內(nèi)鏡下幽門環(huán)肌切開微創(chuàng)手術(shù)治療幽門狹窄的新概念翻譯

精選資料可修改編輯內(nèi)鏡下幽門環(huán)肌切開：微創(chuàng)手術(shù)治療幽門狹窄的新概念背景和研究目的：幽門狹窄目前管理使用開放式或腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)。然而,隨著最近的靈活的內(nèi)窺鏡儀器和技術(shù)的最新改進(jìn),完全經(jīng)口內(nèi)鏡方法可以減少myotomic程序的侵襲。本研究的目的是在豬模型上建立內(nèi)鏡黏膜下幽門環(huán)肌切開術(shù)的可行性和有效性。方法：四頭豬被列入了初步研究，并在另外四頭豬進(jìn)行為期2周的存活研究。一個(gè)esophagogastroduodenoscope插入經(jīng)口進(jìn)入胃內(nèi)。生理鹽水溶液從近端幽門注射到粘膜下空間。胃粘膜切開并創(chuàng)建一個(gè)5厘米的粘膜下隧道。黏膜下隧道的肌層暴露后，進(jìn)行直到縱向肌肉層，達(dá)到了環(huán)形肌層的肌切開術(shù)。一旦肌切開術(shù)完成后，內(nèi)窺鏡夾被用來重新接近粘膜切口。結(jié)果：黏膜下剝離術(shù)，環(huán)形肌肉層的識(shí)別，而幽門環(huán)肌切開術(shù)在所有的動(dòng)物得以實(shí)現(xiàn)。急性并發(fā)癥，如出血、穿孔，在任何情況下，沒有觀察到。平均(±SD)幽門靜息壓力從肌切開術(shù)前16.5毫米汞柱下降至術(shù)后僅6.1毫米汞柱,在術(shù)后14天為8.4毫米汞柱。結(jié)論：經(jīng)口內(nèi)鏡黏膜下幽門環(huán)肌切開似乎是技術(shù)上可行和有效的。在額外的存活研究確認(rèn)安全后，可能會(huì)考慮潛在的臨床應(yīng)用，如用于嬰兒肥厚性幽門狹窄或食管術(shù)后胃排空延遲。介紹微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)發(fā)展主要沿著腹腔鏡手術(shù)，但自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）最近獲得的關(guān)注，顯示出內(nèi)鏡外科技術(shù)可以在微創(chuàng)外科領(lǐng)域發(fā)揮重要的作用[1]。通過改進(jìn)內(nèi)窺鏡手術(shù)器械和技術(shù)，內(nèi)窺鏡手術(shù)的適應(yīng)癥也逐漸增加，新的內(nèi)鏡策略已經(jīng)建立，以避免需要開腹或腹腔鏡手術(shù)[2]。腔內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療腸內(nèi)肌肉肥大是在微創(chuàng)外科領(lǐng)域的新的治療概念之一。事實(shí)上，最近的一項(xiàng)研究表明，在粘膜下的空間工作，給賁門失弛緩癥模型的大型動(dòng)物使用內(nèi)鏡下肌切開術(shù)是安全有效的[3]。本研究旨在探討內(nèi)鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)治療幽門狹窄的可行性。材料和方法動(dòng)物在四頭豬試點(diǎn)急性驗(yàn)證研究（體重25-30千克）進(jìn)行了建立幽門的內(nèi)鏡肌切開術(shù)和使用測(cè)壓評(píng)估肌切開術(shù)的效果。四頭豬被人道地處死后立即允許檢查手術(shù)的效果。四頭豬相似的年齡和體重，然后進(jìn)行相同的手術(shù)操作。術(shù)后第14天法醫(yī)進(jìn)行剖腹探查，以排除腹腔及腸腔內(nèi)并發(fā)癥。所有動(dòng)物涉及的研究協(xié)議已經(jīng)全部被我們機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)，和按照對(duì)動(dòng)物的使用和護(hù)理的法國法律和歐洲共同體理事會(huì)指令管理動(dòng)物。86/609/EEC。準(zhǔn)備手術(shù)前豬禁食24小時(shí)。作為術(shù)前用藥的氯胺酮（7毫升）和二甲苯胺噻嗪（3毫升，Stresnil;楊森大藥廠，貝爾瑟，比利時(shí)）于手術(shù)前1小時(shí)給予（豬）肌注。采用靜脈異丙酚（10mL/30kg）聯(lián)合泮庫溴銨（2mL）中實(shí)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)。仰臥動(dòng)物的氣管插管后用2％異氟醚進(jìn)行麻醉維持。測(cè)壓從初步研究的四頭豬中和從生存研究（MARKII測(cè)壓灌注泵，Dentsleeve私人有限公司，澳大利亞）四頭豬中各自選三個(gè)豬進(jìn)行測(cè)量幽門靜息壓。這測(cè)壓導(dǎo)管經(jīng)過口來進(jìn)入幽門是不夠長的，所以一個(gè)鈍頭套管針（OMS-T10BT;Covidien公司，曼斯菲爾德，馬薩諸塞州，美國）最初通過皮膚插入胃的上部，在該端口經(jīng)口內(nèi)鏡的輔助下，一個(gè)測(cè)壓導(dǎo)管被推進(jìn)到十二指腸。在肌切開術(shù)術(shù)前、術(shù)后立即測(cè)量幽門靜息壓力，動(dòng)物在存活研究的情況下，術(shù)后14天也測(cè)量（幽門靜息壓）。在后一種情況下，手術(shù)后需要取出導(dǎo)管和鈍頭套管、縫合關(guān)閉胃壁和皮膚。通過一個(gè)小剖腹重新插入測(cè)壓導(dǎo)管和在術(shù)后14天尸體剖檢時(shí)測(cè)定幽門靜息壓。內(nèi)鏡外科手術(shù)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的esophagogastroduodenoscope（13801PKS/NKS;卡爾斯托斯，圖特林根，德國）診斷與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)帽（奧林巴斯，日本東京）被用于此過程。經(jīng)口插入內(nèi)窺鏡進(jìn)入胃后，用生理鹽水進(jìn)行胃灌洗，直到所有的顯而易見食品原料已被沖洗干凈。用注射針（注射器力最大的注射針;奧林巴斯）把加有靛藍(lán)胭脂紅的生理鹽水溶液注射到粘膜下層，粘膜起重的腔的曲率越大，接近于幽門。（●圖1a）。然后用一個(gè)4毫米Microvasive針刀（波士頓科學(xué)公司，馬薩諸塞州Natick郡，美國）創(chuàng)建的一個(gè)1-1.5厘米粘膜切口。內(nèi)窺鏡被推進(jìn)到粘膜下空間，并用輔助空氣吹入的三角形尖頭刀（KD-640L，奧林巴斯）切開松散含水結(jié)締組織（“●圖1b）。經(jīng)過粘膜下層的解剖部位的血管，用電灼進(jìn)行仔細(xì)凝固。黏膜下隧道的建立是為了清楚地暴露環(huán)形肌層并使粘膜分離。在幽門環(huán)的粘膜下隧道完成后，用絕緣尖端刀（KD-610L，奧林巴斯）只切開環(huán)形肌層，而縱肌層或漿膜層沒有任何損傷（●圖1c）。確認(rèn)環(huán)形肌層切開后，用少量的生理鹽水進(jìn)行黏膜下隧道灌洗。胃粘膜切口使用內(nèi)窺鏡夾裝置（EZ夾;奧林巴斯）閉合。術(shù)后護(hù)理手術(shù)操作完成后初步實(shí)驗(yàn)的動(dòng)物實(shí)施安樂死。生存實(shí)驗(yàn)的動(dòng)物接受預(yù)防性靜脈注射抗生素（頭孢1G）。幸存的動(dòng)物有直接自由采食飲水和進(jìn)行每天兩次的監(jiān)測(cè)，獸醫(yī)人員收集（動(dòng)物的）行為改變或食欲改變的證據(jù)。術(shù)后的早晨提供液體飲食和術(shù)后2天恢復(fù)正常飲食。術(shù)后未給藥鎮(zhèn)痛。幸存的動(dòng)物在觀察期間每周稱重。尸體剖檢在生存研究中，術(shù)后第14天麻醉誘導(dǎo)和內(nèi)窺鏡插入胃中。幽門靜息壓的測(cè)量后，動(dòng)物安樂死用過量的戊巴比妥鈉。所有豬進(jìn)行全腹剖腹探查和腹腔的評(píng)估。幽門的條件是從黏膜側(cè)觀察，并提交，在10％福爾馬林溶液，進(jìn)行顯微組織病理學(xué)檢查。標(biāo)本進(jìn)行石蠟包埋，切片在切片機(jī)，并采用蘇木精和曙紅染色。結(jié)果初步實(shí)驗(yàn)在初步研究中，黏膜下剝離術(shù)、肌層的識(shí)別、環(huán)形肌層完整的切割在所有四個(gè)豬得以實(shí)現(xiàn)。平均（±SD）手術(shù)時(shí)間為全過程為57.5±30.7分鐘:在前兩個(gè)動(dòng)物這一過程分別花了80和90分鐘,但在后二兩只動(dòng)物這持續(xù)時(shí)間分別下降到30和35分鐘（“●表1）。急性并發(fā)癥，如出血在任何動(dòng)物中未觀察到。在尸檢，沒有明顯的胃或十二指腸穿孔。在剛肌切開術(shù)測(cè)得的三種情況，平均（±SD）幽門靜息壓從術(shù)前12.0±2.1mmHg下降至術(shù)后6.0±1.7mmHg。生存實(shí)驗(yàn)四頭豬接受該手術(shù)的存活率實(shí)驗(yàn)，并表明無術(shù)中并發(fā)癥。平均（±SD）手術(shù)時(shí)間為32.5±6.5分鐘（“●表2）。所有動(dòng)物繁衍生息，在未來14天中，行為正常，包括食欲和進(jìn)食。在剖腹的第14天，沒有證據(jù)表明漿膜網(wǎng)上明顯的穿孔或感染（“●圖2a）。在宏觀上的檢查黏膜愈合完整，沒有潰瘍或膿腫形成（“●圖2b）。在三個(gè)豬衡量中，平均(±SD)幽門靜息壓力從肌切開術(shù)前18.2±1.0毫米汞柱下降至術(shù)后僅6.2±2.5毫米汞柱,在術(shù)后14天為8.4±1.8毫米汞柱。黏膜下隧道和肌肉解剖顯微組織檢查發(fā)現(xiàn)：1）環(huán)形肌層中的全橫斷（“●圖3a）;2）炎癥細(xì)胞浸潤到黏膜下層空間（“●圖3b）;3）無粘膜下微膿腫。討論本研究的目的是確定完整的管腔，內(nèi)鏡下幽門肌切開術(shù)是否可行。肥厚性狹窄腸內(nèi)如嬰兒肥厚性幽門狹窄（IHPS）在此過程可以是一個(gè)很好的跡象。IHPS不是一種罕見的疾病，尤其是白人男性嬰兒，只有圓形的肌肉層在幽門顯示肥厚性變化[4，5]。當(dāng)前的治療策略這個(gè)嬰兒疾病涉及腹腔鏡或經(jīng)臍幽門肌切開術(shù)，如Ramstedt操作[6,7]。這些外科策略已經(jīng)微創(chuàng)但在目前的研究中描述的方法可能會(huì)防止手術(shù)疤痕。內(nèi)窺鏡幽門環(huán)肌切開由Ibarguen-Secchia首先報(bào)道治療IHPS患者，但該技術(shù)涉及直接通過粘膜層切割肌層[8]。該程序演示了優(yōu)異的結(jié)果，但是，準(zhǔn)確識(shí)別環(huán)形肌的層使用這種技術(shù)似乎是困難的，穿孔的一些風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。Park等人在動(dòng)物模型中描述鏡下幽門成形術(shù)，實(shí)現(xiàn)全層經(jīng)胃和經(jīng)十二指腸的幽門肌切開術(shù)，縫合封閉使用T形[9]。他們能夠建立一個(gè)有效而簡(jiǎn)單的幽門成形術(shù)，但該程序執(zhí)行有關(guān)的幽門全層橫斷并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Pasricha等建立使用內(nèi)鏡黏膜下與粘膜瓣賁門失弛緩癥的動(dòng)物模型，管腔內(nèi)鏡下食管肌層切開術(shù)的策略[3]。他們用黏膜下高壓二氧化碳注入和剝離氣球創(chuàng)建一個(gè)粘膜下的工作空間[10]。此外，Inoue等在良好的短期結(jié)果，最近進(jìn)行的經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)造成的賁門失弛緩癥[11]。在本研究中，鹽水注入按照Inoue等人的方法中用于粘膜起重粘膜下空間。這個(gè)過程有助于明確、直接的識(shí)別黏膜下層和環(huán)形肌層。氣胸清掃空氣吹入也有利于創(chuàng)造一個(gè)粘膜下隧道。粘膜下隧道的創(chuàng)建，啟動(dòng)外約3cm口頭的計(jì)劃切口區(qū)，進(jìn)入環(huán)形肌。長黏膜下隧道是有利的，因?yàn)樗梢苑乐箛?yán)重并發(fā)癥漿膜穿孔的病例。幽門環(huán)肌切開已普遍接近從幽門的前側(cè)的開放式外科手術(shù)治療，但內(nèi)窺鏡肌切開術(shù)使管腔的方法從幽門或確實(shí)來自多個(gè)站點(diǎn)的任何一側(cè)。在考慮內(nèi)鏡下特點(diǎn)，一個(gè)站點(diǎn)上的大彎是創(chuàng)建一個(gè)粘膜下隧道和肌切開術(shù)是可行的。在這個(gè)網(wǎng)站上創(chuàng)建一個(gè)粘膜下隧道的一個(gè)缺點(diǎn)是一個(gè)豐富的血供來自胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的存在。在所有的程序謹(jǐn)慎血管中逐步凝血是有必要。相反地，粘膜下層過多的止血和剝離與粘膜瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)聯(lián)。在目前的研究中，有可能在大彎的網(wǎng)站在所有豬創(chuàng)造一個(gè)粘膜下隧道，無嚴(yán)重出血或黏膜瓣壞死的變化。使用此程序建立的粘膜下隧道后，內(nèi)鏡觀點(diǎn)允許識(shí)別清晰的肌肉層。在肌切開術(shù)時(shí)，環(huán)形和縱向肌肉層之間的差別根據(jù)內(nèi)窺鏡倍率很容易地識(shí)別。因此，精確的切口可以避免胃壁的穿孔。然而，Inoue等報(bào)道稱，空氣可能會(huì)泄漏出來通過食道的膜，即使在沒有食管壁的穿孔。他們有一個(gè)案例需要穿刺減壓治療氣腹。在目前的研究中評(píng)估這種并發(fā)癥，這是不可能的。的確，胃壁的漿膜比食管外膜來說是一種“更嚴(yán)格的”組織。但是，它是強(qiáng)制性的使用二氧化碳內(nèi)窺鏡注氣來避免氣腹。這種方法的另一個(gè)預(yù)期的并發(fā)癥是黏膜下隧道封閉使用內(nèi)窺鏡夾后形成的腔內(nèi)膿腫。事實(shí)上，在目前的研究中，由于水腫，當(dāng)前可利用的內(nèi)窺鏡夾關(guān)閉粘膜切口是困難的，但粘膜愈合優(yōu)良，在任何情況下，直到術(shù)后14天，沒有任何外觀潰瘍或感染，如膿腫形成。雖然在這項(xiàng)解剖原因研究的中，肌切開術(shù)效果評(píng)價(jià)是很難，但是該內(nèi)窺鏡外科手術(shù)是安全可行的。豬的上消化道的解剖結(jié)構(gòu)不同于人體解剖結(jié)構(gòu)有以下幾個(gè)方面[12，13]。首先，豬食管比人類的較長約10厘米，而胃有更嚴(yán)格的J形曲線。此外，豬胃顯示出了蒂結(jié)構(gòu)，形成了一個(gè)突起的小彎側(cè)稱為環(huán)面幽門。利用內(nèi)窺鏡能識(shí)別幽門開放和進(jìn)入這種結(jié)構(gòu)的復(fù)雜。通過測(cè)壓幽門靜息壓的測(cè)定，因此，以評(píng)估該肌切開術(shù)手術(shù)成功前、后肌切開術(shù)完成。剛切開術(shù)之后幽門壓力明顯下降。內(nèi)窺鏡下肌切開術(shù)的效果很快被證明，即使水腫或炎癥依然存在。14天后，與肌切開后進(jìn)行比較，壓力又增加了20％-30％。這些數(shù)據(jù)表明，存在于肌肉解剖部位疤痕或粘連性會(huì)導(dǎo)致幽門狹窄。然而，在隨訪期間未觀察到食欲不振和嘔吐。此外，通過內(nèi)窺鏡、宏觀和微觀檢查，有可能證明胃腔內(nèi)沒有變窄。在目前的研究中隨訪期只有14天，但由腔內(nèi)粘連或炎癥引起的再狹窄是預(yù)期的長期并發(fā)癥之一。事實(shí)上，在不同的軸線徑向形狀或多位點(diǎn)的幽門環(huán)肌切開是有效的避免再狹窄，并且以這種方式執(zhí)行該過程在技術(shù)上并不嚴(yán)格。近日，腔內(nèi)鏡下手術(shù)已大大地為微創(chuàng)手術(shù)做出了貢獻(xiàn)。Pauli等人用這種粘膜下通道技術(shù)來訪問腹腔，通過胃切口處自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)[14]。馬修等人嘗試使用腔內(nèi)內(nèi)窺鏡手術(shù)以隔離和關(guān)閉先天性氣管食管瘺[15]。最初，我們假設(shè)肥厚腸內(nèi)狹窄，如IHPS，對(duì)于這種技術(shù)是有可能的跡象，但微創(chuàng)手術(shù)治療新生兒領(lǐng)域仍然不夠發(fā)達(dá)。這腔內(nèi)內(nèi)窺鏡手術(shù)有潛力用于由于食管切除術(shù)后幽門狹窄導(dǎo)致的胃排空延遲的治療。食管切除后胃排空延遲的發(fā)生率據(jù)報(bào)道為15％-30％，并與增加的發(fā)病率和延長住院時(shí)間有關(guān)聯(lián)的[16]。食管切除后胃排空延遲的成因往往是多因素的，但是，這內(nèi)鏡下幽門環(huán)肌切開是非常有用的，以避免接受重復(fù)球囊擴(kuò)張或再次手術(shù)?？傊?，目前的研究表明成功的總內(nèi)鏡幽門環(huán)肌切開采用腔內(nèi)的方法，并揭示了組織病理檢查結(jié)果良好的效果。雖然進(jìn)一步的調(diào)查尤其是長期的結(jié)果，當(dāng)然是必要的，因?yàn)樾〉臄?shù)目包括病例和短期隨訪期間，該內(nèi)窺鏡外科手術(shù)可能會(huì)成為一個(gè)很好的工具微創(chuàng)手術(shù)。利益沖突：無Table1Resultsofacuteexperiment.AnimalNon-survival1Non-survival2Non-survival3Non-survival4Procedureduration,minutes80903035ComplicationsNoneNoneNoneNonePyloricpressure,mmHgBeforemyotomy–11.012.015.0Aftermyotomy–6.04.68.0Table2Resultsofsurvivalexperiment.AnimalSurvival1Survival2Survival3Survival4Procedureduration,minutes30254035ComplicationsNoneNoneNoneNonePyloricpressure,mmHgBeforemyotomy–19.818.218.0Aftermyotomy–9.86.25.014daysaftermyotomy–8.411.09.0References1KallooAN,SinghVK,JagannathSBetal.Flexibletransgastricperitoneoscopy:anovelapproachtodiagnosticandtherapeuticinterventionsintheperitonealcavity.GastrointestEndosc2004;60:114–1172SumiyamaK,GostoutCJ,RajanEetal.Transesophagealmediastinoscopybysubmucosalendoscopywithmucosalflapsafetyvalvetechnique.GastrointestEndosc2007;65:679–6833PasrichaPJ,HawariR,AhmedIetal.Submucosalendoscopicesophagealmyotomy:anovelexperimentalapproachforthetreatmentofachalasia.Endoscopy2007;39:761–7644OhshiroK,PuriP.Pathogenesisofinfantilehypertrophicpyloricstenosis:recentprogress.PediatrSurgInt1998;13:243–2525Hernanz-SchulmanM,LoweLH,JohnsonJetal.Invivovisualizationofpyloricmucosalhypertrophyininfantswithhypertrophicpyloricstenosis:isthereanetiologicrole?AJRAmJRoentgenol2001;177:843–8486HallNJ,VanDerZeeJ,TanHLetal.Meta-analysisoflaparoscopicversusopenpyloromyotomy.AnnSurg2004;240:774–7787AldridgeRD,MacKinlayGA,AldridgeRB.Choiceofincision:theexperienceandevolutionofsurgicalmanagementofinfantilehypertrophicpyloricstenosis.JLaparoendoscAdvSurgTechA2007;17:131–1368Ibarguen-SecchiaE.Endoscopicpyloromyotomyforcongenitalpyloricstenosis.GastrointestEndosc2005;61:598–6009ParkPO,BergstromM,IkedaKetal.Endoscopicpyloroplastywithfull-thicknesstransgastricandtransduodenalmyotomywithsuturedclosure.GastrointestEndosc2007;66:116–12010SumiyamaK,GostoutCJ,RajanEetal.Pilotstudyoftransesophagealendoscopicepicardialcoagulationbysubmucosalendoscopywiththemucosalflapsafetyvalvetechnique(withvideos).GastrointestEndosc2008;67:497–50111InoueH,MinamiH,KobayashiYetal.Peroralendoscopicmyotomy(POEM)foresophagealachalasia.Endoscopy2010;42:265–27112BalHS,GhoshalNG.Histomorphologyofthetoruspyloricusofthedomesticpig(Susscrofad