《ACS他汀強(qiáng)化治療中國(guó)專家共識(shí)》

10.06.04.02.00.00510152025住院期間進(jìn)入CCU后的天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)PerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.死亡率：女性6.4%；男性5.8%ACS患者是發(fā)生心血管事件的極高危人群

ACS患者住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)仍超過(guò)5%研究連續(xù)入選1744例進(jìn)入CCU治療的ACS患者（STEMI,NSTEMI,高風(fēng)險(xiǎn)及低風(fēng)險(xiǎn)的UAP患者），探討不同治療方式、不同ACS類型及性別對(duì)ACS患者早期死亡率的影響運(yùn)用這些原則并結(jié)合理性的臨床判斷，是為了降低有癥狀提示的UA/NSTEMI患者的心臟損傷和死亡風(fēng)險(xiǎn)NSTEMI-ACS治療的終極目標(biāo)：

降低死亡，預(yù)防CV事件NSTE-ACS是一種不穩(wěn)定的冠脈狀態(tài)，容易再發(fā)缺血事件和其他導(dǎo)致近遠(yuǎn)期死亡或MI的并發(fā)癥。ACS管理策略（包括抗缺血、抗栓藥物治療以及冠脈血運(yùn)重建等）均指向（directedto）預(yù)防和降低這些并發(fā)癥和改善預(yù)后2011ESCNSTEMI管理指南1EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–30542.JACC2007,50(7):e1–1572007AHA/ACCNSTE-ACS管理指南2我國(guó)ACS發(fā)病率呈上升趨勢(shì)2009年vs2007年北京市25歲以上居民急性冠心病事件發(fā)生率2013中國(guó)心血管病報(bào)告：2007年~2009年，北京市25歲以上居民發(fā)生急性冠心病事件共68,390例，年齡標(biāo)化發(fā)病率為166.4/10萬(wàn)（男性：218.5/10萬(wàn)，女性115.2/10萬(wàn)）急性冠心病事件發(fā)生率上升8.1%35~44歲男性急性冠心病事件發(fā)生率上升30.3%2013中國(guó)心血管病報(bào)告《ACS患者強(qiáng)化他汀治療專家共識(shí)》

強(qiáng)化他汀治療的主要適用人群所有ACS患者，包括：急診PCI擇期PCI藥物治療者中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志2014,22(1):4-6《共識(shí)》對(duì)強(qiáng)化他汀治療的定義強(qiáng)化他汀治療的定義：大劑量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治療急性期強(qiáng)化治療是他汀劑量的強(qiáng)化建議使用他汀產(chǎn)品說(shuō)明書推薦的最大耐受劑量目的是保護(hù)心肌、降低圍術(shù)期心梗和主要不良心臟事件發(fā)生率；長(zhǎng)期強(qiáng)化治療是為達(dá)到治療目標(biāo)的強(qiáng)化建議LDL-C水平達(dá)到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50%目的是降低近遠(yuǎn)期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預(yù)后中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志2014,22(1):4-6《共識(shí)》對(duì)ACS患者強(qiáng)化他汀治療

具體方案的推薦ACS患者入院后，應(yīng)盡早(24小時(shí)內(nèi))啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療；入院后應(yīng)常規(guī)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行基線血脂水平檢測(cè)，但強(qiáng)化他汀治療并不依賴于基線血脂水平，對(duì)于基線LDL-C水平低于1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，同樣能夠從強(qiáng)化他汀治療中獲益；通常使用大劑量他汀，如阿托伐他汀80mgqd等；長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療目標(biāo)是LDL-C<1.8mmol/L或降幅>50%；強(qiáng)化劑量的他汀治療應(yīng)維持3-6個(gè)月，其間復(fù)查血脂水平，并可適當(dāng)調(diào)整他汀劑量，確保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅>50%中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志2014,22(1):4-6《共識(shí)》為何推薦

急性期“盡早”“強(qiáng)化”他汀治療？綜觀ACS、PCI相關(guān)指南：

“早期”“強(qiáng)化”他汀管理策略受到推薦2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南12012ESCSTEMI指南32013ACCF/AHASTEMI指南4PCI術(shù)前使用大劑量他汀以降低圍術(shù)期心梗是合理的（IIa，A/B*）所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者，應(yīng)于入院后早期開始或繼續(xù)大劑量他汀治療，無(wú)需考慮初始膽固醇水平（I，A）所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者應(yīng)開始或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀治療（I，B）JACC2011,58(24)::e44–122EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–30543.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26194.Circulation.2013;127:e362-e425*A-之前他汀未治療；B-之前他汀治療2011ESCNSTE-ACS指南2所有無(wú)禁忌癥的NSTEMI-ACS患者，無(wú)論膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期（1-4天）開始他汀治療研究入選患者治療干預(yù)圍術(shù)期MI（CK-MB）MACE事件NAPLESII1擇期PCI（包括無(wú)癥狀、穩(wěn)定和不穩(wěn)定心絞痛），之前未用他?。╪=668）術(shù)前24h阿托伐80mgvs未用他汀↓44%（P=0.014）所有院內(nèi)事件（死亡，MI，血管重建）↓37%（P=0.029）2010年JACC薈萃分析2入選21項(xiàng)侵入性手術(shù)前他汀治療研究，共4805例患者，侵入性手術(shù)定義為PCI、CABG和非心臟手術(shù)術(shù)前他汀治療與常規(guī)治療對(duì)照術(shù)后MI（↓43%，P<0.0001）——2011年Circulation薈萃分析3入選13項(xiàng)研究，共3341例接受PCI治療患者術(shù)前高劑量他汀vs低劑量或無(wú)他汀↓44%，P<0.0000130天MACE(死亡，MI，目標(biāo)血管重建)↓44%，P<0.00001ACS患者“早期強(qiáng)化”他汀治療的意義（一）：

預(yù)防圍術(shù)期心梗1.BriguoriC,etal.JAmCollCardiol.2009;54:2157-21632.DavidE,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2010;56;1099-1109;3.PattiG,etal.Circulation.2011;123:1622-1632ACS患者早期強(qiáng)化他汀治療的意義（二）：

早期強(qiáng)化，更早帶來(lái)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益AmJCardiol2005;96[suppl]:45F–53FMIRACL：AMI后24-96h內(nèi)啟動(dòng)阿托伐他汀80mg，治療16周即獲得相似的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低（卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低0.8%）CARE：入選AMI后3-20個(gè)月的患者，LIPID：入選ACS后3-36個(gè)月的患者，普伐他汀治療5年卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低1%致死或非致死卒中（%）隨訪時(shí)間（月）MIRACL↓0.8%的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)P=0.045CARE和LIPID↓1.0%的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)P=0.02普伐他汀安慰劑安慰劑阿托伐同為AMI患者，不同時(shí)間啟動(dòng)他汀獲益不同研究顯示：即使LDL-C<1.8mmol/L的AMI-PCI

術(shù)后患者早期他汀治療依然顯著獲益主要不良心臟事件累積發(fā)生率非他汀治療組他汀治療組P=0.02414.5%20.4%PCI術(shù)后時(shí)間（月）從韓國(guó)急性心梗登記（KAMIR）數(shù)據(jù)庫(kù)入選LDL-C<1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依據(jù)出院時(shí)他汀使用情況，分為他汀治療組（n=607）和他汀未治療組（n=447），評(píng)估他汀使用情況對(duì)1年后主要不良心臟事件（MACE）的影響。MACE包括死亡、再發(fā)MI、目標(biāo)血管重建或CABGKiHongLee,etal.JAmCollCardiol2011;58:1664–71法國(guó)STEMI登記研究

評(píng)估15年來(lái)STEMI患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)降低原因數(shù)據(jù)來(lái)自4項(xiàng)法國(guó)全國(guó)性STEMI患者為期1個(gè)月的登記研究，每項(xiàng)研究間隔5年，共跨越15年，評(píng)估15年法國(guó)STEMI患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)降低的相關(guān)因素入選患者為發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要終點(diǎn)：發(fā)病后30天的粗死亡率變化，以及根據(jù)2010年人口特征的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率JAMA.2012;308(10):998-1006STEMI患者無(wú)論是否接受再灌注治療

30天死亡率均降低4項(xiàng)法國(guó)全國(guó)性STEMI患者為期1個(gè)月的登記研究，每項(xiàng)研究間隔5年，共跨越15年，評(píng)估15年法國(guó)STEMI患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)降低的相關(guān)因素入選患者為發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要終點(diǎn)：發(fā)病后30天的粗死亡率變化，以及根據(jù)2010年人口特征的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率30天死亡率（%）無(wú)再灌注治療溶栓治療PPCI1995年對(duì)比2010年無(wú)再灌注治療：18.9%vs8.7%;調(diào)整OR.0.47,95%CI,0.32-0.70溶栓治療

：8.2%to2.1%;調(diào)整OR,0.29,95%CI,0.11-0.76,PPCI：8.7%to3.2%;調(diào)整OR,0.29,95%CI,0.15-0.58JAMA.2012;308(10):998-1006分析STEMI患者48小時(shí)內(nèi)藥物管理變化：

早期他汀治療是30天死亡降低的重要原因之一JAMA.2012;308(10):998-1006他汀發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)藥物管理變化抗血小板藥物GPIIb/IIIa抑制劑低分子量肝素普通肝素Beta-受體阻滯劑ACEI/ARB增加80.1%P<0.001藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）以上6類藥物的使用比例2010年vs1995年P(guān)均<0.001分析法國(guó)15年間STEMI患者30天死亡率顯著降低，主要?dú)w因于對(duì)AMI患者管理的大幅改善，包括更頻繁實(shí)施再灌注治療，更頻繁使用PPCI作為再灌注治療手段，和使用基于循證證據(jù)的藥物治療（包括抗栓藥物，他汀，beta受體阻滯劑，ACEI/ARB）“早期強(qiáng)化”他汀治療國(guó)人證據(jù)不斷積累：

——預(yù)防圍術(shù)期心梗研究入選患者治療干預(yù)主要終點(diǎn)安全性鄭州大學(xué)第一醫(yī)院李京倡等1ACS擇期PCI術(shù)（包括急性MI和UAP），n=136術(shù)前12h阿托伐80mg，術(shù)后80mg/d

vs術(shù)前12h20mg，術(shù)后20mg/d，連續(xù)服用6個(gè)月隨訪1年MACE：80mg組顯著低于20mg組（P<0.01)兩組患者均未出現(xiàn)肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、肌痛等嚴(yán)重不良反應(yīng)ALT增高：8.9%vs5.9%，P>0.05肌無(wú)力：2.9%vs1.5%，P>0.05廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院邱健等2ACS，急診或擇期PCI，n=100入院后30min內(nèi)阿托伐40mgvs20mg，各維持1個(gè)月術(shù)后30天主要心臟事件(再發(fā)MI，心力衰竭，再發(fā)心絞痛需住院治療)：40mg組較20mg組顯著降低（P<0.05）ALT>3XULN：兩組均無(wú)CK>10XULN：兩組均無(wú)XingLongYu等3NSTE-ACS患者，n=81PCI術(shù)前12h阿托伐80mg，之后40mg/d

vs安慰劑30天MACE事件【心臟死亡,非致死性MI,血管重建（PCI或CABG）】顯著降低(P=0.0161)AST/ALT>3XULN：兩組均無(wú)CK>5XULN：兩組均無(wú)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院李浪等4不穩(wěn)定心絞痛患者，n=48術(shù)前2天阿托伐他汀80mg/d，術(shù)后40mg/dvs瑞舒伐他汀20mg/d,術(shù)后10mg/d大劑量阿托伐他汀顯著降低炎性因子hs-CRP的水平（P<0.05）——河北醫(yī)大二院崔煒等5回顧性分析，擇期PCI患者

n=293術(shù)前常規(guī)劑量他汀治療vs非他汀治療圍術(shù)期心肌損傷發(fā)生率：NS——李京倡，張曉中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2012;22(31):61-64吳濤,邱健,洪長(zhǎng)江等實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2011;27(13):2422-2424XingLongYu,etal.CoronArteryDis.2011;22(1):87-91蘇強(qiáng)，李浪.臨床心血管病雜志2013,29(6):420-426李汭儐,崔煒,劉凡等臨床薈萃2012;7(18):1580-1583歐美兩大指南明確說(shuō)明最強(qiáng)大的證據(jù)支持

阿托伐他汀強(qiáng)化治療2012ESCSTEMI指南1目前最強(qiáng)大的證據(jù)支持阿托伐他汀80mg/d，除非患者之前不耐受大劑量他汀。2013ACCF/AHASTEMI指南2目前上市他汀中，只有大劑量阿托伐他汀(80mg/d)被證實(shí)可降低ACS患者的死亡和缺血事件。1.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26192.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425小結(jié)1：ACS急性期的他汀治療策略1）盡早：于入院后盡早（24小時(shí)內(nèi)）/PCI術(shù)前啟動(dòng)他汀無(wú)論患者基線LDL-C水平，基線LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）者同樣能夠從強(qiáng)化他汀治療中獲益12）強(qiáng)化大劑量：一般是他汀產(chǎn)品說(shuō)明書允許的最大耐受劑量阿托伐他汀80mg是可選擇的劑量13）參照循證證據(jù)：目前上市他汀中，只有阿托伐他汀被證實(shí)可降低ACS患者的死亡和缺血事件2中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志2014,22(1):4-6O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425《共識(shí)》為何推薦

長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療達(dá)到更低LDL-C目標(biāo)？長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療目標(biāo)治療目的：降低近、遠(yuǎn)期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預(yù)后。強(qiáng)化治療的定義：大劑量和（或）大幅度降低LDL-C值的他汀治療。長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療的目標(biāo)：LDL-C<70mg/dl或降幅>50％中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志2014,22(1):4-6指南推薦：ACS患者應(yīng)使用他汀

進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療PCI術(shù)后應(yīng)使用他汀進(jìn)行二級(jí)預(yù)防IA極高?；颊咚≈委熓筁DL-C<1.8mmol/LIIaB2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南指南強(qiáng)調(diào)：他汀在二級(jí)預(yù)防中的獲益已毋庸置疑，入院后早期開始他汀治療可以增加患者出院后他汀治療依從性。STEMI長(zhǎng)期他汀治療的LDL-C目標(biāo)≤1.8mmol/LIIaC2012ESCSTEMI指南JACC2011,58(24)::e44–122.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–2619《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》最新發(fā)表2013AHA/ACC膽固醇治療指南臨床實(shí)用解讀，更清晰定義“高強(qiáng)度他汀”高強(qiáng)度他?。好咳談┝科骄档蚅DL-c幅度≥50%的他汀推薦1：阿托伐他汀(40mg)-80mg瑞舒伐他汀20mg(40)mg中等強(qiáng)度他?。好咳談┝科骄档蚅DL-c幅度30%-50%的他汀推薦1：阿托伐他汀10mg(20)mg瑞舒伐他汀(5mg)10mg辛伐他汀20mg-40mg普伐他汀40mg(80)mg洛伐他汀40mg氟伐他汀(緩釋)80mg氟伐他汀40mg一