨床中給患者帶來痛苦的也主要為疼痛、功能障礙等局部癥狀。但當頻數(shù)<80%時,開始出現(xiàn)了苔滑膩、喜熱惡涼、胖舌、潮熱盜汗等全身證候,并且在頻數(shù)>50%的區(qū)間中,11個證候中有8個為全身證候,這提示臨床治療中全身證候重要性。這些結(jié)果與前期研究中提出根據(jù)全身證候及兼夾證歸類分型,全身與局部并重的觀點相一致。根據(jù)局部證候與全身證候相結(jié)合、專家共識、前期研究等相關(guān)因素,將證候聚為3類,第一類脾氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)型,疾病初期,脾為先天之本、主運化,運化無力則水濕難以布散而生痰濕,出現(xiàn)脘痞不舒、納呆、食后腹脹等癥,四肢缺乏充養(yǎng)則關(guān)節(jié)沉重;脾又主升清,脾氣虛則水谷精微難以輸于心肺、頭目,出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、頭重如裹、胸悶等癥。第二類氣虛血瘀、經(jīng)脈痹阻型,疾病治療不及時,氣虛加重致血行不暢,難以濡養(yǎng)全身各部出現(xiàn)體倦乏力、面色白等癥,氣虛使腠理不密、營陰不守出現(xiàn)自汗,長期氣血、痰瘀運行不暢而瘀阻于髖部經(jīng)脈,致局部不通則痛,出現(xiàn)疼痛、痛處拒按等癥。第三類氣血不足、肝腎虧虛型,疾病晚期,氣血長期不足,真陰虧耗,血不能養(yǎng)心寧神而生內(nèi)熱出現(xiàn)失眠多夢、潮熱盜汗、五心煩熱等癥,因肝在體合筋、腎主骨生髓,股骨頭局部長期缺乏氣血濡養(yǎng),致局部筋肉拘攣萎縮,出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、腰膝酸軟等癥。本研究分類體現(xiàn)出了該病本虛標實的特點,并符合本課題組前期提出的“脾虛生痰,由痰致瘀,因瘀致痹”的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病機學(xué)說。通過前瞻和回顧性的研究,充分說明了采用該分型方法對非創(chuàng)傷性股骨頭壞死進行遣方用藥的有效性。將聚類所得證候分型與ACRO分期進行相關(guān)性分析,結(jié)果顯示疾病早期(Ⅰ、Ⅱ期)以脾氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)為主,中期(Ⅲ期)以氣虛血瘀、經(jīng)脈痹阻為主,后期(Ⅳ期)以氣血不足、肝腎虧虛為主,這與本課題組前期提出的早、中、晚三期,氣滯血瘀、痰瘀阻絡(luò)、經(jīng)脈痹阻、肝腎虧虛四型辨證思路相吻合。從證候分型中可反映出該病早期以筋骨、脾為主,中期以筋骨、脾、腎為主,晚期以筋骨、肝、腎為主。痰(濕)、血瘀(氣滯)、陰虛、氣虛為本病的主要證素;各分型中痰(濕)、血瘀(氣滯)是貫穿于疾病全過程的病機關(guān)鍵,這與前期本課題組對股骨頭證素的研究結(jié)果基本一致。將各類進行主成分分析,結(jié)果顯示各分類中貢獻度最大的因子所包含的信息均為局部證候,并且用于提取主癥的信息也均為局部證候,在單因子中全身證候的貢獻度卻相對偏小,不過其累計貢獻度也占到了總貢獻度的一半,雖作為次癥被提取,但在中醫(yī)診療疾病時,與次癥的證候特點相結(jié)合,才可更為準確地進行辨證施治。因此,雖然對該病劃分了主次