輔助生育技術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及處理課件

卵巢過度刺激綜合癥及其他

助孕治療合并癥的防治北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心劉平卵巢過度刺激綜合癥及其他

助孕治療合并癥的防治北京大學(xué)第三醫(yī)

藥物促排卵的并發(fā)癥取卵和取精手術(shù)并發(fā)癥妊娠和分娩相關(guān)并發(fā)癥輔助生殖技術(shù)（ART）的并發(fā)癥藥物促排卵的并發(fā)癥輔助生殖技術(shù)

藥物促排卵的并發(fā)癥藥物促排卵的并發(fā)癥卵巢過度刺激綜合征(OHSS)病因

藥物促排卵引起的一種醫(yī)源性疾病與使用外源性促性腺激素(Gn)有關(guān)偶見于克羅米芬使用者罕見于自然周期妊娠特點

自限性一過性

致命性！

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)病因

OHSS發(fā)病率

與藥物種類、劑量、治療方案、病人的內(nèi)分泌狀況及是否妊娠等因素有關(guān)接受Gn促超排卵患者中，OHSS發(fā)生率約20％中、重度約1%一10％，重度一般不超過2％妊娠周期中，OHSS發(fā)生率大約4倍于非妊娠周期隨IVF技術(shù)廣泛應(yīng)用，重度OHSS發(fā)生率有增加趨勢OHSS發(fā)病率與藥物種類、劑量病生理及發(fā)病機制妊娠內(nèi)源性HCG外源性HCGVEGF及受體毛細(xì)血管通透性基因突變個體差異2010病生理及發(fā)病機制妊娠內(nèi)源性HCG外源性HCGVEGF及受體毛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、納差、腹脹明顯，全身或局部水腫，少尿或無尿，卵巢或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂引起的劇烈腹痛，流產(chǎn)臨床體征：體重迅速增加，腹部不同程度膨隆，雙側(cè)下腹部壓痛，胸腹水征等

危重病例可出現(xiàn)多器官功能衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、納差、腹脹明顯，全身或局輔助檢查超聲:卵巢增大、多發(fā)性囊腫形成、腹水、胸水血液濃縮高凝狀態(tài)電解質(zhì)失衡，氮質(zhì)血癥肝腎功能障礙輔助檢查超聲:卵巢增大、多發(fā)性囊腫形成、腹Golan分類法輕中重1僅有腹脹及不適21+惡心嘔吐和/或腹瀉卵巢直徑＜5cm32+B超下有腹水卵巢直徑5-12cm43+胸水/腹水/呼吸困難卵巢直徑≥12cm54+低血容量改變，血液濃縮、血液粘度增加、凝血異常，腎血流減少，導(dǎo)致少尿、腎功異常、低血容量休克Golan分類法輕中Navot重度OHSS的分類重度癥狀嚴(yán)重危重卵巢≥12cm卵巢增大卵巢增大腹水、呼吸困難大量腹水伴或不伴呼吸困難大量腹水致腹部脹痛伴或不伴呼吸困難血液濃縮血球壓積（HCT>45%）HCT>55%WBC>15000WBC>25000少尿少尿少尿血肌酐0-1.5mg/dl≥1.6mg/dl肌酐清除率≥50ml/min<50ml/min低蛋白血癥重度重度肝功異常腎衰全身水腫血栓ARDSNavot重度OHSS的分類重度癥狀嚴(yán)重危重卵巢≥12cm卵

OHSS新的分級建議

(2010輕中重abc)!2a*=b!!b*hosp.!!!c*ICUOHSS新的分級建議(2010輕中重abc)!2aOHSS高危因素年輕（<35歲）、瘦小的病人促排卵藥物敏感如多囊卵巢（PCOs）應(yīng)用hCG誘導(dǎo)排卵及支持黃體E2及卵泡數(shù)均增高：單項高不能預(yù)測風(fēng)險過敏:重度OHSS中，50%患者有過敏病史動物實驗卵泡肥大細(xì)胞增加

免疫系統(tǒng)異常參與OHSS發(fā)生OHSS高危因素年輕（<35歲）、瘦小的病人預(yù)防與治療完全預(yù)防OHSS的發(fā)生是不可能的早期鑒別潛在風(fēng)險因素對潛在風(fēng)險因素臨床干預(yù)，可顯著降低OHSS發(fā)生率積極改善預(yù)后預(yù)防與治療完全預(yù)防OHSS的發(fā)生是不可能的預(yù)防與治療預(yù)防CoastingHCG減量全胚胎冷凍取消周期選擇其他誘導(dǎo)排卵的藥物（GnRHa）尚不成熟的方案（選擇性一側(cè)卵泡提前抽吸術(shù)/芳香化酶抑制劑）預(yù)防與治療預(yù)防治療原則加強認(rèn)識，樹立信心膠體擴容糾正低血容量和血液濃縮降低血管通透性抗組胺藥糖皮質(zhì)激素消炎痛等會診轉(zhuǎn)院終止妊娠治療原則加強認(rèn)識，樹立信心臨床特點和病理生理特征血管內(nèi)體液大量的滲出、在腹腔和胸腔的積聚導(dǎo)致血液濃縮、低血容量腎血流量不足和少尿無尿高凝血狀態(tài)和血栓形成，嚴(yán)重者危及生命臨床特點和病理生理特征血管內(nèi)體液大量的滲出、在腹腔和胸腔的積輔助檢查及治療監(jiān)測血HCT、WBC計數(shù)、電解質(zhì)、肝腎功、尿滲透壓以及出入量、腹圍、體重，HCT直接反映血容量及血液粘度、腎灌流率、血栓形成傾向B超了解卵巢大小及胸腹水變化膠體液擴容為主（羥乙基淀粉、白蛋白、血漿等）,鼓勵飲湯水利尿：放腹水降腹壓改善腎血管灌流、腎功能受損時可用多巴胺擴血管增加腎臟血流灌注糾正電解質(zhì)平衡輔助檢查及治療監(jiān)測血HCT、WBC計數(shù)、電解質(zhì)、肝腎功、尿滲治療擴容（白蛋白/代血漿，膠體液晶體液）糾正血濃縮改善腎臟灌流：降腹壓藥物擴張腎血管激素等放腹水時機和安全量：補足液體，每次酌情多放預(yù)防穿刺放腹水引起腹腔內(nèi)感染：進針點選擇卵巢扭轉(zhuǎn)/囊腫破裂或腹腔內(nèi)出血時須開腹手術(shù)終止妊娠：出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如血栓、ARDS、腎衰、或多臟器衰竭）時治療擴容（白蛋白/代血漿，膠體液晶體液）糾正血濃縮血栓形成和血栓栓塞多發(fā)生在上肢輕重OHSS均可發(fā)生常在OHSS癥狀緩解之后出現(xiàn)高危因素：吸煙、家族史早期溶栓治療血栓形成和血栓栓塞多發(fā)生在上肢死亡病例OHSS合并腦梗塞

40歲白人婦女卵管不孕Buserelin＋HMG促排移3胚移植后第1天第4天hCG黃體支持移植后第4、5天腹疼腹水血球壓積54%放腹水2600ml補液第5天夜左手震顫右眼劇（患者有周期性偏頭痛史）第6天晨病人倒地語無倫次嘔吐左側(cè)無力CAT掃描提示右側(cè)中腦動脈區(qū)域腦梗死低劑量肝素防血栓后數(shù)日神經(jīng)系癥狀惡化尿少

呼吸困難腹水第11天腦死亡停止醫(yī)療很快死亡

尸檢：雙卵巢增大多個出血黃體死因：腦梗塞繼發(fā)于OHSS引起的血粘滯

CluroeADetal1995Pathology344-346死亡病例OHSS合并腦梗塞

40歲白人婦女卵管不孕B卵巢扭轉(zhuǎn)癥狀可出現(xiàn)在COH或取卵后，及6~13周發(fā)生率0.13%其中妊娠發(fā)生率0.18%~16%未妊娠發(fā)生率為2.3%卵巢扭轉(zhuǎn)過敏反應(yīng)遲發(fā)性過敏反應(yīng)過敏性休克綜合癥藥物不良反應(yīng)報告過敏反應(yīng)遲發(fā)性過敏反應(yīng)多數(shù)研究認(rèn)為，COH與卵巢腫瘤沒有顯著關(guān)系Mosgarrd等認(rèn)為不孕者接受促排卵治療沒有顯著增加交界性卵巢腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(0R=1.50，95％CI=0.51-4.39)Parazzini等認(rèn)為COH和卵巢癌發(fā)病風(fēng)險沒有顯著聯(lián)系(OR=1.3，95％CI為0.7-2.5)警惕患者助孕治療時已有卵巢“小腫物”

與腫瘤發(fā)生的關(guān)系與腫瘤發(fā)生的關(guān)系

取卵和取精手術(shù)并發(fā)癥取卵和取精手術(shù)并發(fā)癥出血出血部位：陰道出血8.6%腹腔內(nèi)出血0.07~0.5%誤入髂血管0.04%膀胱出血(兩次取卵術(shù)都有膀胱內(nèi)出血)腹膜后血腫發(fā)生率2.8%~0.15%陰囊血腫（睪丸活檢術(shù)）原因:損傷止血不充分困難穿刺凝血障礙出血出血部位：陰道出血8.6%感染感染0.4~0.6%術(shù)后發(fā)燒WBC升高分類異常盆腔膿腫0.24%高危因素：重度內(nèi)異癥、囊腫穿刺、盆腔感染史混合感染：大腸桿菌、腸球菌、消化球菌抗生素治療手術(shù)處理感染感染0.4~0.6%

與妊娠相關(guān)并發(fā)癥

異位妊娠IVF后異位妊娠發(fā)生率3.9%，宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠發(fā)生率1%世界首例IVF-ET就是異位妊娠原因：輸卵管、胚胎因素、高雌激素輸卵管平滑肌收縮及纖毛活動異常、受精卵發(fā)育不良時滋養(yǎng)葉細(xì)胞相應(yīng)欠缺、著床部位異常部位和特點：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、在位和異位同時妊娠、多處異位妊娠異位妊娠異位妊娠治療原主張手術(shù)治療：切除患側(cè)輸卵管、探查和處理對側(cè)卵管，改善再次助孕結(jié)局B超引導(dǎo)下異位妊娠減滅術(shù)：抽吸、注藥保守治療：觀察、中藥、MTX等

血hCG小于1000mIU/ml患者無腹痛,包塊小于3cm，無盆腔積液（內(nèi)出血）異位妊娠治療原主張手術(shù)治療：切除患側(cè)輸卵管、探查和處理對側(cè)卵病例XX，31歲繼發(fā)不孕克羅米芬+hMG促排卵排卵3個IUI術(shù)IUI后15天hCG267.7mIU/ml,21天出現(xiàn)下腹痛伴血性分泌物，血hCG2910mIU/ml22天B超示左附件低回聲包塊4.1x2.0cm靠近左卵巢有血流信號子宮直腸窩液深3.8cm血hCG2350mIU/ml病例XX，31歲繼發(fā)不孕克羅米芬+hMG促排

急診入院，擬診左側(cè)異位妊娠，當(dāng)天腹腔鏡探查見左側(cè)輸卵管壺腹部增粗，直徑約3cm，表面紫藍(lán)色，傘端為盲端并與子宮左側(cè)壁有粘連切除左側(cè)輸卵管探查右側(cè)輸卵管外觀迂曲，傘端形態(tài)尚好與卵巢及右側(cè)盆壁有粘連，通暢情況不明確，向患者家屬交待病情后，家屬要求保留右側(cè)輸卵管

急診入院，擬診左側(cè)異位妊娠，當(dāng)天腹腔鏡探查見左側(cè)輸卵管壺腹

術(shù)后1日，血hCG1835mIU/ml術(shù)后5日再次復(fù)查血hCG3562mIU/ml術(shù)后6日再次復(fù)查血hCG4918mIU/ml

B超

右卵管間質(zhì)部探及0.9x0.8cm無回聲，內(nèi)緣未達宮腔內(nèi)膜，外緣距子宮漿膜層約0.2cm，血流豐富右輸卵管間質(zhì)部妊娠？再次腹腔鏡探查見右輸卵管峽部膨大直徑約2.5cm，切除右側(cè)輸卵管二次手術(shù)第2日hCG807mIU/ml，并逐日下降術(shù)后病理:2次手術(shù)標(biāo)本均見到絨毛組織術(shù)后1日，血hCG1835mIU/ml流產(chǎn)

克羅米芬促排卵妊娠后自然流產(chǎn)率和胚胎染色體畸變率未見增高但Gn和/或IVF治療的流產(chǎn)率達15-25%左右（原因：不育癥患者普遍年齡偏高與染色體畸變患病率增高相關(guān)，具有較高的多胎妊娠率伴隨流產(chǎn)率增高）

流產(chǎn)

克羅米芬促排卵妊娠后自然流產(chǎn)率和胚胎染色體畸變率未見多胎妊娠ART多胎妊娠率可達16%～31%多胎妊娠早產(chǎn)風(fēng)險及圍產(chǎn)兒死亡和并發(fā)癥增加Yokoyama等統(tǒng)計雙胎、三胎、四胎至少有一胎兒出生障礙的風(fēng)險為7.4%、21.6%和50%多胎妊娠ART多胎妊娠率可達多胎妊娠胚胎減滅術(shù)（MFPR）自1986年Dumez和Oury首先對三例ART多胎妊娠患者行經(jīng)宮頸胚胎抽吸術(shù)，兩例獲得成功，經(jīng)宮頸抽吸法(流產(chǎn)率＞50%)MFPR方法：20余年來MFPR不斷發(fā)展、進步經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)（應(yīng)用最多）胎芽抽吸法15%KCL胎兒心搏區(qū)注射法機械絞殺法腹部超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹向胎兒心搏區(qū)注射法胎兒鏡下減胎術(shù)抽吸法注藥法多胎妊娠胚胎減滅術(shù)（MFPR）自1986年Dumez和Our影響MFPR預(yù)后因素原始胚胎數(shù)和保留胚胎數(shù)早孕期孕囊及胎芽大小差異產(chǎn)婦年齡及合并癥先兆流產(chǎn)產(chǎn)前診斷操作：文獻報道不一，我院數(shù)據(jù)無影響減胎方式及途徑：早期抽吸法流產(chǎn)率最低孕中期選擇性胎兒減滅影響MFPR預(yù)后因素原始胚胎數(shù)和保留胚胎數(shù)輔助生殖技術(shù)中多胎妊娠預(yù)防和治療

提高認(rèn)識，加強宣