醫(yī)療保健風(fēng)險三級預(yù)警制度高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)制度重大手術(shù)報告及審批制度臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評審

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評審復(fù)評審修訂版資料目錄：醫(yī)療保健風(fēng)險三級預(yù)警制度高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)制度重大手術(shù)報告及審批制度類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-034名稱醫(yī)療保健風(fēng)險三級預(yù)警制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科、保健科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健風(fēng)險隱患并將其遏制在萌芽狀態(tài)，阻止事態(tài)進(jìn)一步發(fā)展，有效減少醫(yī)療事故或糾紛的發(fā)生，保障醫(yī)療保健工作正常運行。二適用范圍貫穿醫(yī)療保健診療活動全過程，適用于全體員工、服務(wù)對象及來訪者。三主要內(nèi)容1預(yù)警分級根據(jù)醫(yī)療保健風(fēng)險的嚴(yán)重程度、發(fā)展事態(tài)及后果，將其劃分為三級：1.1三級預(yù)警雖發(fā)生風(fēng)險，但未產(chǎn)生后果，未引起醫(yī)療糾紛，但存在演變成醫(yī)療糾紛的可能性。1.2二級預(yù)警1.2.1發(fā)生了風(fēng)險事件，未產(chǎn)生后果，但導(dǎo)致了投訴或醫(yī)療糾紛。1.2.2發(fā)生了風(fēng)險事件，導(dǎo)致的后果較輕。1.3一級預(yù)警1.3.1風(fēng)險事件后果嚴(yán)重或?qū)е虏∪怂劳?，醫(yī)療糾紛已經(jīng)發(fā)生，演變成重大醫(yī)療糾紛的可能性極大。1.3.2由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過失嚴(yán)重，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽損毀的。1.3.3嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽損毀的。2預(yù)警事件類別2.1需報三級預(yù)警的事件2.1.1患者正常死亡；2.1.2出現(xiàn)并發(fā)癥或病情發(fā)生變化；2.1.3病?；蛑卮髶尵龋?.1.4重大手術(shù)或創(chuàng)新技術(shù)；2.1.5診療過程中不存在缺陷，但患者及家屬對醫(yī)療工作有不理解或不滿的預(yù)兆；2.1.6有演變成醫(yī)療糾紛的其它可能性；2.1.7非計劃再手術(shù)。2.2需報二級預(yù)警的事件2.2.1診療護理過程中存在一定的缺陷,患者及家屬有不滿的表現(xiàn)；2.2.2出現(xiàn)較重并發(fā)癥或病情突然惡化等情況；2.2.3產(chǎn)生了醫(yī)療糾紛。2.3需報一級預(yù)警的事件2.3.1患者死亡（猝死）原因不明；2.3.2在醫(yī)療保健活動中存在明顯缺陷，導(dǎo)致患者死亡、殘疾或嚴(yán)重并發(fā)癥,患者及家屬有極度不滿的表現(xiàn)甚至威脅，極可能演變成重大醫(yī)療糾紛。3預(yù)警重點關(guān)注人群3.1病情轉(zhuǎn)化快的患者。入院前一般情況良好，治療過程中突然出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命安全的。3.2急、危、重癥患者。嚴(yán)重心臟病、呼吸衰竭等難治性危重病，入院后家屬對診療過程或治療效果有意見，存在糾紛隱患的。3.3相互扯皮的患者。這類人患多種疾病，與各專科均有關(guān)但又均不收治，留在急診科成為“不管病人”，這種病人易被忽略，容易出問題。3.4有敵意或好斗的患者。這種病人不配合，不友好，較難對付，醫(yī)務(wù)人員要特別的謹(jǐn)慎。3.5短期多次復(fù)診的患者。有些患者剛來院就診過，很快又來復(fù)診，此時醫(yī)生要重新仔細(xì)的診斷這類患者。3.6留院觀察的患者。在門診科室留觀的患者，醫(yī)生常常要求患者留住觀察室以防止漏診、誤診。對這樣的患者需要仔細(xì)觀察，認(rèn)真做好觀察記錄。3.7低收入階層患者。由于經(jīng)濟原因，有病沒能及時診治，等到疾病危重后方來醫(yī)院就治。醫(yī)生對這種情況一定要做到心中有數(shù)，正確對待。3.8少數(shù)民族患者。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重少數(shù)民族患者的風(fēng)俗習(xí)慣，嚴(yán)格按照國家少數(shù)民族政策處理問題。3.9想賴掉醫(yī)療費的患者。個別患者往往以治療效果不滿意或搶救不及時等為借口，以達(dá)到逃脫、拒付、減免醫(yī)療費的目的。3.10對治療期望值過高的患者。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)肅認(rèn)真的履行告知義務(wù)，使其了解醫(yī)學(xué)的局限性和高風(fēng)險性，以免對治療效果抱有過高的期望。3.11城鄉(xiāng)結(jié)合部的患者。個別病人既缺失了農(nóng)民的淳樸，又不具備城市居民的基本素質(zhì)，往往小題大作、無理取鬧。3.12因交通事故或意外傷害來急診科搶救的患者及其家屬。4預(yù)警重點關(guān)注疾病4.1誤診、誤治的兒科疾?。?.2漏診、誤診、誤治的婦科疾?。?.3產(chǎn)科患者分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)意外的；4.4人工流產(chǎn)、取放環(huán)或診刮時的損傷；4.5高危妊娠；4.6急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎；4.7誤診誤治的腦炎、腦膜炎、敗血癥、手足口病；4.8誤診骨折（主要是骨盆或脊柱）；4.9誤診闌尾炎；4.10誤診宮外孕；4.11外傷時誤診肌腱∕神經(jīng)損傷；4.12顱內(nèi)出血誤診(硬膜下∕硬膜外∕蛛網(wǎng)膜下腔出血)；4.13刀刺（殺）傷（傷口很小但很深，卻誤為淺）；4.14各種手術(shù)中發(fā)生麻醉或手術(shù)意外的；4.15出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的。5預(yù)警程序5.1醫(yī)務(wù)人員在診療護理過程中，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健風(fēng)險，應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人；5.2科室應(yīng)根據(jù)事件的嚴(yán)重程度和發(fā)展態(tài)勢對風(fēng)險事件進(jìn)行評估，積極采取有效措施阻止風(fēng)險事件進(jìn)一步發(fā)展，并及時報告相關(guān)職能科室；門診科室報告門診部，護理問題報告護理部，住院病人報告醫(yī)務(wù)科；5.3需報二級或一級預(yù)警的事件，科室應(yīng)以書面形式報告。5.4科室應(yīng)于24小時內(nèi)，召集質(zhì)量與安全管理小組會議或組織全科人員，對風(fēng)險事件進(jìn)行根因分析，制定解決方案。5.5各主管部門根據(jù)風(fēng)險事件的嚴(yán)重程度，立即派人介入當(dāng)事科室，與科主任、護士長及相關(guān)人員共同研究，并與患方及時溝通，消弭糾紛，重大風(fēng)險事件第一時間報告分管院長。6預(yù)警要求6.1科室建立醫(yī)療糾紛隱患預(yù)警零通報制度。醫(yī)護人員每日交接班時，必須將醫(yī)療糾紛隱患情況作為交接班內(nèi)容向科主任、護士長、上級主管醫(yī)師報告。6.2需上報相應(yīng)主管部門的一級預(yù)警、二級預(yù)警，一般采取書面材料的形式上報，如情況緊急可以口頭上報，但事后必須補充書面材料。6.3醫(yī)務(wù)科定期檢查科室的醫(yī)療隱患預(yù)警的落實情況，并作為科室工作考察的重要內(nèi)容。同時，督導(dǎo)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛預(yù)警的科室分析原因，制定整改措施，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。6.4未發(fā)出預(yù)警,科室不積極處理隱患，演變?yōu)獒t(yī)療糾紛的科室，醫(yī)院將嚴(yán)肅處理。6.5對發(fā)出預(yù)警，科室積極處理隱患，未演變?yōu)獒t(yī)療糾紛的科室，醫(yī)院不做處理。6.6對于沒有提前預(yù)警，而病人或家屬直接投訴的醫(yī)療糾紛，若醫(yī)療糾紛導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟損失，科室承擔(dān)的部分將在醫(yī)院的相應(yīng)規(guī)定基礎(chǔ)上增加5%；沒有導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟損失，但給醫(yī)院的正常工作產(chǎn)生負(fù)面影響的，對科室進(jìn)行通報批評。6.7雖提前預(yù)警，經(jīng)努力未能消除隱患而出現(xiàn)糾紛，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟損失，科室承擔(dān)的賠付部分仍按醫(yī)院的相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-035名稱高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的規(guī)范手術(shù)、麻醉與鎮(zhèn)痛、介入、腔鏡等高風(fēng)險診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，加強高風(fēng)險診療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全。二適用范圍全院各科室。三主要內(nèi)容1各醫(yī)療、醫(yī)技科室應(yīng)確定本科室高風(fēng)險醫(yī)療保健技術(shù)目錄（含手術(shù)），明確實施操作者的資質(zhì)和能力要求，制定標(biāo)準(zhǔn)操作常規(guī)和風(fēng)險應(yīng)急處置預(yù)案，根據(jù)實際情況進(jìn)行培訓(xùn)和考核。每年評估高風(fēng)險技術(shù)項目的實施效果并加以改進(jìn)。2醫(yī)院對高風(fēng)險診療技術(shù)操作人員實行授權(quán)管理，每年進(jìn)行能力評估與再授權(quán)管理。3獲得授權(quán)的人員方可進(jìn)行高風(fēng)險診療技術(shù)操作。無資質(zhì)及授權(quán)的個人，嚴(yán)禁操作。擬授權(quán)人員應(yīng)在指導(dǎo)下操作，不得獨立操作。4高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)、能力評價與再授權(quán)程序與機制：4.1高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)、能力評價與再授權(quán)參照《手術(shù)分級授權(quán)管理制度》執(zhí)行；4.2各科室確定高風(fēng)險診療技術(shù)操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實施培訓(xùn)與教育。4.3申請者必須是高年資醫(yī)務(wù)人員，有豐富的臨床實踐經(jīng)驗和應(yīng)急處理能力。4.4申請者必須有參與高風(fēng)險技術(shù)項目實際操作的經(jīng)歷，并在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成一定數(shù)量的操作例次（具體由各科室依據(jù)業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)確定），或前往上級醫(yī)院或國外接受專項培訓(xùn)并獲取相應(yīng)證明。4.5科室成立考評小組，考評小組的成員人數(shù)應(yīng)當(dāng)3人以上，必要時可請院外同行專家作為評委。4.6考核小組重點對申請者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定，并給出客觀的評價結(jié)果，決定是否予以授權(quán)。4.7所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信的、詳細(xì)的，并能隨時可查。5審批程序5.1各醫(yī)療、醫(yī)技科室參照《高風(fēng)險操作授權(quán)申請表》，實施高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申報。5.2科室組織考核小組對申請人進(jìn)行考核，根據(jù)其實際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫(yī)務(wù)科。5.3醫(yī)務(wù)科對申報材料進(jìn)行初審，對符合要求者報資格認(rèn)定與授權(quán)管理委員會。5.4資格認(rèn)定與授權(quán)管理委員會根據(jù)醫(yī)師實際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和操作技能，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員日常考核、院內(nèi)不良事件、醫(yī)療糾紛案司法鑒定結(jié)論以及醫(yī)療質(zhì)量控制評價指標(biāo)等進(jìn)行綜合評定，并簽署審批意見。6開展高風(fēng)險診療技術(shù)的科室應(yīng)實行追蹤管理，每年對高風(fēng)險診療技術(shù)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并將總結(jié)報告報送醫(yī)務(wù)科備案。7高風(fēng)險診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每兩年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。7.1達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。7.2對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。7.3在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。8根據(jù)我院開展高危計劃生育手術(shù)情況，對以下6種手術(shù)進(jìn)行重點管理和單獨授權(quán)：8.1有內(nèi)科合并癥的人工流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)。8.2合并子宮畸形的人工流產(chǎn)術(shù)。8.3節(jié)育環(huán)嵌頓取出術(shù)。8.4人工流產(chǎn)后組織物殘留的綜合治療。8.5有嚴(yán)重并發(fā)癥的中期妊娠引產(chǎn)術(shù)。8.6節(jié)育環(huán)異位取出術(shù)。8.7婦女保健部對這6項手術(shù)制定具體診治操作常規(guī)和風(fēng)險應(yīng)急處置預(yù)案，做好考評標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，每兩年評估實施效果并加以改進(jìn)。9根據(jù)我院開展高危產(chǎn)科手術(shù)情況，對以下9種手術(shù)進(jìn)行重點管理和單獨授權(quán)9.1急危重癥病人剖宮產(chǎn)術(shù)。9.2會陰Ⅲ度以上裂傷修補術(shù)。9.3子宮翻出復(fù)位術(shù)。9.4三胎以上剖宮產(chǎn)手術(shù)。9.5晚期妊娠子宮破裂手術(shù)。9.6復(fù)雜性陰道/腹腔血腫清創(chuàng)縫合術(shù)。9.7中央性前置胎盤。9.8兇險性前置胎盤。9.9剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)。9.10孕產(chǎn)保健部對這9項手術(shù)制定具體診治操作常規(guī)和風(fēng)險應(yīng)急處置預(yù)案，做好考評標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，每兩年評估實施效果并加以改進(jìn)。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-036名稱重大手術(shù)報告及審批制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的嚴(yán)格管理重大手術(shù)，保證手術(shù)安全。二適用范圍全院手術(shù)科室。三主要內(nèi)容1我院重大手術(shù)主要包括1.1學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。1.2邀請國內(nèi)外著名專家參加的手術(shù)。1.3預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手術(shù)。1.4可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。1.5國家邀請的外賓、港澳臺知名人士的手術(shù)。1.6干部病人(省、市、縣區(qū))領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士)的手術(shù)。1.7可能導(dǎo)致毀容或