0510臨床用血常見注意事項(xiàng)合川培訓(xùn)課件

臨床用血常見本卷須知余澤波2021.04

院本部

金山醫(yī)院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心第一分院大足醫(yī)院海扶醫(yī)院綦江醫(yī)院萬盛醫(yī)院酉陽醫(yī)院合川醫(yī)院10局部〔“1+3+6〞〕重醫(yī)一院概況員工27人；

退休員工5人；高級職稱2人；中級職稱6人；碩士研究生9人；在讀碩士1人、博士1人；秘書1人；工勤人員1人；醫(yī)師2人；護(hù)士1人。重醫(yī)一院輸血科概況1982年從檢驗(yàn)科獨(dú)立，1997年更名為輸血科醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法人員：至少9人，其中2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；業(yè)務(wù)面積：1000張床位以上，300m2；999張床位一下，200m2；設(shè)備：專用儲血冰箱、血小板震蕩箱、專用血漿解凍儀等輸血科設(shè)置要求臨床用血重要的法律法規(guī)1.?中華人民共和國獻(xiàn)血法?〔1998年10月1日起施行〕2.?重慶市獻(xiàn)血條例?〔1999年2月1日起施行〕3.衛(wèi)生部?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?〔衛(wèi)生部第85號令〕〔2021年8月1日起施行〕4.衛(wèi)生部?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?(2000年10月1日起施行)

管理者重點(diǎn)閱讀醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)閱讀衛(wèi)生部?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?〔衛(wèi)生部第85號令〕〔2021年8月1日起施行〕衛(wèi)生部?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?(2000年10月1日起施行)“三甲〞標(biāo)準(zhǔn)：第四章十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院相關(guān)制度〔有關(guān)輸血局部〕臨床醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)閱讀內(nèi)容三甲標(biāo)準(zhǔn)——輸血管理與持續(xù)改進(jìn)共6條21款其中核心條款4款〔★〕：：建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度；：有血液儲存質(zhì)量監(jiān)測與信息反響的制度；：有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程；：有控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實(shí)施情況記錄；

〔絕大局部與臨床有關(guān)??！〕臨床用血管理委員會與輸血科設(shè)置要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法〔第八條〕：二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作?！布疵鞔_了輸血科具有監(jiān)管職能?。?！〕三甲標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制的輸血科，與臨床科室診療需求相稱〔4.19.2.1C級〕；二甲標(biāo)準(zhǔn)：輸血科獨(dú)立設(shè)置〔4.18.2.1A級〕。臨床醫(yī)師培訓(xùn)與臨床用血評價(jià)“三甲”標(biāo)準(zhǔn)4.19.3.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價(jià)，促進(jìn)臨床合理用血。【Ｃ】1．為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。2．醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定?！荆隆糠稀埃谩保?．各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)。2．臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。3．輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。輸血科〔血庫〕血液中心臨床科室血液運(yùn)輸血液運(yùn)輸標(biāo)本運(yùn)輸

臨床用血過程平安第一！1、紅細(xì)胞懸液：4±2℃保存；保存期35天〔未輻照〕；保存期14天〔輻照后〕。2、血小板：22±2℃持續(xù)震蕩保存；保存期5天。3、血漿：-20℃以下冰凍保存。〔全血采集后6小時(shí)以內(nèi)別離的血漿為新鮮冰凍血漿，含全部凝血因子，超過6小時(shí)別離血漿為普通冰凍血漿，里邊缺乏不穩(wěn)定的Ⅴ因子和Ⅷ因子〕4、冷沉淀：主要含Ⅷ因子和纖維蛋白原；-20℃以下冰凍保存。血漿和冷沉淀38℃融化后〔專用儀器〕4℃保存期24小時(shí)各種成分血的保存條件及有效期目的：增強(qiáng)運(yùn)氧能力分類：紅細(xì)胞懸液〔CRCs〕濃縮紅細(xì)胞〔CRC〕少白細(xì)胞紅細(xì)胞〔LPRC〕洗滌紅細(xì)胞〔WRC〕冰凍紅細(xì)胞〔FTRC〕成分輸血：紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞：每袋含200ml全血中全部RBC，總量110ml—120ml，紅細(xì)胞壓積。用于有血容量限制的患者。少白細(xì)胞紅細(xì)胞：適用：由于輸血產(chǎn)生白細(xì)胞抗體，引起發(fā)熱等輸血不良反響的患者；防止產(chǎn)生白細(xì)胞抗體的輸血〔如器官移植的患者〕。冰凍紅細(xì)胞：去除血漿的紅細(xì)胞加甘油保護(hù)劑，適用：稀有血型患者輸血；自身輸血。成分輸血：紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞：400lm或200ml全血經(jīng)離心去除血漿和白細(xì)胞，用無菌生理鹽水洗滌3-4次，最后加150ml生理鹽水懸浮。白細(xì)胞去除率>80%，血漿去除率>90%，RBC回收率>70%。適用：對血漿蛋白過敏；自身免疫性溶血性貧血患者〔？〕；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿；高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者。注意：輸注洗滌紅細(xì)胞，同時(shí)輸血漿？成分輸血：紅細(xì)胞臨床用血指征：紅細(xì)胞1．血紅蛋白＞100g/L，可以不輸血。2．血紅蛋白＜60g/L〔外科＜70g/L〕，應(yīng)考慮輸血。3．血紅蛋白在60〔外科70〕-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定。特殊病例：腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞瘤？？自身免疫性溶血性貧血

地中海貧血臨床用血指征：紅細(xì)胞60-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定。(具體如何評價(jià)？？)圍術(shù)期輸血指征評分〔POTTS〕：貧血的定義：臨床用血指征：紅細(xì)胞注意：不能單獨(dú)以貧血作為輸血指征?。∨R床輸血注紅細(xì)胞常見的不合理原因：擴(kuò)容抗休克營養(yǎng)支持與紅細(xì)胞隨意單配使用術(shù)中出血量明顯小于輸血量單純貧血臨床用血指征：紅細(xì)胞術(shù)中輸血量﹥術(shù)中出血量合理性？準(zhǔn)確估計(jì)出血量??！輸注紅細(xì)胞的適應(yīng)癥：1、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血：Hb＜70g/L2、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血：Hb在70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。病歷記錄中應(yīng)提及心肺代償功能差、心肺儲藏功能低下、缺血和缺氧等攜氧能力缺乏的病癥體征。3、非手術(shù)患者輸血：血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.24、非手術(shù)患者輸血：血紅蛋白60-100g/L之間，假設(shè)患者伴有較明顯臨床缺氧病癥與體征。病歷記錄中應(yīng)提及相應(yīng)病癥和體征。5、活動性出血臨床用血指征：紅細(xì)胞Hb常作為評估是否需要輸血的一個(gè)指標(biāo)。當(dāng)Hb＞100g/L，一般可以不輸，如果情況特殊應(yīng)具體說明；Hb在60-100g/L之間，應(yīng)描述具體原因?；颊咻斪⒓t細(xì)胞是因疾病致患者體內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)量減少〔Hb濃度降低〕，從而導(dǎo)致機(jī)體組織供氧缺乏；因此輸注紅細(xì)胞作用只能是改善缺氧狀態(tài)，增強(qiáng)運(yùn)氧能力。將“擴(kuò)容〞、“抗休克〞、“營養(yǎng)支持〞作為輸注紅細(xì)胞的指征是不合理的。失血性休克時(shí)，首先應(yīng)用晶體液或膠體液擴(kuò)容，然后才可以輸注紅細(xì)胞〔緊急情況下可與晶體液或膠體液的擴(kuò)容同時(shí)進(jìn)行〕，病程記錄中不應(yīng)記錄為擴(kuò)容或抗休克，而是為改善擴(kuò)容稀釋后血紅蛋白下降，攜氧能力缺乏。臨床用血指征：紅細(xì)胞常見病歷中將“貧血〞作為輸注紅細(xì)胞的指征，該描述欠妥。貧血是指全身循環(huán)血液紅細(xì)胞總量減少至正常值以下，在中國海平面地區(qū)，成年男性Hb＜120g/L，成年女性Hb＜110g/L，即為貧血。如Hb=103g/L為貧血，但Hb=103g/L一般不需要輸注紅細(xì)胞。因此單獨(dú)將貧血作為輸注紅細(xì)胞的指征，是欠妥的。不同疾病造成的貧血，輸注紅細(xì)胞的指征是不同的：如自身免疫性溶血性貧血〔AIHA〕為防止輸注紅細(xì)胞加重溶血一般建議Hb＜40g/L才輸注紅細(xì)胞；而重型β地中海貧血時(shí)，為保證患兒正常生長發(fā)育和正常的日?；顒?，需將患兒Hb維持在＞90～105g/L，因此Hb=100g/L時(shí)，也可以輸注紅細(xì)胞。臨床用血指征：紅細(xì)胞臨床用血指征：血小板內(nèi)科：1．血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L，一般不需輸注。2．血小板10～50×109/L，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注。3．血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L，應(yīng)立即輸注，防止出血。臨床用血指征：血小板外科：1．血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸。2．血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，考慮輸注。3．血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。特殊病例：關(guān)鍵部位手術(shù)〔腦、眼、脊柱、前列腺〕應(yīng)將血小板計(jì)數(shù)提高到100×109/L以上。臨床用血指征：血漿內(nèi)科：新鮮冰凍血漿用于各種原因〔先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫存血等〕引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般輸注劑量為〔10-15〕ml/kg；普通冰凍血漿主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子；冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病〔vWD〕、纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者，嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。特殊病例：重癥肝炎、格林巴利綜合癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜特殊病例：嚴(yán)重低蛋白血癥?。∨R床用血指征：血漿外科：1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血；2．急性大出血〔24h內(nèi)出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量〕輸入大量庫存全血或懸浮紅細(xì)胞后；3．先天性或獲得性凝血功能障礙。特殊病例：大面積重度燒傷、心胸大手術(shù)禁止用FFP作為擴(kuò)容劑，禁止用FFP促進(jìn)傷口愈合?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?衛(wèi)生部文件

衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]184號血漿常見不合理輸注情形：1.擴(kuò)容2.糾正低蛋白血癥〔非搶救或作為一線選擇〕3.營養(yǎng)支持4.補(bǔ)充免疫球蛋白〔非搶救或作為一線選擇〕5.與紅細(xì)胞任意搭配輸注〔非大量輸血患者〕6.不必要的預(yù)防性輸注7.纖維蛋白原增高臨床用血指征：血漿臨床用血指征：血漿血漿輸注適應(yīng)證：1.單個(gè)凝血因子缺乏。2.肝臟疾病(PT延長)。3.先天性或獲得性凝血功能障礙〔TEG,APTT,PT結(jié)果異常〕4.手術(shù)、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量喪失。5.大量輸血患者6.彌散性血管內(nèi)凝血7.對抗華法林抗凝過度8.血栓性血小板減少性紫癜9.治療性血漿置換10.其他(C1-INH,C1-脂酶抑制物缺乏)臨床用血指征：冷沉淀冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病〔vWD〕、纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者；嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑；大量失血〔輸血〕造成的纖維蛋白原低下?；顒有猿鲅貉獫{：10-15ml/kg；冷沉淀：1-1.5u/10kg。合理用血并不是指少用血??！活動性出血均不受上述指標(biāo)限制??！標(biāo)準(zhǔn)臨床用血征集特殊用血疾病輸血記錄1、輸血指征描述；2、輸血過程記錄；〔輸注成分、血型、數(shù)量、輸血起止時(shí)間、輸血不良反響)3、輸血效果評價(jià)；依據(jù)：1.三甲標(biāo)準(zhǔn)：4.19.3.5.C(★)2.三甲標(biāo)準(zhǔn)：4.19.5.2.C6,C7(★)臨床用血的效果評價(jià)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)〔血色素、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)〕凝血象〔PT、APTT〕血栓彈力圖〔TEG〕臨床病癥和體征〔活動性出血時(shí)尤其重要〕臨床用血評估中關(guān)于記錄的本卷須知先進(jìn)行指征評估指征評估可以一次完成〔即在一次病程記錄中完成〕分次輸血必須每次書寫輸血過程記錄；后進(jìn)行效果評價(jià)效果評價(jià)可以再全部治療完成后進(jìn)行包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床病癥與體征的評價(jià)臨床輸血記錄臨床合理用血評價(jià)1.醫(yī)院職能部門負(fù)責(zé)制定院內(nèi)獎懲制度；2.輸血科負(fù)責(zé)具體評價(jià)〔技術(shù)工作〕；3.評價(jià)結(jié)果報(bào)質(zhì)量與平安監(jiān)督處；4.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)獎勵與處分，并提出進(jìn)一步的整改措施；臨床用血中非同型輸注問題特殊情況緊急搶救輸血推薦方案——〔中國輸血雜志2021年1月第27卷第1期〕特殊情況緊急輸血專家共識——〔中國急救醫(yī)學(xué)2021年6月第33卷第6期〕臨床用血中非同型輸注相關(guān)指南臨床用血非同型輸注應(yīng)用范圍1．ABO疑難血型患者緊急搶救輸血2．ABO同型血液儲藏?zé)o法滿足需求時(shí)患者緊急搶救輸血3.RhD陰性患者緊急搶救輸血4.交叉配血不合或/和抗體篩查陽性患者緊急搶救輸血首選O型紅細(xì)胞；須進(jìn)行主側(cè)交叉配血血漿輸注應(yīng)選用AB型細(xì)胞相容性輸注獻(xiàn)血者血型受血者血型OA、B、ABAABBAB臨床用血非同型輸注選擇血漿相容性輸注獻(xiàn)血者血型受血者血型ABO、A、B、AOBORH〔D〕陰性患者用血問題1首選與患者ABO血型相容RhD陰性紅細(xì)胞輸注〔如O型RhD(-)〕;2次選與患者ABO血型同型RhD陽性紅細(xì)胞輸注;3三選O型RhD陽性紅細(xì)胞輸注。主側(cè)交叉配血陰性?。?！(患者體內(nèi)抗-D陰性)常見輸血不良反響輸血不良反響的分類時(shí)間分類：急性反響：24小時(shí)以內(nèi)；遲發(fā)性反響：24小時(shí)以后；免疫因素：免疫反響非免疫反響輸血不良反響的分類分類急性反應(yīng)遲發(fā)性反應(yīng)免疫反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)遲發(fā)性溶血反應(yīng)過敏反應(yīng)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病急性溶血反應(yīng)輸血后紫癜輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血致免疫抑制作用血小板輸注無效輸血不良反響的分類分類急性反應(yīng)遲性反應(yīng)非免疫反應(yīng)細(xì)菌污染含鐵血黃素沉著癥或血色病循環(huán)負(fù)荷過重血栓性靜脈炎空氣栓塞輸血相關(guān)感染性疾病各種肝炎病毒HIV巨細(xì)胞病毒等病毒梅毒多種寄生蟲病等低體溫出血傾向枸櫞酸中毒電解質(zhì)紊亂非免疫性溶血肺微血管栓塞大量輸血的并發(fā)癥大量輸血的死亡三聯(lián)癥酸中毒低體溫凝血功能紊亂大量輸血的代謝變化循環(huán)超負(fù)荷血鉀改變〔高鉀；低鉀：抗凝劑中枸櫞酸鈉代謝為碳酸氫鈉〕高血氨枸櫞酸鹽中毒〔低鈣、低鎂血癥〕肺微血管栓塞輸血傳播疾病共20多種疾病與感染艾滋病乙肝丙肝梅毒瘧疾。。。預(yù)防尋找低危獻(xiàn)血人群提高檢測技術(shù)，縮短病源檢測的窗口期〔檢測抗原、PCR檢測核酸〕未作常規(guī)檢測國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)在2021年6月—2021年9月，對408萬份經(jīng)過2遍酶免檢測血液行核酸檢測，1551份檢測陽性〔萬分之三點(diǎn)八〕數(shù)據(jù)來源于北京阜外醫(yī)院的講座衛(wèi)生部?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?：第十四條：受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的?！?2小時(shí)以內(nèi)?。?！〕周一的手術(shù)，可在周六或周日早上抽備血標(biāo)本；輸血科安排人員在周日下午統(tǒng)一配血。備血申請標(biāo)本要求重醫(yī)附一院輸血科的情況根據(jù)三甲評審4.19.3.2“C〞級標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者必須做：肝功能乙肝五項(xiàng)HIV丙肝梅毒輸血前檢查要完整檢驗(yàn)科完成??！輸血科完成??！注意漏檢的問題??！臨床用血同意書簽訂臨床用血同意書本卷須知：1.填寫工程完整；2.同意書中應(yīng)明確其他輸血方式的選擇權(quán)；3.同意書中可明確同意輸血的次數(shù)?！踩讟?biāo)準(zhǔn)4.19.3.2“C〞級第2條〕輸血前檢查工程：□已抽血送檢，結(jié)果未回□已抽血送檢，結(jié)果如下：ALT；Anti-HCV；Anti-HIV1/2；HBsAg；Anti-HBs；HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc；梅毒；輸血方式：□自體血□自體血+異體血□輸注異體血同意輸血次數(shù)：□1次□2次□3次□根據(jù)病情需要由經(jīng)治醫(yī)師決定輸血同意書內(nèi)容備血申請分級審批同一患者一天申請備血量少于800毫升的，中級職稱申請，上級醫(yī)師審核；在800毫升至1600毫升的，中級職稱申請，上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)到達(dá)或超過1600毫升的，中級職稱申請，科室主任核準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。

根據(jù)三甲評審