卒中后癲癇的長(zhǎng)程管理

1卒中后癲癇及長(zhǎng)程管理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟：癲癇定義的更新1至少兩次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作，兩次發(fā)作間隔24小時(shí)以上2一次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作后的未來(lái)十年內(nèi)再次發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（至少60%）23診斷為癲癇綜合征2005定義2014新增2014新增滿足以下任一一條：FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,etal.Epilepsia2014;55:475-823概念卒中后癲癇發(fā)作（post-strokeseizure)卒中后癲癇(post-strokeepilepsy)

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流行病學(xué)01020304050607080901000–45–1415–2425–4445–6465+其他所占比例(%)退行性變腦血管疾病

腫瘤外傷感染腦發(fā)育異常5流行病學(xué)所有癲癇患者中，卒中后癲癇占11%，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者22%。老年新診斷癲癇患者55%為卒中后癲癇腦卒中是老年人癲癇發(fā)作最常見的原因6危險(xiǎn)因素腦內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血皮層受累（出現(xiàn)轉(zhuǎn)換）大范圍神經(jīng)元損傷（多腦葉受累）心血管栓子脫落所致腦梗死HamerHM.Seizuresandepilepsiesafterstroke.Nervenarzt,2009,80(4):405-14.7癇性發(fā)作與卒中部位的關(guān)系殼核和丘腦出血很少引起癲癇發(fā)作腦葉出血常并發(fā)癲癇：顳葉41%，頂葉41%，枕葉22%，額葉12%，島葉10%小腦及腦干出血極少繼發(fā)癲癇AVM及動(dòng)脈瘤破裂引起的皮層型腦出血極易伴發(fā)早期癲癇病灶大者并發(fā)癲癇的比例明顯高于病灶小者8分類早發(fā)性癲癇發(fā)作(early-onsetseizure，ES)：兩周內(nèi)，出血性卒中為多遲發(fā)性癲癇發(fā)作(late-onsetseizures，LS)：兩周后，缺血性卒中為多2014中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南中卒中后癲癇發(fā)生率為：早發(fā)性2%-33%晚發(fā)性3%-67%9病理和發(fā)病機(jī)制早發(fā)性癲癇發(fā)作：腦水腫；血管痙攣；腦缺血、缺氧遲發(fā)性癲癇發(fā)作：神經(jīng)元壞死、液化；周圍膠質(zhì)細(xì)胞增生；瘢痕形成10發(fā)作類型全面性發(fā)作：出血性腦卒中多見部分性發(fā)作：缺血性腦卒中多見單純部分性發(fā)作：額葉、頂葉復(fù)雜部分性發(fā)作：顳葉、島葉11發(fā)作類型國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)：?jiǎn)渭儾糠中园l(fā)作：61%部分繼發(fā)全面性發(fā)作：28%癲癇持續(xù)狀態(tài)：9%國(guó)際研究：?jiǎn)渭儾糠中园l(fā)作占42%-89%復(fù)雜部分性發(fā)作占3%-14.3%癲癇狀態(tài)占4%-10%12診斷臨床表現(xiàn)腦電圖：78%呈局灶行棘波者臨床有癇性發(fā)作；呈局灶性慢波、彌散性慢波和EEG正常的患者癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)分別為20%、10%和5%神經(jīng)影像學(xué)：皮層受累是癲癇發(fā)生的高危因素排除其它可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作的因素：基礎(chǔ)疾病、致癇藥物、撤藥反應(yīng)（如苯二氮卓類）、代謝紊亂（如血糖異常13腦卒中后癲癇發(fā)作的EEG改變Generalizedslowwaves:39.0%Focalslowing:19.5%Focalsharpandslowwaves:9.8%Focalspikes&slowwaves:4.9%Focalsharpwaves:4.9%Focalspikewaves:2.4%PLEDSandgraphicseizures:2.4%NormalEEG17.1%14腦血流降低的EEG變化15急性腦梗死EEG改變16左側(cè)腦葉出血17左側(cè)腦葉出血18蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦缺血或血管痙攣QuantitativeEEGalpha/deltaratio(ADR)wasbestpredictorClaassenJ,etal.JournalofClinicalNeurophysiology.22:92,200519EEG改變與神經(jīng)元損傷EPC,epilepsiapartialiscontinua;NCS,nonconvulsiveseizures;NCSE,nonconvulsivestatusepilepticus;GCSE,generalizedconvulsivestatusepilepticus:S-B,suppression-burst;TW,triphasicwaves;GPEDs,generalizedperiodicepileptiformdischarges;PLEDs,periodiclateralizedepileptiformdischarges;SIRPIDs,stimulus-inducedrhythmic,periodic,orictaldischarges.ChongDJ.JournalofClinicalNeurophysiology.22:79,200520癲癇長(zhǎng)程管理的理念將“管理”理念引入癲癇全程治療過(guò)程中以患者為中心，關(guān)注患者整個(gè)治療過(guò)程控制癲癇發(fā)作最好的治療效果，身心健康減少不良反應(yīng)21癲癇長(zhǎng)程管理的目標(biāo)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性，提倡規(guī)范治療盡可能減少或避免藥物不良反應(yīng)，包括近期及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，提高患者的藥物保留率治療相關(guān)共患病提高患者生活質(zhì)量，保持心理健康，使其重返社會(huì)22癲癇長(zhǎng)程管理流程圖232014中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。242011AHA/ASA腦靜脈血栓形成指南對(duì)于有幕上腦實(shí)質(zhì)損傷且出現(xiàn)癇性發(fā)作一次的CVT患者，推薦盡早啟動(dòng)抗癲癇治療并持續(xù)一段時(shí)間，以預(yù)防癲癇進(jìn)一步發(fā)展（Ⅰ，B）。對(duì)于無(wú)幕上腦實(shí)質(zhì)損傷，有癇性發(fā)作過(guò)一次的CVT患者，推薦盡早啟動(dòng)抗癲癇治療并持續(xù)一段時(shí)間，可能預(yù)防癲癇進(jìn)一步發(fā)展（Ⅱa，C）。對(duì)于無(wú)癲癇的CVT患者，不推薦行常規(guī)抗癲癇治療（Ⅲ，C）。252011AHA/ASA腦出血指南有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；(Revisedfromthepreviousguideline)精神狀態(tài)的改變伴EEG癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(Newrecommendation)卒中后2~3個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。262009AHA/ASA動(dòng)脈瘤性SAH的治療指南20%以上的SAH患者伴有癲癇,通常發(fā)生在出血后24h內(nèi)。

可在SAH后的超急性期,對(duì)患者預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥(Ⅱb類，B級(jí)證據(jù))。不推薦對(duì)患者長(zhǎng)期使用抗驚厥藥(Ⅲ類，B級(jí)證據(jù))。但若患者有以下危險(xiǎn)因素,如大腦中動(dòng)脈瘤、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、腦梗死以及高血壓史等則可考慮使用抗驚厥藥(Ⅱb類，B級(jí)證據(jù))。27卒中后癲癇的藥物治療治療時(shí)機(jī)：是否應(yīng)在首次卒中后癲癇發(fā)作開始AEDs治療?藥物選擇：卒中后癲癇的用藥方案?何時(shí)停藥：2年？28癲癇藥物的發(fā)展歷史

1937年1857年1857溴化物1912巴比妥類1974年1987年1938苯妥英鈉1938，撲米酮1960，乙琥胺1963，卡馬西平

……1974丙戊酸廣譜AED開創(chuàng)了新紀(jì)元第一種以作用機(jī)制為基礎(chǔ)的AED不良反應(yīng)較之前AED輕新型AEDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴噴丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加賓1999，奧卡西平2000，左乙拉西坦……lacosamide,retigabineeslicarbazepineacetate2009年29劑量原則單用還是聯(lián)合用藥如何觀察藥物副作用停藥原則首次用藥的時(shí)間傳統(tǒng)的基本原則如何選藥

抗癲癇藥物治療的基本原則30選用AEDs需綜合考慮的因素個(gè)體化治療藥物的選擇應(yīng)權(quán)衡來(lái)自患者病情、藥物療效與安全性多方面的因素費(fèi)用發(fā)作類型性別既往用藥合并癥合并用藥AED療效耐受性31

癲癇治療領(lǐng)域主要指南2013年ILAE指南更新2012年NICE指南更新英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所32成人部分起源癲癇推薦級(jí)別更新推薦級(jí)別ILAE2006ILAE2013A級(jí)CBZ,PHTCBZ,LEV,PHT,ZNSB級(jí)VPAVPAC級(jí)GBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGBGBP,LTG,