急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)-考試重點(diǎn)

第一章緒論1.急診醫(yī)學(xué)：對(duì)急危重癥、創(chuàng)傷和意外傷害評(píng)估、急診處理、治療和預(yù)防的學(xué)科專業(yè)體系，其核心是急救過(guò)程中的急救措施和組織管理。2.院前急救：到達(dá)醫(yī)院前急救人員對(duì)急癥和（或）創(chuàng)傷患者開展現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)途中的醫(yī)療救治。3.院前急救：急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)組成之一，與醫(yī)院急診室，重癥監(jiān)護(hù)病房三部分組成完整的體系。4.急診分診根據(jù)病情的輕重緩急分為5類：I類急需心肺復(fù)蘇或生命垂?；颊撸阂置氡貭?zhēng)的立即搶救；II類有生命危險(xiǎn)的危重患者：應(yīng)在5-10分鐘內(nèi)評(píng)估病情和進(jìn)行急救；III類暫無(wú)生命危險(xiǎn)的急診患者：應(yīng)在30分鐘內(nèi)經(jīng)急診檢查后，給予急診處理；V類非急診患者：可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治。急診醫(yī)學(xué)要強(qiáng)調(diào)“救人治病”的原則，即搶救生命作為第一目標(biāo)。災(zāi)難醫(yī)學(xué)的原則是“先搶后救”，強(qiáng)調(diào)在災(zāi)難條件下，先使傷員脫離危險(xiǎn)環(huán)境，再進(jìn)行必要的急救。特點(diǎn)：1.危重復(fù)雜性；2.時(shí)限急迫性；3.病機(jī)可逆性；4.綜合相關(guān)性；5.處置簡(jiǎn)捷性。第二章急性發(fā)熱1.急性發(fā)熱：分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。感染性發(fā)熱包括細(xì)菌感染，病毒感染，衣原體，支原體感染，立克次體感染，螺旋體感染，真菌感染，原蟲，螨蟲感染等。非感染性發(fā)熱包括結(jié)締組織疾病，變態(tài)2.發(fā)熱程度分為：低熱37.3~38℃;中度發(fā)熱38.1~39℃;高熱39.1~41℃;超高熱41℃以上。3.發(fā)熱的熱型：①稽留熱：體溫持續(xù)于39～40℃達(dá)數(shù)日或數(shù)周之久，24小時(shí)體溫波動(dòng)＜1℃。②弛張熱：體溫持續(xù)升高，24小時(shí)波動(dòng)達(dá)2℃或更多。③波狀熱：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸上升至高峰，而后逐漸下降至常溫或低熱狀態(tài)，持續(xù)數(shù)天后再發(fā)，體溫曲線呈波浪式起伏。④回歸熱：高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性交替。⑤不規(guī)則熱：發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變化無(wú)規(guī)律。4.急性臨床發(fā)熱的三個(gè)階段：①體溫上升期：伴疲乏無(wú)力，肌肉酸痛，皮膚蒼白，畏寒或寒戰(zhàn)等前驅(qū)或伴隨癥狀。②高熱期：體溫上升到高峰后在較高水平保持一定時(shí)間，患者不再寒戰(zhàn)，出現(xiàn)顏面潮紅，皮膚灼熱，呼吸加快和口唇干燥。③體溫下降期：此時(shí)機(jī)體散熱＞產(chǎn)熱，患者表現(xiàn)為多汗，皮膚潮濕。5.感染性疾病致急性發(fā)熱的病情分類：（選）心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)急性腹膜炎染6.急診處理：①解熱治療：物理降溫；非甾體類抗炎藥。②感染性疾病致急性發(fā)熱病情嚴(yán)重者用抗生素治療。③綜合治療：液體復(fù)蘇；高熱驚厥者可用鎮(zhèn)靜藥地西泮、苯巴比妥。第三章意識(shí)障礙與抽搐1.暈厥：又稱昏厥，是一過(guò)性全腦低灌注導(dǎo)致的短暫性意識(shí)喪失，其特點(diǎn)是突然、短暫和自行完全恢復(fù)。分類：①神經(jīng)反射性暈厥：血管迷走神經(jīng)性暈厥、情境性暈厥、頸動(dòng)脈竇性暈厥、非典型暈厥；②直立性低血壓暈厥：原發(fā)和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂，藥物誘導(dǎo)低血壓以及低血容量狀態(tài)。急癥處理：①體位：平臥，雙足稍抬高。②呼吸：保持呼吸道通暢，吸氧。心律失常與低血壓：心率<40次/分者立即靜脈注射阿托品1mg；心動(dòng)過(guò)緩有低血壓者靜推腎上腺素0.5-1mg；或靜滴葡萄糖250ml。刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的局灶性損傷。解質(zhì)、血?dú)夥治龅葯z查。③有顱壓增高表現(xiàn)者予20%甘露醇、呋塞米、甘油等將顱內(nèi)壓治療，必要時(shí)行側(cè)3.覺(jué)醒程度的分類及臨床表現(xiàn)：①嗜睡：患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。②昏睡：患者意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問(wèn)話僅難作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在。均不能被喚醒。深昏迷：所有反射均消失，生命體征不穩(wěn)定，有自主呼吸，節(jié)律可不規(guī)律，多伴有通氣不足。4.腦出血:由腦部動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動(dòng)脈破裂出血最為常見。多發(fā)生于50歲以上有高血壓病史的患者。其特點(diǎn)是：①起病急，病情重，病死率高。②多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生。③高血壓腦出血來(lái)自較大的腦底動(dòng)脈。④多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)。類型：①殼核-內(nèi)囊出血②丘腦出血③腦葉出血④小腦出血⑤原發(fā)性腦干出血⑥腦室出血輔助檢查：①顱腦CT②顱腦MRI③腦血管造影④腰椎穿刺嘔吐，有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性。③顱內(nèi)腫瘤出血：病程長(zhǎng)，增強(qiáng)的頭顱CT和MRI對(duì)腫瘤出血具有診斷價(jià)值。臨床表現(xiàn)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：①病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱，偏身包括面部痛覺(jué)減退。②病灶對(duì)側(cè)同向偏盲。③雙眼向病灶側(cè)凝視。④意識(shí)障礙，昏睡。⑤眼動(dòng)脈交叉癱。⑥病灶同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。⑦病灶對(duì)側(cè)周圍性面癱。⑧病灶對(duì)側(cè)中樞舌癱。⑨病灶對(duì)側(cè)偏癱。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：①腦橋梗死。②基底動(dòng)脈尖綜合征。③延髓背外側(cè)綜合征。血糖癥：有糖尿病史，伴有大汗，疲乏無(wú)力等表現(xiàn)，血糖＜2.8mmol/L，經(jīng)高濃度葡萄糖治療后情況好轉(zhuǎn)。區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙。7.抽搐：骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作及其他不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣。病因：癇性抽搐高熱性抽搐低鈣性抽搐不明原因抽搐特征：突然發(fā)作；持續(xù)短暫；意識(shí)改變；無(wú)目的性活動(dòng)；不能被喚醒；抽搐發(fā)作后急性意識(shí)狀態(tài)改變。臨床表現(xiàn)：強(qiáng)直-陣攣性抽搐；局限陣攣性抽搐；抽搐持續(xù)狀態(tài)見于癔癥，暈厥，精神性疾病。治療：強(qiáng)直-陣攣性抽搐：平臥于空氣流通處，頭偏向一側(cè)防誤吸，解開衣扣。保持呼吸道通暢，吸氧。下齒間置物防咬傷。使用抗癇藥。8.癲癇：發(fā)作是大腦神經(jīng)元過(guò)度同步放電所致的短暫性腦功能障礙，是反復(fù)發(fā)作的慢性臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：①?gòu)?qiáng)直-陣攣性大發(fā)作：全身肌肉抽動(dòng)及意識(shí)喪失的發(fā)作，突然意識(shí)喪失，尖叫并跌倒，全身肌肉強(qiáng)直性收縮，呼吸暫停，面色青紫，兩眼上翻，瞳孔擴(kuò)大。②失神發(fā)作，其典型表現(xiàn)為短暫的意識(shí)障礙，而不伴先兆或發(fā)作后癥狀。③單純部分發(fā)作不伴有意識(shí)障礙。腦的局部皮質(zhì)放電而引起的與該部位伴有意識(shí)障礙。發(fā)作起始有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等精神癥狀以及特殊感覺(jué)癥狀。處理:保持呼吸道通暢；吸氧；固定四肢防脫臼；置于安全通風(fēng)處；頭偏側(cè)防誤吸；解開衣扣藥物：控制抽搐：首選地西泮。氯硝西泮起效快為上述不能控制時(shí)用利多卡因，其不降低意識(shí)水平，起效快。地西泮/苯妥英鈉不能控制時(shí)選用異戊巴比妥鈉。其他藥物：水合氯醛，苯巴比妥，酌情使用。治療腦水腫：甘露醇或地塞米松。其他：維持呼吸、循環(huán)功能，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，控制高熱及感染。9.呼吸困難：病因:肺源性呼吸困難；心源性呼吸困難；中毒性呼吸困難；神經(jīng)精神性呼吸困難及其他原臨床表現(xiàn)：①吸氣性呼吸困難，端坐呼吸時(shí)減輕。②呼氣性呼吸困難，平臥呼吸時(shí)減輕。③混合性呼吸困難，端坐或前傾位癥狀減輕。④潮式呼吸和間歇性呼吸。治療原則：保持呼吸道通暢。糾正缺氧。支持療法（糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂）。病因治療。第五章心悸與心律失常1.心悸：自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。心律失常：心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)順序的電生理異常，臨床主要表現(xiàn)為病因：由心臟活動(dòng)過(guò)度引起。常與心搏增強(qiáng)或心率改變有關(guān)。心律失常是引起心悸的常見原因。分類：心律失常：①期前收縮。②心動(dòng)過(guò)速。③心動(dòng)過(guò)緩檢查：心電圖，心超，X線檢查，生化檢查。第六章急性疼痛2.腹痛分類：①炎癥性腹痛，特點(diǎn)為腹痛+發(fā)熱+壓痛或腹肌緊張。②臟器穿孔性腹痛，特點(diǎn)為突發(fā)的持續(xù)性腹痛+腹膜刺激征+氣腹③梗阻性腹痛，特點(diǎn)為陣發(fā)性腹痛+嘔吐+腹脹+排泄障礙④出血性腹痛，特點(diǎn)為腹痛+隱性出血或顯性出血+失血性休克⑤缺血性腹痛，特點(diǎn)為持續(xù)腹痛+隨缺血性壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征⑥損傷性腹痛，特點(diǎn)為外傷+腹痛+腹膜炎或內(nèi)出血癥候群⑦功能紊亂性或其他病因腹痛，特點(diǎn)為腹痛無(wú)明顯定位+精神因素+全身性疾病史。處理：危重病情的評(píng)估急診處理保守治療診斷明確，采取相應(yīng)措施診斷不明確，邊觀察邊治療3.腰背及四肢疼痛的分類：①脊柱源性疼痛（腰椎間盤突出）②神經(jīng)源性疼痛（腰椎間盤突出）③內(nèi)臟源性疼痛（腎結(jié)石）④血管源性疼痛（腹主動(dòng)脈瘤）⑤精神性疼痛腰椎間盤突出：病因：①腹壓增高，如劇烈咳嗽，便秘時(shí)用力排便等。②腰部姿勢(shì)不當(dāng)。③在未有充分準(zhǔn)備時(shí)突然負(fù)重。④腰部外傷。⑤職業(yè)因素。臨床表現(xiàn)：①腰痛以持久性的鈍痛最為常見。②下肢呈放射性刺痛。③下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能減弱④馬尾神經(jīng)癥狀：會(huì)陰部麻木刺痛，排尿無(wú)力，排便失禁止痛藥物。為常見。5.動(dòng)脈栓塞：血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨著血流停頓在口徑相似較小的周圍動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈的動(dòng)脈內(nèi)，造成血流障礙。病因：①心源性栓塞：周圍動(dòng)脈栓塞最常病因是心源性。②血管源性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化時(shí)動(dòng)脈硬化粥樣物質(zhì)形成的栓塞。③醫(yī)源性：心臟人工瓣膜轉(zhuǎn)換和人造血管移植，安置心臟起搏器等應(yīng)用，都可能引起動(dòng)脈栓塞。近端有感覺(jué)減退區(qū)，再近端可有感覺(jué)過(guò)敏區(qū)，患肢還可有針刺樣感覺(jué)，肌力減弱，甚至麻痹，出現(xiàn)不同程度的足下垂第十章急性中毒1.中毒：有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害。類型：工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動(dòng)植物病因：職業(yè)性中毒生活性中毒急診處理原則：①中止毒物接觸②清除體內(nèi)已被或尚未吸收的毒物（催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸）③促進(jìn)已吸收毒物的排出④特殊解毒藥的應(yīng)用⑤對(duì)癥治療2.滅鼠劑：可殺死嚙齒類動(dòng)物的化合物。毒物及其表現(xiàn)：①溴鼠隆，有接觸史，臨床表現(xiàn)為廣泛出血。②毒鼠強(qiáng)，有接觸史，臨床表現(xiàn)為陣攣性驚3.急性酒精中毒臨床表現(xiàn)：①興奮期，血乙醇濃度>500ml/L，有欣快感，興奮，多語(yǔ)，情緒不穩(wěn)，喜怒無(wú)常，粗魯無(wú)理，有攻擊行為，也可沉默。步態(tài)不穩(wěn)，言語(yǔ)不清，視物模糊，惡心，嘔吐，嗜睡。③昏迷期，血乙醇濃度>2500ml/L，昏迷，瞳孔散大，體溫不升，血壓下降呼吸減慢，有鼾聲。嚴(yán)重可見呼吸循環(huán)衰竭。②對(duì)煩躁不安或過(guò)度興奮者，可用小劑量地西泮，禁用嗎啡、氯丙嗪及巴比妥類鎮(zhèn)靜藥。③催吐、洗胃、導(dǎo)瀉對(duì)清除胃腸道內(nèi)殘留乙醇可有一定作用。④應(yīng)用葡萄糖溶液、維生素B1、維生素B6等，促進(jìn)乙醇氧化為醋酸，達(dá)到解毒目的。⑤血乙醇濃度＞5000mg/L，伴有酸中毒或同時(shí)服用其他可疑藥物者，應(yīng)及早行血液透析或腹4.刺激性氣體中毒：化學(xué)性氣體?；瘜W(xué)性窒息性氣體（一氧化碳、硫化氫、氰化物）氯氣中毒的表現(xiàn)：①輕度中毒：變現(xiàn)為急性化學(xué)性支氣管炎或支氣管周圍炎，咳嗽，咳少量痰，胸悶等。②中度中毒：急性化學(xué)性支氣管肺炎，間質(zhì)性肺水腫，或局限的肺泡肺水腫。變現(xiàn)為陣發(fā)性嗆咳，咳痰，人呼吸窘迫綜合征，支氣管哮喘或喘息性支氣管炎。或因其產(chǎn)生的心臟驟停，喉頭水腫窒息，休克昏迷，氣胸。處理：①立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，將患者轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處，注意保暖。眼和皮膚接觸液氯時(shí)，要立即用清水徹底減輕肺水腫。④早期、適量、短程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，積極防治肺水腫和繼發(fā)感染。5.一氧化碳中毒分類：①輕度中毒：血液中碳氧血紅蛋白濃度達(dá)10%~20%。表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、全身無(wú)力。②中度中毒：血液中碳氧血紅蛋白濃度達(dá)30%~40%。皮膚黏膜可呈“櫻桃紅色”，上述癥狀加重，出現(xiàn)興奮、判斷力減低、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、幻覺(jué)、視力減退、意識(shí)模糊或淺昏迷。③重度中毒：血液中碳氧血紅蛋白濃度達(dá)30%~50%。出現(xiàn)抽搐、深昏迷，低血壓、心律失常和呼吸衰竭，部分患者易發(fā)吸入性肺炎，或致急性腎衰竭。肺負(fù)擔(dān)及增加氧的消耗量③有自主呼吸，充分給以氧氣吸入④神志不清的中毒患者必須盡快抬出中毒環(huán)境，在最短的時(shí)間內(nèi)查體對(duì)癥治療⑤呼吸心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇⑥呼叫120，盡快送到醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。⑥及時(shí)有效給氧是最重要的治療原則。⑦爭(zhēng)取盡早進(jìn)行高壓氧艙治療，減少后遺癥。6.以急性胃腸炎為主要表現(xiàn)食物中毒的處理：①一般處理：多數(shù)患者臨床癥狀較輕，且為一過(guò)性而不需要特殊處理。對(duì)嘔吐嚴(yán)重者應(yīng)暫時(shí)禁食。②補(bǔ)液治療：對(duì)嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者，評(píng)估脫水程度，有無(wú)電解質(zhì)紊亂等，相應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液治療。③病原菌治療：多數(shù)患者不需使用抗菌素，對(duì)伴有高熱、嘔吐與腹瀉嚴(yán)重者可酌情使用抗菌素治療。①抗毒素治療：使用肉毒抗毒血清②促進(jìn)腸道毒素排泄：對(duì)于疑診和確診患者應(yīng)立即進(jìn)行洗胃，同時(shí)進(jìn)行灌腸。③保持呼吸道通暢：對(duì)呼吸肌麻痹造成呼吸衰竭者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)也可選擇氣管切開。④對(duì)癥支持治療。為濕性淹溺。因喉痙攣所致無(wú)或很少液體吸入肺，稱為干性淹溺。表現(xiàn)：窒息，昏迷及意識(shí)不清，呼吸、心跳微弱或停止。有顏面、指端發(fā)紺，面部腫脹，眼結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫或雜質(zhì)，肺部聽診干性及細(xì)濕羅音，四肢冰冷，腹部鼓脹，寒戰(zhàn)。系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)均受影響。2）急診處理：①機(jī)械通氣②補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡③防治急性肺損傷④防治腦缺氧損傷、控制抽搐⑤防治低體溫⑥對(duì)癥治療9.中暑：人體在高溫環(huán)境下，由于水和電解質(zhì)丟失過(guò)多，散熱功能障礙，引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷性疾病。臨床表現(xiàn)：①先兆中暑②輕癥中暑③重癥中暑（熱痙攣，熱衰竭，熱射?。┨幚恚?）先兆中暑：立即將患者轉(zhuǎn)移到陰涼、通風(fēng)環(huán)境，服淡鹽水或含鹽清涼飲料，休息后即2）輕癥中暑：將患者轉(zhuǎn)移到陰涼、通風(fēng)環(huán)境，口服淡鹽水并休息。靜脈補(bǔ)充葡萄糖鹽水，加強(qiáng)觀察，3）重癥中暑：①熱痙攣：治療主要為補(bǔ)充氯化鈉，靜脈滴注葡萄糖鹽水或生理鹽水。②熱衰竭：及時(shí)補(bǔ)足血容量，防止血壓下降?？捎闷咸烟躯}水或生理鹽水靜脈滴注，可適當(dāng)補(bǔ)充血漿。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液。③熱射病：將患者轉(zhuǎn)移到通風(fēng)良好的低溫環(huán)境，可使用電風(fēng)扇、空調(diào)。按摩患者四肢及一般應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)使直腸溫度降至37.8~38.9℃。；體外降溫：頭部降溫可采用冰帽、電子冰帽，全身降溫可使用冰毯；體內(nèi)降溫：用冰鹽水200ml進(jìn)行胃或直腸灌洗；或用低溫透析液進(jìn)行血液透析；10.凍傷：即冷損傷，是低溫作用于機(jī)體的局部或全身引起損傷。分類：①非凍結(jié)性凍傷②凍結(jié)性凍傷：局部?jī)鰝?；凍僵病理?yè)p害病理?yè)p害紅斑性凍傷，損傷在表層水皰性凍傷，損傷在真皮層合，少有瘢痕芽創(chuàng)面，愈合較慢，留有瘢痕稍有麻木，癢痛知覺(jué)遲鈍，水腫由蒼白轉(zhuǎn)為黑褐色出現(xiàn)血性水皰，知覺(jué)消失III度凍傷可為干性壞死，感染后則變成濕可為干性壞死，感染后則變成濕性壞死，中毒癥狀嚴(yán)重治愈后多留有功能障礙或殘疾力的肢體功能。下后送。救