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認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：于**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：江蘇

IP屬地：江蘇 上傳時(shí)間：2023-10-01 格式：PPT 頁數(shù)：27 大?。?.02MB 積分：38 舉報(bào) 版權(quán)申訴

嚴(yán)重?zé)齻颊叩牟±砩砑奥樽砉芾?/p>

李瑞杰Definition燒傷泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所致的組織損害，通常所稱的或狹義的燒傷，一般指熱力所造成的燒傷。嚴(yán)重?zé)齻粌H造成皮膚的毀損，而且會(huì)引起劇烈的全身性反應(yīng)，可出現(xiàn)各系統(tǒng)及器官的代謝紊亂、功能失調(diào)。手術(shù)是常用的處理燒傷創(chuàng)面的治療方法，包括切痂、削痂、擴(kuò)創(chuàng)、植皮等，較輕微的燒傷患者麻醉處理無特殊性，大面積嚴(yán)重?zé)齻植拷M織遭受嚴(yán)重的破壞以外，血流動(dòng)力學(xué)、代謝及內(nèi)臟功能均發(fā)生顯著的改變，給麻醉帶來了一些挑戰(zhàn)。

嚴(yán)重?zé)齻牟±砩硖攸c(diǎn)燒傷后局部及全身毛細(xì)血管通透性升高，大量體液滲出導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減是燒傷休克的主要病理生理基礎(chǔ)。在熱力的直接作用下，大面積的皮膚組織變性壞死，很多化學(xué)介質(zhì)、細(xì)胞因子、毒性物質(zhì)導(dǎo)致強(qiáng)烈的全身炎性反應(yīng)，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫功能異常，繼而誘發(fā)多器官功能衰竭。Pathophysiology

毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性升高熱力作用下，皮膚組織發(fā)生凝固性壞死，溫度越高，受熱時(shí)間越長(zhǎng)，燒傷越深。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是導(dǎo)致血管通透性增加的主要原因。熱損傷后，內(nèi)皮細(xì)胞微絲發(fā)生收縮，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹隆起，間隙增大，導(dǎo)致血管內(nèi)液體及蛋白外滲。受損傷的變性蛋白釋放大量的細(xì)胞因子，同時(shí)再灌注損傷產(chǎn)生的自由基進(jìn)一步加重毛細(xì)血管的損傷，使毛細(xì)血管通透性升高。熱力對(duì)組織的損傷不僅局限在局部組織，同時(shí)使遠(yuǎn)離燒傷部位的毛細(xì)血管通透性升高：燒傷后的乏氧代謝，導(dǎo)致乳酸增加，產(chǎn)生代謝性酸中毒，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流緩慢；血液中的各種遞質(zhì)如組胺的升高使血管進(jìn)一步擴(kuò)張；毛細(xì)淋巴管的擴(kuò)張和通透性升高，使血漿成分及淋巴液漏到組織間隙，加重組織水腫，血容量進(jìn)一步降低。有效循環(huán)血量的降低致血液濃縮，血液黏滯度增高，休克加重，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。Pathophysiology血漿膠體滲透壓降低

生理情況下血漿膠體滲透壓的80%由白蛋白形成。燒傷后，一方面小分子量的白蛋白大量滲出到組織間隙，另一方面由于燒傷患者肝功能障礙導(dǎo)致白蛋白合成減少，再加上高代謝使消耗增加，攝入減少，使血漿白蛋白含量迅速降低，血漿膠體滲透壓降低，從而大量循環(huán)中液體外滲，血容量明顯降低。創(chuàng)面蒸發(fā)導(dǎo)致液體大量丟失

燒傷創(chuàng)面由于失去皮膚的屏障導(dǎo)致水分蒸發(fā)顯著增加，有數(shù)據(jù)表明，50%深度燒傷患者每天液體蒸發(fā)量可達(dá)2200～2700ml左右。休克心燒傷早期出現(xiàn)的心肌缺血缺氧等損害，以及誘發(fā)或使燒傷休克加重的現(xiàn)象稱為“休克心”。嚴(yán)重?zé)齻缙谀I素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，導(dǎo)致心肌局部血流灌注減少，繼發(fā)心肌缺血-再灌注損傷。此外嚴(yán)重?zé)齻笮募〗M織水腫、心肌細(xì)胞氧利用及能量代謝障礙、失控性炎癥反應(yīng)共同作用，導(dǎo)致心臟泵儲(chǔ)備功能降低、心排血量降低、射血分?jǐn)?shù)降低等。這種燒傷早期的心功能抑制，特別是心排血量急劇下降，致使有效循環(huán)血量迅速減少，參與了燒傷早期休克的發(fā)生和發(fā)展。如果休克不能及時(shí)糾正，對(duì)心肌的損害還將繼續(xù)存在，導(dǎo)致心功能進(jìn)一步下降。同時(shí)機(jī)體會(huì)做出相應(yīng)代償，包括心臟本身的儲(chǔ)備功能（如心臟收縮加強(qiáng)、心率增快），和交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素作用下心臟外的代償，如血容量增加、血液再分配等。燒傷后肺臟功能損傷

燒傷后，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞腫脹，肺、氣管內(nèi)液體滲入肺間質(zhì)和肺泡，使肺血管外液量增多，肺泡腔內(nèi)有絮狀物質(zhì)，導(dǎo)致氣體交換障礙，發(fā)生低氧血癥。同時(shí)，機(jī)體體液內(nèi)分泌因子網(wǎng)絡(luò)失衡、炎癥反應(yīng)失控、加之吸入煙霧干熱，這些因素的共同作用可引起急性呼吸窘迫綜合征。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)病，呼吸困難、紫紺、咳嗽、咯血或粉紅色泡沫樣痰，兩肺可聞及彌漫性濕啰音。燒傷后肺臟功能損傷吸入性損傷是指吸入熱氣體、蒸汽、高溫粉塵、煙霧或化學(xué)毒性物質(zhì)等引起的呼吸道乃至肺實(shí)質(zhì)的急性損傷，燒傷患者合并吸入性損傷約占5%～10%?；鹧嬷袩熿F成分非常復(fù)雜，物質(zhì)不完全燃燒會(huì)產(chǎn)生大量有毒物質(zhì)，因此吸入煙霧可發(fā)生不同的化學(xué)損傷和中毒，臨床所見重度吸入性損傷，其主要致傷因素是煙霧，吸入干熱大多僅能損傷上呼吸道。此外，由于含碳物質(zhì)燃燒不完全產(chǎn)生一氧化碳，使致傷現(xiàn)場(chǎng)氧濃度低和一氧化碳濃度高，也是吸入性損傷的重要致傷因素。燒傷后貧血燒傷后幾小時(shí)內(nèi)紅細(xì)胞的損失是熱力直接損傷的結(jié)果，燒傷周圍組織的溫度在65℃以上時(shí)，經(jīng)過血管的紅細(xì)胞立即溶解。燒傷后12～24小時(shí)，嚴(yán)重?zé)齻颊甙l(fā)生延遲性溶血，紅細(xì)胞繼續(xù)損失，這是由于部分紅細(xì)胞受到熱力損傷后雖沒有立即破裂，但受損的紅細(xì)胞變形性降低，滲透脆性和機(jī)械脆性升高，在通過微血管時(shí)破裂或被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除。此外，大量細(xì)胞因子的產(chǎn)生、有毒物質(zhì)的吸收、創(chuàng)面的感染都會(huì)抑制骨髓的造血機(jī)能，使紅細(xì)胞生成減少。燒傷后腦水腫腦水腫是燒傷后全身損害的局部表現(xiàn)，由于細(xì)胞因子和興奮性氨基酸的釋放、氧自由基的產(chǎn)生、能量代謝障礙、鈣離子穩(wěn)態(tài)失衡等多種因素的作用而導(dǎo)致血腦屏障的破壞，血管通透性增加，最終引起彌漫性腦水腫。小兒嚴(yán)重?zé)齻笥捎谄つw的屏障功能喪失和微血管通透性增加，大量體液和蛋白質(zhì)從創(chuàng)面丟失，引起有效循環(huán)血量銳減，嬰幼兒體表面積較成人大，對(duì)失液耐受差，極易休克。腦耗氧量大、小兒的神經(jīng)組織尚未發(fā)育完善，對(duì)缺氧耐受差，因而小兒嚴(yán)重?zé)齻髽O易并發(fā)腦水腫。消化道功能的變化嚴(yán)重?zé)齻砂橛胁煌潭饶c道血流量減少，導(dǎo)致腸功能障礙，在此基礎(chǔ)上隨著血供的恢復(fù)，組織器官的損傷反而加重，表現(xiàn)為腸道缺血/再灌注氧自由基損傷，腸黏膜破壞，微生態(tài)失衡和免疫功能低下，導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌、真菌和內(nèi)毒素移位入血，成為燒傷后全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征發(fā)生、發(fā)展的重要誘因。此外，嚴(yán)重?zé)齻颊呦鲤つぜ毙詰?yīng)激性病變及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率較高，其發(fā)生取決于燒傷嚴(yán)重程度、復(fù)蘇的延遲時(shí)間和復(fù)蘇的質(zhì)量。燒傷后腎臟損傷嚴(yán)重灼傷后，大量血漿樣液體從創(chuàng)面丟失，如果沒有及時(shí)積極地液體復(fù)蘇，就會(huì)引起循環(huán)血容量不足，造成腎缺血，腎皮質(zhì)血流量減少，造成急性腎小管壞死，即腎前性腎臟損傷。若燒傷伴有嚴(yán)重感染，入侵的細(xì)菌、霉菌、病毒可直接侵害腎實(shí)質(zhì)，深度燒傷產(chǎn)生的血紅蛋白、肌紅蛋白沉積堵塞腎小管，進(jìn)一步導(dǎo)致腎小囊內(nèi)壓力升高，腎小球?yàn)V過受損，引起腎實(shí)質(zhì)性損傷。燒傷后肝臟損傷肝功能損害多出現(xiàn)于燒傷總面積45%以上者，其發(fā)病機(jī)制主要包括肝組織低灌注缺氧和燒傷毒素、內(nèi)毒素對(duì)肝臟的直接損害。重度燒傷患者急救，保證多路中心靜脈通暢尤為重要燒傷患者的麻醉管理1.燒傷患者的術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備燒傷患者的術(shù)前訪視與評(píng)估與一般患者既存在共性，又有其特殊要求。這些特殊要求主要包括了解燒傷面積、燒傷嚴(yán)重程度、燒傷部位、燒傷患者所處病程階段（體液滲出期、急性感染期、創(chuàng)面修復(fù)期及康復(fù)期）及手術(shù)方法、有無并發(fā)癥、是否有并存疾病等，據(jù)此制定相應(yīng)的個(gè)體化麻醉方案，確?；颊叩陌踩?。如頭面部及頸部燒傷，常伴有吸入性損傷，引起呼吸道梗阻、呼吸困難等，即使不伴有吸入性損傷，也可因頭面部、頸部腫脹可致麻醉時(shí)開放氣道困難。燒傷患者的術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備大面積燒傷患者常有低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)積極糾正，提高患者耐受力。面部、上呼吸道燒傷，及伴有吸入性燒傷，常在2～3天內(nèi)發(fā)生氣道水腫，故應(yīng)在氣道水腫發(fā)生前，盡快行氣管內(nèi)插管或