ARDS的診治與護(hù)理課件

ARDS的診治與護(hù)理——2021-03-141根本概念〔掌握〕急性呼吸窘迫綜合癥〔ARDS〕是急性肺損傷〔ALI〕的嚴(yán)重階段，是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素所致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。臨床特征：急性、進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥病理特征：肺水腫、肺纖維化肺部影像：非均一性滲出病理生理改變：肺容積減少、順應(yīng)性降低、嚴(yán)重通氣/血流比失調(diào)ARDS定義的歷史演變34ARDS定義－2021年柏林標(biāo)準(zhǔn)病情監(jiān)測護(hù)理要點(diǎn)根本概念內(nèi)容提要病因病機(jī)治療要點(diǎn)

5臨床表現(xiàn)護(hù)理重點(diǎn)檢查與診斷ARDS病因病機(jī)病因不明，危險(xiǎn)因素眾多1、直接肺損傷因素：胃內(nèi)容物吸入〔最常見〕、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒、重癥肺炎〔我國最主要〕2、間接肺損傷因素：嚴(yán)重多臟器創(chuàng)傷、燒傷、休克、大量輸血、DIC、重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等3個(gè)病理階段滲出期A增生期B纖維化期CARDS的主要病理改變?yōu)榉螐V泛充血、水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成，造成肺容積減少，順應(yīng)性降低，V/Q比例失調(diào)肺損傷ARDS肺組織病變特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)；B正常肺組織區(qū)〔“嬰兒肺〞〕；C肺萎陷區(qū)肺過度充氣〔肺容積傷〕肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉〔肺萎陷傷〕MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.1101①有發(fā)病的高危因素；02②急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫；03③低氧血癥，氧合指數(shù)≤200；04④胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；05⑤肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)<18或臨床除外心源性肺水腫。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)1、原發(fā)病表現(xiàn)2、突然出現(xiàn)的進(jìn)行性呼吸窘迫3、伴有煩躁、焦慮等呼吸窘迫特點(diǎn)：呼吸深快用力，明顯的發(fā)紺，且不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其它原發(fā)心臟疾病來解釋4、咳嗽、咳痰，甚至水樣痰或小量咯血早期：無異常中期：可聞及細(xì)濕羅音后期：明顯濕羅音及支氣管呼吸音體征ARDS影像學(xué)改變15正常肺組織陷閉肺組織實(shí)變肺組織1、治療原發(fā)病2、氧療3、機(jī)械通氣4、液體管理5、營養(yǎng)支持與其他治療治療要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)1、呼吸機(jī)的管理2、人工氣道的管理3、體位4、補(bǔ)液的管理5、病情監(jiān)測6、一般護(hù)理常規(guī)7、中醫(yī)特色護(hù)理機(jī)械通氣要點(diǎn)011、復(fù)張萎陷的肺泡并使其維持在開放狀態(tài)022、防止肺泡隨呼吸周期反復(fù)開閉所造成的損傷011、呼氣末正壓〔PEEP〕022、小潮氣量033、通氣模式的選擇044、俯臥位輔助通氣因此，ARDS的機(jī)械通氣須采用保護(hù)性肺通氣，主要措施包括：〔一〕呼吸機(jī)的管理〔一〕PEEP：適當(dāng)?shù)腜EEP可使萎陷的小氣道和肺泡重新開放，減輕肺水腫，改善氧合和肺順應(yīng)性，但PEEP可增加胸腔正壓，減少回心血量，因此使用時(shí)應(yīng)注意：1、對血容量缺乏的病人適當(dāng)擴(kuò)容，但防止過量而加重肺水腫2、從低水平開始，先用5cmH2O，逐漸增加到適宜水平。一般為8~18cmH2O，以維持PaO2>60mmHg而FiO2<0.6〔二〕潮氣量：由于ARDS導(dǎo)致肺泡萎陷和功能性殘氣量減少，有效參與氣體交換的肺泡數(shù)減少，為防止肺泡過度膨脹造成容積傷，應(yīng)采取小潮氣量通氣。目標(biāo)潮氣量：6-8ml/kg，使平臺(tái)壓控制在30~35cmH2O以下。嚴(yán)密檢測生命體征、SPO2，呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，呼吸機(jī)報(bào)警〔尤其氣道峰壓、平臺(tái)壓等〕，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，并記錄?！捕橙斯獾赖墓芾須獾兰訙丶訚瘢杭訌?qiáng)氣道濕化，防止痰痂形成和VAP，調(diào)節(jié)濕化溫度：32~35攝氏度密閉式吸痰裝置：可防止脫開呼吸機(jī)，導(dǎo)致肺泡萎陷開放式吸痰：對PEEP使用較大的患者，吸痰后先降低PEEP值至5mmHg，然后每2~3個(gè)呼吸周期調(diào)高3-5mmHg，直到將PEEP調(diào)至原先設(shè)定值，吸痰時(shí)間小于10s，并去除聲門下分泌物?！踩丑w位平臥位：ARDS患者病變主要累及重力依賴區(qū)〔下垂部位〕，平臥位時(shí)病變處于低位、痰液不易被引流，加之縱膈和心臟對肺的壓迫，使重力依賴區(qū)肺泡塌陷，產(chǎn)生壓迫性肺膨脹不全，進(jìn)一步加重低氧血癥。俯臥位：使肺內(nèi)氣體重新分布，使背側(cè)肺部重新開放，氣體分布更均勻。減輕心臟對肺的壓迫，緩解肺局部受壓，改善通氣/血流比值。使水腫液重新分布，改善肺通氣。此外，俯臥位也更利于肺內(nèi)分泌物引流。但是由于俯臥位患者耐受差，操作難度高〔最少需4名護(hù)士搬動(dòng)病人或?qū)ｉT的翻身床〕。容易造成呼吸機(jī)管路扭曲、異位和脫出等并發(fā)癥。因此務(wù)必制定相應(yīng)的俯臥位翻身流程，做好俯臥位的護(hù)理管理。側(cè)臥位：患者翻身后，背部墊一軟枕使背與床呈30~80度。每2h輪換一次。側(cè)俯臥位：先取側(cè)臥位，然后將患者伏于胸前軟枕上，使胸與床呈30~80度，置上下肢于舒適體位。每2h左右輪換，及時(shí)扣背、吸痰。相比單純的側(cè)臥位，側(cè)俯臥位能顯著改善通氣血流比，改善氧合。根據(jù)患者的自身情況，采取適宜的臥位。每日定時(shí)做胸部物理治療，加強(qiáng)翻身拍背，促進(jìn)分泌物排泄?！菜摹逞a(bǔ)液的管理ARDS的特征性改變是高通透性的肺水腫，肺水腫的程度與ARDS預(yù)后呈正相關(guān)。故臨床上降低毛細(xì)血管壓是治療ARDS早期肺水腫的根本原那么之一，但是過度脫水可造成血容量下降，電解質(zhì)的紊亂，腎臟功能受損，液體過多又會(huì)誘發(fā)心衰和加重肺水腫，進(jìn)而損害氣體交換，再加上機(jī)械通氣對循環(huán)的影響使容量負(fù)荷更難判斷。臨床中應(yīng)用容量檢測技術(shù)：PAWP(肺動(dòng)脈楔壓)、CVP、PiCCO技術(shù)〔最準(zhǔn)確〕?！参濉巢∏楸O(jiān)測1、呼吸頻率及形態(tài)早期：呼吸費(fèi)力、呼吸頻率增快呼吸窘迫，呼吸頻率越來越快，三凹征明顯3、循環(huán)狀況—心率、血壓尤其是在使用機(jī)械通氣和PEEP后，早期識(shí)別心排量降低早期：興奮，焦慮意識(shí)模糊，嗜睡2、意識(shí)狀態(tài)4、尿量：心排血量降低直接反映在尿量改變上，低于30ml/小時(shí)是心排量降低的第一病癥。4小時(shí)小結(jié)一次，必要時(shí)監(jiān)測每小時(shí)尿量。5、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和心排血量6、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龊蜕Y(jié)果，關(guān)注電解質(zhì)和酸堿平衡7、液體平衡限制水?dāng)z入和利尿，保持一定負(fù)平衡，嚴(yán)格控制液體入量，以減輕肺水腫。如出入量正平衡>1000ml、負(fù)平衡>500ml，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。防止脫水8、藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松劑的用藥效果及反響〔六〕一般護(hù)理常規(guī)營養(yǎng)支持心理護(hù)理根底護(hù)理常規(guī)床頭抬高30度，預(yù)防誤吸和VAP保持口腔及皮膚清潔，預(yù)防感染：氣插病人口腔護(hù)理Q6h，溫水擦浴1～2次／d觀察體溫變化，高熱者遵醫(yī)予物理或藥物降溫，汗多者隨時(shí)擦干更衣保持皮膚及床單元的清潔枯燥，防止褥瘡發(fā)生32〔七〕中醫(yī)護(hù)理特色1．中藥湯劑：遵醫(yī)囑予中藥加味潛陽丹。服用方法：一日一劑，每次100ml溫服,一日4次。2.失眠護(hù)理:煩躁的ARDS病人可給予鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，適當(dāng)約束，定時(shí)作CPOT，RASS評分。①指導(dǎo)病人以酸棗仁、生地黃、粳米適量煮粥常服，可到達(dá)益氣安神成效。②失眠病人進(jìn)行推拿及穴位按摩到達(dá)養(yǎng)心安神之成效，常用的穴位如下：太陽穴、風(fēng)池穴、百會(huì)穴各反復(fù)按摩100次。3.中醫(yī)特色療法：灸法：無煙灸條灸關(guān)元穴、天突穴或肺俞穴20分鐘，bid。4.加強(qiáng)肢體功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓：配合中醫(yī)穴位按摩；內(nèi)關(guān)、合谷、曲池、手三里、足三里、涌泉穴各反復(fù)按摩100次。課堂小結(jié)ARDS?特征性體征或病癥吸痰護(hù)理俯臥位通氣補(bǔ)液原那么與適當(dāng)負(fù)平衡因?yàn)槎茫悦考∈露甲兊弥档煤蜕羁獭：粑ソ呤侵父鞣N原因引起的肺通氣和〔或〕換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴〔或不